韓書勤 徐家濟 楊義平 劉楠

[摘要]目的觀察超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯（SAPB）對于單側(cè)多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后疼痛評分及呼吸功能恢復(fù)的影響。方法選取北京豐臺右安門醫(yī)院外科2019年5月至2021年5月擬行單側(cè)多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的患者76例，隨機分為全身麻醉組（GA 組，n=38）和全身麻醉聯(lián)合前鋸肌阻滯組（GA+SAPB 組，n=38）。兩組均接受全身麻醉，GA+SAPB 組全身麻醉誘導(dǎo)后以0.5%羅哌卡因行患側(cè)超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯。所有患者在手術(shù)結(jié)束后接受舒芬太尼的靜脈鎮(zhèn)痛泵，于手術(shù)結(jié)束后2、6、12、24和48 h 對患者進行安靜狀態(tài)和咳嗽時疼痛程度評分，記錄術(shù)后12、24 h 動脈血氧分壓、二氧化碳分壓。記錄48 h 止痛泵有效按壓次數(shù)及需要使用鎮(zhèn)痛藥補救例數(shù)。同時觀察術(shù)后有無局部血腫、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果 GA+SAPB 組術(shù)后12 h 氧分壓明顯高于 GA 組，二氧化碳分壓明顯低于 GA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）; GA 組術(shù)后2、6、12 h 平靜狀態(tài)及咳嗽時的 VAS 評分均高于 GA+SAPB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）;兩組患者術(shù)后24、48 h 的 VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）; GA 組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯多于 GA+SAPB 組，使用氟比洛芬酯補救率明顯高于GA+SAPB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。GA 組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率為13.16%， GA+SAPB 組術(shù)后嘔吐率為0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)血氧飽和度降低、呼吸次數(shù)減少等呼吸抑制的表現(xiàn)，均未發(fā)現(xiàn)穿刺部位血腫、氣胸等不良反應(yīng)。結(jié)論超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯能提高患者術(shù)后氧分壓，降低二氧化碳分壓，降低術(shù)后 VAS 評分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。

[關(guān)鍵詞]肋骨骨折;前鋸肌阻滯;超聲;鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R683.1? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0154-05

Application of ultrasound-guided serratus anterior plane block in postoperative recovery of patients with unilateral multiple rib fractures

HAN? Shuqin??? XU? Jiaji??? YANG? Yiping??? LIU? Nan

Department of Anesthesiology， Beijing FengtaiYouanmen Hospital， Beijing 100069， China

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） on postoperative pain score and respiratory function recovery of patients with unilateral multiple rib fractures. Methods A total of 76 patients who planned to undergo internal fixation for unilateral multiple rib fractures in the Department of Surgery of Beijing FengtaiYouanmen Hospital from May 2019 to May 2021 were randomly divided into the general anesthesia group （GA group， n=38） and the general anesthesia combined with serratus anterior plane block group （GA + SAPB group， n=38）. Both groups received general anesthesia. In GA+SAPB group， ultrasound-guided SAPB was performed on the affected rib with 0.5% ropivacaine after induction of general anesthesia. All patients were given analgesia pump with intravenous sufentanil at the end of the operation. The patients were scored for pain in quiet state and pain when coughing at 2， 6， 12， 24 and 48 hours after the operation， and the arterial oxygen partial pressure and carbon dioxide partial pressure at 12 and 24 hours after the operation were recorded. The effective pressing times of analgesic pump in 48 hours and the number of patients who need to use analgesics as remedial drugs were recorded. At the same time， the occurrence of local hematoma， nausea， vomiting， respiratory depression and other adverse reactions were observed. Results The arterial oxygen partial pressure at 12 hours in GA+SAPB group was significantly higher than that in GA group， and the carbon dioxide partial pressure was significantly lower than that in GA group， with statistically significant differences （P <0.05）. The visual analog scale （VAS） scores in quiet state and when coughing in GA group at 2， 6 and 12 hours after operation were significantly higher than those inGA+SAPB group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no statistically significant difference in VAS score between the two groups at 24 and 48 hours after operation （P >0.05）. The effective pressing times of analgesic pump in GA group was significantly higher than that in GA+SAPB group， and the rescue rate of flurbiprofen axetil was significantly higher than that in the GA+SAPB group， with statistically significant differences （P <0.05）. The incidence of postoperative nausea and vomiting was 13.16% in GA group and the incidence of vomiting was 0% in GA + SAPB group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no respiratory depression suggested by decreased blood oxygen saturation and respiratory times， and no adverse reactions such as hematoma and pneumothorax at the puncture site were found in both groups. Conclusion? Ultrasound-guided SAPB can improve postoperative oxygen partial pressure， reduce carbon dioxide partial pressure， and lower postoperative VAS score and the dosage of postoperative analgesic drugs.

[Key words] Rib fracture; Serratus anterior plane block; Ultrasound; Analgesia

肋骨骨折是胸部外傷中的常見病，伴有異常劇烈的疼痛，導(dǎo)致患者胸廓運動受限，從而導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，進一步影響氧化作用[1]，由此導(dǎo)致肺不張、肺炎甚至呼吸衰竭，影響肺功能的恢復(fù)，增加病死率的發(fā)生。如果在急性期鎮(zhèn)痛效果不佳，可能會出現(xiàn)慢性疼痛綜合征[2]。因此治療肋骨骨折關(guān)鍵是止痛和改善肺通氣功能[3]。

前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block， SAPB）是一項簡單又實用的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，最早由 Blanco 等人提出，主要阻滯胸長神經(jīng)及肋間神經(jīng)，為胸壁的皮膚和肌肉提供有效的鎮(zhèn)痛[4]?，F(xiàn)已有報道，該技術(shù)已被應(yīng)用于開胸術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療，并且取得了較好的預(yù)后效果[5-6]。超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)定位準確、效果明顯，可進一步提高阻滯成功率，減少鎮(zhèn)痛不全導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥[7]，為進一步研究 SAPB 在肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及肺功能恢復(fù)中的應(yīng)用，本研究觀察76例需要手術(shù)治療的單側(cè)多發(fā)肋骨骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取北京豐臺右安門醫(yī)院2019年5月至2021年5 月外科住院擬行手術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折患者76例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為全身麻醉組（GA 組， n=38）和全身麻醉聯(lián)合前鋸肌阻滯組（GA+SAPB 組， n=38）。GA 組采用全憑靜脈麻醉; GA+SAPB 組，全身麻醉誘導(dǎo)后以0.5%羅哌卡因行患側(cè)前鋸肌阻滯，其他同 GA 組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。納入標準[8]：年齡18～65歲，單側(cè)肋骨骨折3根或以上，擬行切開復(fù)位內(nèi)固定治療手術(shù);神志清楚。排除標準：合并有其他對疼痛評分有影響的疾病或外傷的患者;局部麻醉藥物過敏者。

1.2 方法

入室后開放靜脈通路，監(jiān)測各項生命體征。于全身麻醉下進行手術(shù)。靜脈予咪達唑侖（宜昌人福，國藥準字 H20067041，規(guī)格：2 ml ∶10 mg）2 mg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福，國藥準字 H20054171，規(guī)格：1 ml ∶50μg）0.5μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華，國藥準字 H20020511，規(guī)格：10 ml ∶20 mg）15 mg、羅庫溴銨（浙江仙琚，國藥準字 H20093186，規(guī)格：5 ml ∶50 mg）50 mg 緩慢誘導(dǎo)，于可視喉鏡輔助下行氣管插管，麻醉機控制呼吸。術(shù)中以瑞芬太尼（國藥集團，國藥準字 H20123421，規(guī)格：2 mg，粉劑）和丙泊酚（西安力邦，國藥準字 H19990282，規(guī)格：20 ml ∶200 mg）維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，根據(jù)生命體征調(diào)整藥物泵注速度。GA+SAPB 組麻醉誘導(dǎo)后，患者取術(shù)側(cè)在上側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下行前鋸肌阻滯。常規(guī)皮膚消毒，使用高頻線陣探頭，確定腋中線第五肋的位置，超聲下識別背闊肌和深面的前鋸肌，從前上到后下的方向進針至背闊肌和前鋸肌之間，回抽無血后注射0.5%羅哌卡因（河北一品，國藥準字 H20113463，規(guī)格：10 ml ∶75 mg）20 ml。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束連接靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100μg+生理鹽水至100 ml，2 ml/h，自控0.5 ml/次，間隔 15 min）。自控鎮(zhèn)痛后視覺模擬評分法（visual? analogue scale，VAS）評分>3分時，予氟比洛芬酯（武漢大安，國藥準字 H20183054，規(guī)格：5 ml ∶50 mg）1 mg/kg 靜脈注射。

1.3 觀察指標及評價標準

采用 VAS[9]，畫一條100 mm 直線，一端標記為0，表示“無痛”，另一端標記為100，表示“無法忍受的疼痛”。患者將自身感受的疼痛強度標記在直線上，0點到標記點的長度代表患者的疼痛水平。 VAS 評價標準：0分為無痛，≤3分（30 mm）為輕度疼痛，4～6分（40～60 mm）為中度疼痛，7～10分（70～100 mm）為重度疼痛。于手術(shù)結(jié)束后2、6、12、24和48 h 觀察并記錄兩組患者安靜狀態(tài)和咳嗽時的疼痛評分，記錄術(shù)后12、24 h 動脈血氧分壓、二氧化碳分壓，記錄鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及術(shù)后48 h 內(nèi)需要氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛補救例數(shù)。觀察患者術(shù)后是否有惡心、嘔吐、呼吸抑制、穿刺部位血腫等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用 SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x ± s）表示，組間比較采用 t 檢驗;計數(shù)資料用[n （%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者動脈血氧分壓和二氧化碳分壓比較

GA+SAPB 組術(shù)后12 h 的氧分壓顯著高于 GA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。GA+SAPB 組術(shù)后12 h 二氧化碳分壓顯著低于 GA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。兩組患者術(shù)后24 h 動脈血氧分壓、二氧化碳分壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較

GA 組術(shù)后2、6、12 h 平靜狀態(tài)及咳嗽時的 VAS 評分均高于 GA+SAPB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）;兩組患者術(shù)后24、48 h VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），見表3。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及術(shù)后48h使用氟比洛芬酯補救情況比較

GA 組按壓次數(shù)明顯多于 GA+SAPB 組， GA 組患者使用氟比洛芬酯補救率大于 GA+SAPB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

GA 組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率為13.16%（5/38）， GA+SAPB 組術(shù)后嘔吐率為0%， GA 組不良反應(yīng)發(fā)生率高于 GA+SAPB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.847， P=0.001）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)血氧飽和度降低、呼吸次數(shù)減少等呼吸抑制的表現(xiàn)，均未發(fā)現(xiàn)穿刺部位血腫、氣胸等不良反應(yīng)。

3討論

肋骨骨折是在胸部創(chuàng)傷中較為常見的疾病，占胸部創(chuàng)傷的70%[10]，而圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不全是術(shù)后持續(xù)性疼痛的一個重要因素[11]，呼吸運動嚴重受限，往往導(dǎo)致術(shù)后通氣功能下降，咳嗽無力，不能及時排除異常分泌物，進而引起肺不張、呼吸道感染。另外，疼痛引起的呼吸幅度受限，會進一步導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳蓄積等并發(fā)癥。有效緩解疼痛，可以優(yōu)化肺功能，預(yù)防與機械通氣相關(guān)的并發(fā)癥。

本研究中，由于羅哌卡因?qū)π亻L神經(jīng)和肋間神經(jīng)支配區(qū)域的傳入神經(jīng)纖維進行了比較完善的阻滯，阻斷手術(shù)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，因此 GA+SAPB 組患者12 h 內(nèi) VAS 評分均明顯低于 GA 組，提示患者得到了比較完善的鎮(zhèn)痛，在咳嗽時需要的鎮(zhèn)痛補救也少于 GA 組（P <0.05）。另一方面，完善的鎮(zhèn)痛可以使患者術(shù)后保持正常的潮氣量，增加氧氣吸入，提高氧分壓，減少二氧化碳蓄積，從而加快術(shù)后肺功能的恢復(fù)。羅哌卡因在單次神經(jīng)阻滯中能提供良好鎮(zhèn)痛效果的時間為9～14 h[12]，也有研究表明肋間神經(jīng)和胸長神經(jīng)的平均阻滯持續(xù)時間分別為752 min 和778 min[13]。因此在術(shù)后24、48 h，兩組患者的 VAS 評分、氧分壓、二氧化碳分壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），與羅哌卡因的代謝時間有關(guān)。前鋸肌阻滯可以抑制中樞神經(jīng)敏化形成，避免痛覺過敏及痛覺發(fā)生，因而 GA+SAPB 組術(shù)后輔助小劑量阿片類藥物即可滿足鎮(zhèn)痛要求，減少鎮(zhèn)痛泵的自控按壓次數(shù)，術(shù)后需要氟比洛芬酯補救例數(shù)也明顯少于 GA 組，減少術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。該結(jié)果與劉勇林等[14]的研究數(shù)據(jù)一致，均顯示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可以減少肋骨骨折患者術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。手術(shù)引起的疼痛一般持續(xù)24 h，肋骨骨折疼痛持續(xù)時間更長。在目前加速外科康復(fù)（ERAS）的醫(yī)療背景下，本研究采用神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛泵及靜脈鎮(zhèn)痛藥的多模式鎮(zhèn)痛方法，在緩解疼痛的同時減少術(shù)后不良反應(yīng)。

在神經(jīng)阻滯的各種途徑中，傳統(tǒng)的肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛定位不夠準確，效果也不確切，極易誤穿肋間動脈。硬膜外鎮(zhèn)痛和椎旁神經(jīng)阻滯對凝血和操作熟練程度要求較高，且可能引起硬膜外血腫、氣胸等并發(fā)癥。李永輝[15]的研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后發(fā)生局部血腫、氣胸等不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%，高于超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯的7.5%。

前鋸肌起于第一肋到第九肋的外側(cè)面，止于肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣。在腋窩區(qū)域，前鋸肌的淺面為背闊肌，深面為肋間肌和壁層胸膜[16]，胸長神經(jīng)及肋間神經(jīng)皮支即走形在肌肉之間。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯采用高頻線陣探頭引導(dǎo)下平面內(nèi)進針技術(shù)，可清楚地看見針尖的具體位置以及藥液在兩層肌肉間的擴散情況，不會誤穿血管及胸膜，最大阻滯范圍可達 T2～ T9的前胸壁、外側(cè)胸壁及后側(cè)胸壁[17]，可滿足肋骨骨折手術(shù)鎮(zhèn)痛的要求，安全有效，并且易于操作，一次成功率高，具有風(fēng)險低、副作用少的優(yōu)點[18]。

超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯鎮(zhèn)痛可明顯緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，提高患者術(shù)后動脈血氧分壓，降低二氧化碳分壓。另外，本研究樣本量較小，羅哌卡因的用藥濃度和總量單一，仍有不足之處，還有待進行下一步大樣本的分組研究。

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（收稿日期：2021-10-21）