潘志明

（江西省南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，南昌 330006）

白線疝是指發(fā)生于腹白線區(qū)的腹外疝，由于臍上白線較寬，臍下白線狹而堅(jiān)固，因此白線疝好發(fā)于臍上，且絕大多數(shù)發(fā)生于臍孔與劍突之間，又稱腹上疝，而發(fā)生于臍下的白線疝則稱下腹部疝。本文回顧分析2019年11月至2020年12月在突尼斯讓都巴大區(qū)醫(yī)院手術(shù)確診白線疝患者18例，總結(jié)分析這些患者的超聲聲像圖特點(diǎn)和臨床資料，旨在探討超聲在白線疝診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年11月至2020年12月突尼斯讓都巴地區(qū)經(jīng)手術(shù)證實(shí)白線疝患者18例，術(shù)前均行超聲檢查，男7例，女11例，年齡22～90歲，平均50歲，病程最短5個(gè)月，最長(zhǎng)20年，15例以自覺(jué)腹部包塊或伴有上腹部不適、疼痛就診，3例以上腹部不適、輕微疼痛就診。BMI指數(shù)（WHO標(biāo)準(zhǔn)）最低19.1，最高33.95，平均25.4；體重超重者9例（BMI指數(shù)大于25 kg/m2），男7例，女2例，其中7例（BMI指數(shù)大于25～29.9 kg/m2）屬于肥胖前期，2例（BMI指數(shù)30～34.9 kg/m2）屬于I度肥胖。10例女性病例有妊娠史者，其中有8位有過(guò)兩次以上妊娠；4例有腹肌訓(xùn)練史；均不是重體力勞動(dòng)職業(yè)。

1.2 儀器與方法 檢查采用德國(guó)aloka prosoundα6及意大利Esaote Mylabx6超聲顯像儀，選擇高頻線陣探頭，探頭頻率為7～11 MHz，疝囊較大者聯(lián)合使用腹部凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz。患者采取仰臥位，暴露上腹部，輕放探頭于腹部白線區(qū)包塊上作橫、縱、斜等多切面掃查，必要時(shí)讓患者深吸氣閉住，觀察白線的缺損及疝內(nèi)容物情況，測(cè)量疝頸、疝囊大小，保存相應(yīng)圖像。彩色多普勒觀察疝內(nèi)容物的彩色血流情況。檢查后記錄患者妊娠史、體重指數(shù)、職業(yè)及腹肌鍛煉史等。

2 結(jié)果

18例患者均行術(shù)前超聲檢查，17例疝發(fā)生于臍孔與劍突之間，其中1例存在有兩處疝并伴有臍疝，1例發(fā)生于臍孔與恥骨聯(lián)合之間，由疝頸、疝囊（15例，3例不具有疝囊）及疝內(nèi)容物組成，疝頸大小不一（2.5～19.5 mm），疝囊大小為8×4×5 mm～80×80×80 mm。疝囊形態(tài)不規(guī)則，多呈“磨菇形”，疝內(nèi)容物超聲表現(xiàn)多樣，腹膜外脂肪的聲像圖表現(xiàn)為較均勻或不均勻的低回聲（圖1），大網(wǎng)膜的聲像圖表現(xiàn)為中等稍高回聲（圖2），腸管的聲像圖表現(xiàn)為疝囊內(nèi)腸管樣回聲（圖3），動(dòng)態(tài)觀察并可見(jiàn)其蠕動(dòng)，其中4例疝囊內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，提示積液（圖4）。CDFI示：腫物內(nèi)星點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)。

圖1 白線疝聲像圖，疝頸9.0 mm，疝內(nèi)容物為脂肪

圖2 白線疝聲像圖，疝頸11.3 mm，疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜

圖3 白線疝聲像圖，疝頸16.8 mm，疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜、腸管及積液

圖4 白線疝聲像圖，不規(guī)則混雜回聲周圍不規(guī)則液性暗區(qū)，提示疝囊內(nèi)積液

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制、病因及發(fā)病率 腹白線由兩側(cè)腹直肌前、后鞘纖維交錯(cuò)融合而成，臍上部分較寬，并有網(wǎng)眼形成，是白線疝的好發(fā)部位[1]。白線疝究竟是如何發(fā)生的仍有爭(zhēng)議，血管腔隙假說(shuō)和腱纖維交叉假說(shuō)都被廣泛認(rèn)為是病因的可能解釋[2]。血管腔隙假說(shuō)指在腹膜和橫向筋膜之間延伸的小血管穿透白線時(shí)形成血管腔隙，在各種因素所致腹部張力增加的時(shí)候，部分腹膜外脂肪組織會(huì)被迫沿著血管進(jìn)入并穿過(guò)腱膜，直至筋膜缺損擴(kuò)大并形成白線疝。梁舒媛等[3]研究發(fā)現(xiàn)疝口的位置可以檢測(cè)到穿孔血管，并且該觀點(diǎn)在術(shù)后得以證實(shí)。另一種假說(shuō)認(rèn)為白線由兩側(cè)腹直肌前鞘、后鞘纖維合并融合后在白線的前部或后部與對(duì)側(cè)的纖維交叉一到三次而形成，這些纖維交叉不足則形成白線的薄弱點(diǎn)，容易導(dǎo)致白線疝的出現(xiàn)。但是，白線疝在兒童中是相對(duì)少見(jiàn)的[4]，這兩種假說(shuō)并不能很好解釋這種現(xiàn)象。V Naraynsingh等[5]，提出假說(shuō)，在常見(jiàn)腹壁疝的老年人、肥胖和多產(chǎn)婦女中，腹白線是特別脆弱的，白線本身應(yīng)該被排除在腹壁疝的修復(fù)中，而不是包括在內(nèi)，以減少?gòu)?fù)發(fā)率。本組病例中多產(chǎn)者8/11，超重者10/18，達(dá)前期肥胖者5/18，全部7例男性病人體重超重，而女性病人中有1例未有妊娠史者為肥胖I度。60歲以上者占5/18，平均年齡50歲，未有兒童病例。因此，白線疝的發(fā)生可能是腹壁的先天性發(fā)育不全，也可由長(zhǎng)期腹壓增高、腱膜受到過(guò)度牽拉所致[6]。腹壁強(qiáng)度減低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝的主要病因[7]，如便秘、慢性咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)等是腹內(nèi)壓增高的常見(jiàn)原因。本組病例經(jīng)常腹肌訓(xùn)練者4/18例，未有重體力勞動(dòng)者，可能與樣本量偏小有關(guān)。JE H Ponten等[8]闡述了其發(fā)病率，約1.6%至3.6%的腹疝和0.5%～5%的手術(shù)腹疝是腹上疝，腹上疝在男性中發(fā)病率是女性的2～3倍，20～50歲的患者發(fā)病率較高，一些尸體研究顯示，腹上疝的發(fā)生率為0.5%至10%。本組病例中男性占7/18，發(fā)病年齡亦較文獻(xiàn)中大，可能與樣本量小有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量后統(tǒng)計(jì)分析。

3.2 臨床及超聲表現(xiàn) 白線疝早期大多無(wú)癥狀，以后部分患者可有上腹部疼痛、消化不良，臨床中患者多為自覺(jué)發(fā)現(xiàn)腹正中可復(fù)性包塊就診[9]。由于疝頸一般較小，臨床查體中常有遺漏，小腸及網(wǎng)膜進(jìn)入疝囊的機(jī)會(huì)較少，嵌頓發(fā)生率較低，如果發(fā)生嵌頓可出現(xiàn)劇烈疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。本組病例中15例以腹包塊就診，3例臨床體征不明確，以腹正中處疼痛就診。超聲具有良好的軟組織分辨率及空間分辨率，能清晰顯示白線、直肌、側(cè)腹肌、直肌鞘、腹膜、皮下脂肪組織等，對(duì)顯示白線疝的病理解剖具有100%的敏感性[1]，是非常有效的技術(shù)手段。超聲診斷白線疝的關(guān)鍵在于探及腹白線之缺損及其前方存在的異常回聲包塊，包塊回聲因內(nèi)容物不同而表現(xiàn)不同，在早期，疝的內(nèi)容物為腹膜外脂肪，聲像圖表現(xiàn)為較均勻或不均勻的低回聲，隨著腹膜和腹腔內(nèi)臟的突出，后期形成一具有疝囊的疝。李艷娜等[10]研究，當(dāng)疝頸大小在0.4～1.0 cm時(shí)，疝內(nèi)容物主要為網(wǎng)膜和/或腹膜外脂肪，聲像圖表現(xiàn)為中等稍高/稍低聲，當(dāng)疝頸大小在1.0 cm以上時(shí)，包塊呈圓形或橢圓形不均勻?qū)嵭灾袕?qiáng)回聲，邊界不規(guī)則，常伴側(cè)方聲影，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜，部分內(nèi)有腸管。本組病例中疝頸大小范圍2.5～19.5 mm，疝囊大小為8×4×5 mm～80×80×80 mm，疝內(nèi)容物為腹膜外脂肪、大網(wǎng)膜、小腸或組合組成，部分伴有積液，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同。此外，有20%的上腹壁疝是多發(fā)性的，因此我們檢查時(shí)必須考慮整個(gè)白線的完整性[7]，超聲檢查時(shí)應(yīng)盡量掃描全面不遺漏。本組僅有一例男性患者（BMI指數(shù)為31.56 kg/m2）為多發(fā)疝，有兩處白線疝并有臍疝。綜上所述，超聲可準(zhǔn)確顯示白線疝疝頸、疝囊及疝內(nèi)容物等病理解剖特征，尚可顯示疝內(nèi)容物血流情況，可作為診斷本病首選的影像學(xué)檢查方法，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)，亦可減少臨床體征隱匿者漏診誤診。