蘇有盛 招杰 嚴衍偉 何艷婷

[摘要]目的探討內(nèi)鏡下精準斷流術(shù)在治療食管胃底靜脈曲張中的療效。方法選取2018年6月至2020年6月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的食管胃底靜脈曲張患者60例，入院時使用隨機數(shù)字表法對患者進行編號，奇數(shù)者納入觀察組，偶數(shù)者納入對照組。對照組患者接受傳統(tǒng)序貫注射治療，即食管靜脈硬化+胃底組織膠三明治注射治療，觀察組患者接受內(nèi)鏡下精準斷流術(shù)治療。治療結(jié)束后，記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括注射次數(shù)、硬化劑使用量（聚桂醇+組織膠），并對所有患者進行至少1年隨訪，定期復(fù)查胃鏡，觀察曲張靜脈消失或復(fù)發(fā)情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果治療后，觀察組患者注射次數(shù)與硬化劑使用量均少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。治療后第6個月，觀察組與治療組的靜脈曲張消失和再出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。治療后第12個月，觀察組患者的靜脈曲張消失率高于對照組，再出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。但兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡下精準斷流術(shù)在治療食管胃底靜脈曲張患者中療效確切，與傳統(tǒng)序貫注射治療相比，不僅可以減少注射次數(shù)與藥物劑量，降低患者痛苦，還能夠有效減少靜脈曲張復(fù)發(fā)和再出血，且安全性較高，不會增加發(fā)熱、食管潰瘍等常見并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]胃底靜脈曲張;電子胃鏡;止血;精準斷流術(shù);復(fù)發(fā)

[中圖分類號] R575.2? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0192-04

Efficacy of endoscopic selective varices devascularization in the treatment of esophageal and fundic varices

SU? Yousheng??? ZHAO? Jie??? YAN? Yanwei??? HE? Yanting

Department of Gastroenterology， the First People’s Hospital of Zhaoqing， Guangdong， Zhaoqing 526000， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of endoscopic selective varices devascularization （ESVD） in the treatment of esophageal and fundic varices （EFV）. Methods A total of 60 patients with EFV admitted to the First People’s Hospital of Zhaoqing from June 2018 to June 2020 were selected and numbered at admission using the random number table method， with odd numbers included in the observation group and even numbers included in the control group. Patients in the control group received traditional sequential injection treatment， i.e. sandwich injection with tissue adhesive via the fundus of the stomach for esophageal vein sclerosis， while patients in the observation group received ESVD. At the end of treatment， the surgery situations of patients in both groups were recorded， including the number of injections and the amount of sclerosing agent （polidocanol + tissue adhesive） used. All patients were followed up for at least 1 year with regular re-examination by gastroscopy to observe the disappearance or relapse of varices and the occurrence of postoperative complications. Results At the end of treatment， the number of injections and the amount of sclerosing agent used in the observation group were less than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. At the 6th month after the end of treatment， there were no statistically significant differences between the observation group and the treatment group in terms of the disappearance rate of varices and the incidence of rebleeding （P >0.05）. At the 12th month after the end of treatment， the disappearance rate of varices in the observation group was higher than that in the control group， and the incidence of rebleeding was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. However， there was no statistically significant difference between the two groups in the incidence of complications （P >0.05）. Conclusion ESVD is effective in the treatment of patients with EFV. Compared with traditional sequential injection treatment， it not only can reduce the number of injections and drug doses as well as relieve the pain of patients， but also can effectively reduce the rates of variceal relapse and rebleeding. Besides， it is safe and does not increase the incidence of common complications such as fever and esophageal ulcers. Therefore， it is worthy of promotion and application.

[Key? words] Fundic varices; Electronic gastroscopy; Hemostasis; Endoscopic selective varices devascularization; Relapse

肝硬化門靜脈高壓癥引起的食管靜脈曲張出血是最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致病死的主要原因[1]。食管胃靜脈斷流術(shù)、內(nèi)鏡下食管靜脈結(jié)扎術(shù)（esophageal vein ligation， EVL）和硬化劑注射術(shù)（endoscopic variceal sclerosis， EVS）是緊急止血和預(yù)防性止血的有效手段，但療效并不理想，因為食管曲張的靜脈不是肉眼看到的單一血管，而是像藤蔓一樣交織在一起的血管束[2]。如果想讓血管完全消失，必須先“溯源”—找到主血管的源頭分支，然后“清流”—用組織膠堵住源頭分支，食管靜脈曲張自然會慢慢塌陷，再輔以聚桂醇使其硬化，最終消除食管和胃靜脈曲張。這是我國近年來對門靜脈高壓癥食管胃靜脈曲張的一種有效的內(nèi)鏡治療方法，即食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下精確去血管術(shù)（endoscopic selective varices devascularization， ESVD）[3]。筆者選取2018年6月至2020年6月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的食管胃底靜脈曲張患者60例，旨在探討內(nèi)鏡下精準斷流術(shù)在治療食管胃底靜脈曲張中的療效。

1資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年6月至2020年6月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的食管胃底靜脈曲張患者60例。納入標準：①肝硬化門脈高壓癥住院患者，合并食管胃底靜脈曲張，符合第8版《外科學(xué)》中診斷標準[4];②臨床資料完整，年齡18～70周歲;③自愿納入研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并心臟、顱腦等重要臟器嚴重器質(zhì)性疾病者;②合并出血或凝血功能障礙性疾病者;③3個月內(nèi)有阿司匹林、氯吡格雷、達比加群酯等抗凝藥物應(yīng)用者;④妊娠或哺乳期婦女。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者入院后均使用 SPPS 19.0軟件對其進行隨機編號，將編號為單數(shù)的30例患者納入對照組，雙數(shù)的30例患者納入觀察組。對照組男25例，女5例;年齡23～66歲，平均（42.8±6.9）歲;肝功能 Child- Pugh 分級[4]A 級18例， B 級10例， C 級2例;食管胃底靜脈曲張程度[4]輕度11例，中度16例，重度3例。觀察組男22例，女8例;年齡22～65歲，平均（43.2±7.2）歲;肝功能 Child-Pugh 分級 A 級19例， B 級9例， C 級2例;食管胃底靜脈曲張程度輕度13例，中度16例，重度1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受傳統(tǒng)序貫注射治療，即食管靜脈硬化+胃底組織膠三明治注射治療。首先進行常規(guī)電子胃鏡（奧林巴斯公司， EVIS LUCERA ELITE 型）檢查以確定靜脈曲張范圍，之后使用胃底組織膠三明治注射法，將聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字 H20080445）2.5 ml 注入內(nèi)徑活檢鉗道后刺入曲張靜脈（需要避開出血點或薄弱點），推入3 ml 組織膠（北京福愛樂科技發(fā)展有限公司，國藥準字 H20153651282），另一根注射器靜脈內(nèi)快速推注聚桂醇2.5 ml 的順序，確定注射點。之后繼續(xù)使用內(nèi)鏡尋找紅色征出血點進行靜脈內(nèi)注射，使用自由手技法在每個出血點注射10 ml 聚桂醇。首次硬化治療結(jié)束1周后進行下一次干預(yù)，方法同第一次，直至靜脈曲張消失，依據(jù)患者個人情況，一般共治療2～4次。

觀察組患者接受內(nèi)鏡下精準斷流術(shù)治療。首先進行常規(guī)電子胃鏡檢查以確定靜脈曲張范圍，非活動性出血患者用透明穿刺針在賁門周圍、胃底及胃體黏膜內(nèi)尋找出曲張靜脈，見明確回血或出血時，向血管內(nèi)注射聚硅醇+組織膠+空氣+生理鹽水，具體計量同對照組。1周后復(fù)查，穿刺針多點穿刺食管靜脈，如果食管曲張靜脈血流未阻斷，再于賁門、胃底尋找來源血管，治療方法同第一次。直至食管靜脈血流阻斷后血管消失。確認食管胃底靜脈曲張被精準斷流后，在曲張靜脈中注射聚桂醇10 ml。

1.3 評價指標

記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括注射次數(shù)、硬化劑使用量（聚硅醇+組織膠）。治療結(jié)束后，對所有患者進行至少1年隨訪。分別于治療后第6個月和第12個月定期復(fù)查胃鏡，觀察曲張靜脈消失或復(fù)發(fā)情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥重點關(guān)注發(fā)熱、食管潰瘍、胸痛和惡心嘔吐癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用 S P S S 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究的一般資料和臨床數(shù)據(jù)進行梳理和分析。計數(shù)資料使用[n （%）]表示，進行χ2檢驗。計量資料使用均數(shù)±標準差（x ± s）表示，進行 t 檢驗。α=0.05為本研究的檢驗標準。 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

治療結(jié)束后，觀察組患者注射次數(shù)與硬化劑使用量均少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

2.2 兩組再出血和靜脈曲張消失情況比較

治療后第6個月，觀察組與對照組的靜脈曲張消失和再出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后第12個月，觀察組患者的靜脈曲張消失率高于對照組，再出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.3? 兩組遠期并發(fā)癥情況比較

隨訪至治療后第12個月，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表3。

3討論

食管和胃靜脈曲張是門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)之一，也是導(dǎo)致上消化道出血的常見原因[5]。12%～85%的肝硬化患者有食管靜脈曲張;門靜脈高壓癥患者發(fā)生消化道出血時，約50%（41%～80%）由曲張靜脈破裂引起，其余由胃黏膜糜爛、炎癥或潰瘍引起[6]。門靜脈高壓癥的直接后果是門靜脈和全身循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的開放。臨床上最重要的門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)是食管和胃靜脈曲張。該部位的靜脈曲張易受到門靜脈壓力增加的影響[7]。此外，胸腔負壓增加了靜脈回流的血流量;胃酸反流侵蝕食管黏膜;而粗糙堅硬的食物或飲水造成的損傷容易破裂出血，這些因素都已成為食管胃底靜脈曲張患者最常見的并發(fā)癥和病死原因[8]。肝硬化患者上消化道出血的另外兩個主要原因是消化性潰瘍和急性胃黏膜病變，這也與門靜脈壓力的增加有一定關(guān)系[9]。研究表明，當門靜脈壓力低于2.65 kPa（27 cmH2O）或肝靜脈壓力梯度低于1.6 kPa（16 cmH2O）時，很少發(fā)生出血[3]。因此，治療門靜脈高壓癥的主要目的是降低門靜脈壓力，以控制和預(yù)防食管和胃靜脈曲張患者的首次出血和再出血[10]。

目前，主要的止血方法包括藥物、手術(shù)和內(nèi)窺鏡治療。由于手術(shù)的創(chuàng)傷大、要求高，所以使用范圍有限[11]。EVL 和 EVS 出現(xiàn)后，為食管和胃底靜脈破裂出血的止血和預(yù)防開辟了一條新途徑。該方法不受肝功能和全身情況的限制，對肝功能無損害，肝功能 C 級的患者也能取得滿意的效果[12]。內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精確去血管術(shù)（ESVD）是近年來國內(nèi)治療門靜脈高壓癥食管胃靜脈曲張的有效內(nèi)鏡治療方法，即在內(nèi)鏡下找到曲張的源頭血管，用注射針頭將少量組織膠注入源頭血管內(nèi)，將其阻斷。從而達到立即止血的效果，同時還能最大限度地防止出血，達到一次性消除食管、胃靜脈曲張的目的，使肝硬化患者能夠長期安全、健康地生活，有效提高患者的生活質(zhì)量[13]。與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張相比，該技術(shù)具有零創(chuàng)傷、費用低、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、見效快、療效好等優(yōu)點[14]。

本研究中，觀察組患者應(yīng)用 ESVD 方法干預(yù)后，盡管治療結(jié)束后第6個月，觀察組與對照組的靜脈曲張消失和再出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨訪至第12個月，觀察組患者的靜脈曲張消失率高于對照組，再出血發(fā)生率低于對照組（P <0.05）。這與前人的研究結(jié)果基本相符，提示該項技術(shù)不受患者肝功和全身條件的限制，對患者有較為理想的遠期止血療效。究其原因，除了上述 ESVD 的優(yōu)勢之外，筆者認為還有一個重要原因，即 ESVD 對回流不確定靜脈的精準斷流。一般而言，食管胃底靜脈包括回流上行、回流下行、回流上下行和回流不確定四種類型，而回流不確定靜脈在傳統(tǒng)序貫注射治療中，因血流的特殊性往往難以被準確定位，導(dǎo)致血流阻斷效果不佳，進而影響最終止血效果，ESVD 則能夠有效避免這種現(xiàn)象的發(fā)生[15]。

綜上所述，內(nèi)鏡下精準斷流術(shù)在治療食管胃底靜脈曲張患者中療效確切，與傳統(tǒng)序貫注射治療相比，不僅可以減少注射次數(shù)與藥物劑量，降低患者的痛苦，還能夠有效減少靜脈曲張復(fù)發(fā)和再出血的機會。且安全性較高，不會增加發(fā)熱、食管潰瘍等常見并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-10-26）