溫小良，曽婧賢，李清，鄧玲玲，李雨希

（江西省贛州市寧都縣人民醫(yī)院影像科，贛州 342800）

隨著社會的發(fā)展，慢性病已取代傳染病成為危害世界各國人民健康的一類不容忽視的疾病。諸多慢性病中，心血管疾病的病死高居首位，遠超惡性腫瘤等疾病，無論是對個人的健康還是對世界的經(jīng)濟都造成了嚴重的負擔(dān)[1]。其中冠狀動粥樣硬化引起的冠心病因其居高不下的發(fā)病率和患病率[2]，引起了科學(xué)家們的廣泛關(guān)注。冠心病主要是因冠狀動脈在多種危害因素，如炎癥因子、糖脂過度蓄積、上皮細胞損傷釋放刺激因子等危害因素作用下，發(fā)生硬化導(dǎo)致動脈彈性下降、管腔狹窄、血流受阻，最終導(dǎo)致心肌缺血甚至壞死，進而導(dǎo)致一系列嚴重的并發(fā)癥甚至死亡[3]。心絞痛是冠心病常見的癥狀之一，尤其在老年人中高發(fā)。目前心絞痛主要根據(jù)其病變情況及發(fā)作特點分為穩(wěn)定型心絞痛和非穩(wěn)定型心絞痛[4-5]。

穩(wěn)定型心絞痛多在勞作或運動的過程中發(fā)作，故又稱為勞力型心絞痛，發(fā)作時間一般長達十幾分鐘，給予休息及含服硝酸甘油可明顯減輕疼痛感，一般在中老年人多發(fā)。穩(wěn)定性心絞痛的治療目的是減輕患者的疼痛感，防止再次發(fā)生，更重要的是長期預(yù)防心肌梗死引起的患者猝死[6]。不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作一般較急，病情發(fā)展多變兇險，故其急性危害嚴重，若治療不及時可導(dǎo)致心肌梗死等嚴重的心源性疾病導(dǎo)致死亡的出現(xiàn)，所以常需要采用阿伐他汀等藥物進行及時的治療，此后可采用長期的藥物治療或手術(shù)干預(yù)，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。兩種類型的心絞痛發(fā)病機制不同，其對人體的危害及所采取的治療方式都有所不同[8]，臨床上急需有敏感易操作成本較低且無創(chuàng)的檢查方法區(qū)分其二者。這可對臨床的診斷及治療提供有效的循證依據(jù)。

相比較于傳統(tǒng)冠脈造影技術(shù)（CAG），64排128層CT成像是一種新型[9-10]、便捷、可行性較好的檢查方法。本文利用64排128層CT成像分析穩(wěn)定性心絞痛與不穩(wěn)定性心絞痛患者中冠狀動脈斑塊性質(zhì)，并探究該技術(shù)在鑒別診斷中的臨床價值，有望為不同類型心絞痛患者提供更好檢查選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年6月至2020年12月期間，經(jīng)我院診斷為心絞痛患者100名，該診斷符合加拿大心臟病協(xié)會心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)，其中不穩(wěn)定心絞痛和穩(wěn)定性心絞痛患者各50名。不穩(wěn)定心絞痛患者男性27名，女性23名，平均年齡(55±5.3)歲；穩(wěn)定性心絞痛患者男性24名，女性26名，平均年齡(51±6.4)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律不齊；基礎(chǔ)心率≥80bpm；圖像質(zhì)量評分≤3分；患有其他嚴重疾病如惡性腫瘤、心衰；碘對比劑過敏；腎功能不全(血清肌酐水平＞1.7mg／mL)；拒絕簽署知情同意的患者。

1.2 研究方法

1.2.164 排128層CT冠狀動脈成像 采用64排128層CT機進行回顧性心電門CT掃描。掃描前檢測患者心率，掃描前1h口服美托洛爾片50 mg，所有患者掃描前5min舌下含服硝酸甘油片0.5mg。

1.2.2 圖像分析 掃描圖像根據(jù)美國心血管CT學(xué)會(SCCT)關(guān)于動脈粥樣硬化斑塊的冠脈CT檢查共識，由兩位傳統(tǒng)診斷的醫(yī)師在不了解患者臨床資料的情況下，采用目測法對血管斑塊性質(zhì)進行獨立評價。

1.2.3 測量指標(biāo)及定義 斑塊性質(zhì)：測定不同冠狀動脈段斑塊的CT值，并根據(jù)CT值的大小將斑塊進行分類，即脂質(zhì)斑塊，CT值＜30HU；鈣化斑塊，CT值＞130HU；纖維斑塊，30HU＜CT值＜120HU；混合性斑塊，含有斑塊成分≥2。所有患者在64排多層螺旋CT冠狀動脈成像檢查后5天內(nèi)行冠脈造影術(shù)。以定量冠狀動脈造影結(jié)果判定狹窄程度，當(dāng)血管直徑狹窄I＜50%時，定義為輕度狹窄；50%＜I＜75%，定義為中度狹窄；I＞75%定義為重度狹窄。64排128層CT與傳統(tǒng)冠狀動脈成像對血管病變位置的診斷差異：使用雙盲法對冠狀動脈部位包括左冠狀動脈主干（LM）、左回旋支（LCX），左前降支（LAD）和右冠狀動脈（RCA）進行冠狀動脈成像判斷，若出現(xiàn)圖像判斷結(jié)果不一致的情況，則重新進行判斷。

1.2.4 靈敏度與特異性評價 對兩組患者進行64排128層CCTA與CAG，根據(jù)診斷其是否為穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛，對其分類。與CAG比較，計算出CCTA對穩(wěn)定型心絞痛和非穩(wěn)定型心絞痛的診斷靈敏度及特異性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行計算，計數(shù)資料以絕對值表示，采用χ2檢驗分析構(gòu)成比差異；兩種診斷方法對不同冠狀動脈狹窄程度的分析采用秩和檢驗；靈敏度計算公式為真陽性值/(真陽性值+假陰性值)×100%，特異度的計算公式為真陰性值/(真陰性值+假陽性值)×100%。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動脈硬化斑塊性質(zhì)差異 采用64排128層CT對100名患者行冠狀動脈成像，其結(jié)果如表1所示，穩(wěn)定性心絞痛患者中，斑塊病變血管中，鈣化斑塊25例（50%）、脂質(zhì)斑塊7例（14%）、纖維斑塊12例（24%）和混合型斑塊6例（12%），不穩(wěn)定性心絞痛患者中，上述患者比例分別為15（30%），16（32%），6（18%），13（20%），兩組患者斑塊類型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.6，P＜0.05）。

表1 穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動脈硬化斑塊性質(zhì)差異[n(例)]

2.2 CCTA和CAG對不同冠狀動脈段狹窄程度的比較64排128層CT和CAG對冠狀動脈狹窄程度結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.719，P=0.472），CCTA和CAG對LM、LCX、LAD和RCA不同狹窄程度診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ZLM=0.469，PLM=0.639，ZLCX=0.044，PLCX=0.965，ZLAD =0.107，PLAD ＝0.915，ZRCA ＝1.079，PRCA＝0.281）。見表2。

表2 CCTA和CAG診斷患者冠狀動脈狹窄程度和發(fā)生部位的比較[例(n)]

2.3 CCTA和CAG診斷效果比較 以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，64排128層CT的診斷穩(wěn)定性心絞痛的陽性靈敏度為95.23%，特異度為87.5%；診斷不穩(wěn)定性心絞痛的陽性靈敏度為95.00%，特異度為90.00%。見表3。

表3 CCTA和CAT診斷結(jié)果比較[例(n)]

3 討論

心絞痛是冠心病的常見并發(fā)癥，到目前為止其發(fā)病機制及原因并未明確[5]，較多的研究表明心絞痛主要可能是因動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血流量減少，最終導(dǎo)致心肌細胞供養(yǎng)不足，不同類型的心絞痛其表現(xiàn)及危害不同，穩(wěn)定性心絞痛主要為短暫的心痛，反復(fù)發(fā)作，特別是在運動時容易發(fā)作[7]；不穩(wěn)定性心絞痛主要體征更為明顯，可特發(fā)心前區(qū)疼痛，即使是在休息期也可發(fā)作，其發(fā)作迅速痛感明顯，如不及時采取治療可導(dǎo)致患者因心肌梗死等死亡。故有效地區(qū)分心絞痛的類型對患者接受及時正確的治療，改善預(yù)后減少并發(fā)癥，進一步降低病死率有重要的意義。

目前診斷不同類型的心絞痛主要采用CAG，但其因耗時長，需要注射對比劑有創(chuàng)傷，成本較高等原因在臨床上的使用受到一定的限制。近年來，64排128層CT冠脈成像技術(shù)的出現(xiàn)[11-12]，為快速高效的診斷鑒別心絞痛帶來了新的方法。CCTA操作簡便，診斷的分辨率較高，靈敏度和特異度均較高，在臨床中提供了重要的診斷信息。

在本研究中，通過運用64排128層CT成像技術(shù)對不同類型心絞痛患者的冠狀動脈硬化斑塊分析發(fā)現(xiàn)，不同類型心絞痛患者的斑塊性質(zhì)存在差異，如穩(wěn)定性心絞痛患者的斑塊性質(zhì)以硬化斑塊為主，能否基于該成像技術(shù)對不同類型心絞痛患者的斑塊性質(zhì)進行區(qū)分達到早期的預(yù)警與針對性治療有待進一步的研究。除此之外，64排128層CT成像技術(shù)與傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)方法CAG在檢測血管病變位置與狹窄程度上具有良好的一致性，同時也具有較高的檢測靈敏度和特異度，因此該方法在檢測診斷上具有良好的應(yīng)用潛力，值得大力推廣應(yīng)用。