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      CDFI聯(lián)合聲觸診組織成像量化技術(shù)評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的應(yīng)用價(jià)值

      2022-05-07 00:52:54戚建國(guó)任永鳳殷延華王珊珊
      臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2022年4期
      關(guān)鍵詞:模式圖滑膜炎活動(dòng)性

      戚建國(guó) 李 健 任永鳳 殷延華 王珊珊 王 洲

      類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種病因不明的慢性自身免疫性疾病,呈全身多關(guān)節(jié)對(duì)稱性發(fā)病,女性多見(jiàn),腕關(guān)節(jié)是其好發(fā)部位之一,其在我國(guó)的發(fā)病率約0.32%~0.36%[1-2]。慢性滑膜炎及血管翳形成是RA 特征性的病理改變,長(zhǎng)期高活動(dòng)性滑膜炎導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆的骨質(zhì)破壞及畸形[3]。目前高頻超聲廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)病變的診斷,對(duì)關(guān)節(jié)滑膜增生、積液及骨侵蝕等顯示優(yōu)勢(shì)明顯。但由于CDFI對(duì)滑膜內(nèi)的低速血流顯示欠佳,因此其在評(píng)價(jià)滑膜活動(dòng)性方面有一定局限性[4]。聲觸診組織成像量化(virtual touch tissue imaging and quantification,VTIQ)技術(shù)通過(guò)測(cè)量組織的剪切波速度(shear wave velocity,SWV)來(lái)評(píng)估組織硬度,目前廣泛應(yīng)用于乳腺及甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷[5-6]。本研究旨在探討CDFI 聯(lián)合VTIQ 評(píng)估RA 腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

      資料與方法

      一、研究對(duì)象

      選取2019年3月至2020年12月我院風(fēng)濕免疫科收治的RA患者64例。選擇滑膜病變較嚴(yán)重一側(cè)腕關(guān)節(jié)作為研究腕關(guān)節(jié)納入本研究,共64個(gè)腕關(guān)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟公布的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],所有患者腕關(guān)節(jié)滑膜厚度均>5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):①風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;②合并其他免疫系統(tǒng)疾??;③腕關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)有積液及鈣化;④腕關(guān)節(jié)有手術(shù)、創(chuàng)傷史。所有RA 患者入院時(shí)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕免疫科醫(yī)師進(jìn)行28 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(disease activity score 28,DAS 28)評(píng)分,以DSA 28 評(píng)分>2.6 分判為疾病處于活動(dòng)期[8]。本研究64 例RA 患者根據(jù)DAS 28 評(píng)分分為:活動(dòng)組35 例(DSA 28 評(píng)分>2.6 分),男8 例,女27 例,年齡33~74 歲,平均(54.54±10.43)歲;緩解組29 例(DSA 28 評(píng)分≤2.6 分),男6 例,女23 例,年齡27~73 歲,平均(52.93±12.38)歲。兩組在性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入選者均知情同意。

      二、儀器與方法

      1.超聲檢查:使用西門子Acuson OXANA 3彩色多普勒超聲診斷儀,9L4 線陣探頭,頻率5~9 MHz;深度設(shè)置3 cm,調(diào)整單聚焦位置及時(shí)間增益補(bǔ)償,采取諧波成像、復(fù)合成像。檢查時(shí)患者雙手自然伸直,手掌向下平放于檢查床上,將腕關(guān)節(jié)背側(cè)涂抹適量耦合劑,探頭輕放于腕關(guān)節(jié)處,常規(guī)觀察腕關(guān)節(jié)滑膜增生及血流情況,啟動(dòng)彩色多普勒按鈕,調(diào)整取樣框大小及彩色標(biāo)尺,以彩色血流清晰顯示并無(wú)彩色外溢為最佳,觀察并記錄腕關(guān)節(jié)滑膜的血流情況。選擇與上述常規(guī)超聲檢查同一切面腕關(guān)節(jié)滑膜行VTIQ 檢查,調(diào)整儀器SWV 范圍為0.5~10.0 m/s,采用雙幅模式顯示,分別獲得滑膜時(shí)間模式圖、位移模式圖、質(zhì)量模式圖及速度模式圖,以質(zhì)量模式圖顯示全綠作為最佳。在速度模式圖下確定病變滑膜的感興趣區(qū)并測(cè)量滑膜SWV,每個(gè)關(guān)節(jié)滑膜進(jìn)行多點(diǎn)測(cè)量,獲得病變滑膜剪切波速度最大值(SWVmax)、最小值(SWVmin)、平均值(SWVmean)及標(biāo)準(zhǔn)差(SWVstd),均測(cè)量3 次取平均值。以上檢查均由同一具有肌骨超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成。

      2.滑膜血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):參照Szkudlarek 等[9]標(biāo)準(zhǔn)分為:0 級(jí),滑膜內(nèi)無(wú)血流信號(hào);Ⅰ級(jí),3 個(gè)單色血流信號(hào)或2 個(gè)單色血流信號(hào)和1 個(gè)混合彩色血流信號(hào);Ⅱ級(jí):大于Ⅰ級(jí),小于50%的關(guān)節(jié)面積充滿彩色血流信號(hào);Ⅲ級(jí):大于50%的關(guān)節(jié)面積充滿彩色血流信號(hào)。

      3.CDFI、VTIQ 單獨(dú)及兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷腕關(guān)節(jié)活動(dòng)性滑膜炎的標(biāo)準(zhǔn)。①CDFI:將血流分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)判為活動(dòng)性滑膜炎[10];②VTIQ:將滑膜SWV≥診斷臨界值判為活動(dòng)性滑膜炎;③兩者聯(lián)合:CDFI、VTIQ 任意一項(xiàng)診斷為活動(dòng)性滑膜炎即判為活動(dòng)性滑膜炎。

      三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析VTIQ 各參數(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的診斷效能。一致性分析行Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      結(jié)果

      一、兩組腕關(guān)節(jié)滑膜CDFI檢查結(jié)果比較

      64個(gè)腕關(guān)節(jié)滑膜經(jīng)CDFI共檢出46個(gè)有血流信號(hào)顯示(71.88%),其中活動(dòng)組34個(gè)(53.13%),緩解組12個(gè)(18.75%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組滑膜CDFI 血流分級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.237,P<0.001)。見(jiàn)表1和圖1,2。

      表1 兩組腕關(guān)節(jié)滑膜CDFI血流分級(jí)情況 個(gè)

      二、兩組腕關(guān)節(jié)滑膜VTIQ檢查結(jié)果比較

      活動(dòng)組腕關(guān)節(jié)滑膜VTIQ 速度模式圖以紅綠相間為主,緩解組以藍(lán)綠相間為主,見(jiàn)圖1,2?;顒?dòng)組腕關(guān)節(jié)滑膜SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 均高于緩解組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。

      圖1 活動(dòng)組腕關(guān)節(jié)滑膜CDFI及VTIQ檢查圖

      表2 兩組腕關(guān)節(jié)滑膜VTIQ參數(shù)比較(±s) m/s

      表2 兩組腕關(guān)節(jié)滑膜VTIQ參數(shù)比較(±s) m/s

      SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd:分別為剪切波速度最大值、最小值、平均值及標(biāo)準(zhǔn)差

      組別活動(dòng)組緩解組t值P值SWVmax 5.65±1.09 4.72±0.69 3.93 0.000 SWVmin 3.55±0.61 3.13±0.31 3.37 0.001 SWVmean 4.59±0.68 3.61±0.52 6.33 0.000 SWVstd 0.56±0.18 0.45±0.15 2.58 0.012

      三、VTIQ各參數(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的診斷效能比較

      ROC 曲 線 分 析 結(jié)果 顯 示,SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性均具有較好的診斷價(jià)值,其中以SWVmean 的曲線下面積最高(0.847),當(dāng)截?cái)嘀禐?.140 m/s 時(shí),其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為74.28%、89.29%、79.68%、89.65%及73.52%。見(jiàn)圖3和表3。

      表3 VTIQ各參數(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的診斷效能

      圖3 VTIQ各參數(shù)診斷腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的ROC曲線圖

      四、CDFI、VTIQ 單獨(dú)及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)性滑膜炎的診斷效能比較

      圖2 緩解組腕關(guān)節(jié)滑膜CDFI及VTIQ檢查圖

      分別以滑膜彩色多普勒血流分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)和SWVmean≥4.140 m/s 作為CDFI 和VTIQ 判定活動(dòng)性滑膜炎的標(biāo)準(zhǔn),兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷敏感性、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)診斷,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與VTIQ 相當(dāng),高于CDFI。見(jiàn)表4。

      表4 CDFI、VTIQ單獨(dú)及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)性滑膜炎的診斷效能比較 %

      五、一致性分析

      CDFI、VTIQ 單獨(dú)及兩者聯(lián)合應(yīng)用在評(píng)估RA 患者滑膜活動(dòng)性方面與DAS 28 評(píng)分均有較好的一致性(Kappa=0.561、0.628、0.718)。

      討論

      近年來(lái),我國(guó)RA 發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),且發(fā)病年齡趨于年輕化,不規(guī)范的治療常會(huì)延誤病情,導(dǎo)致不可逆的關(guān)節(jié)破壞,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。評(píng)價(jià)RA 患者滑膜活動(dòng)性在疾病治療過(guò)程中尤為重要,目前臨床普遍使用DAS 28 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),但操作相對(duì)繁瑣,且易受患者主觀因素影響,并不能完全客觀地反映RA 患者的真實(shí)情況[12]。如何簡(jiǎn)便、客觀、有效地評(píng)價(jià)RA 患者滑膜活動(dòng)性是臨床面臨的難題。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲因在評(píng)價(jià)RA 患者滑膜病變方面優(yōu)勢(shì)明顯而受到臨床重視,其在RA 患者的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)等方面為臨床提供了可靠依據(jù),對(duì)避免患者疾病持續(xù)及關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生具有重要意義[13]。

      RA 的基本病理改變?yōu)榛ぱ装Y細(xì)胞浸潤(rùn)及血管翳形成,而滑膜內(nèi)新生血管與疾病活動(dòng)性有關(guān),因此檢測(cè)滑膜內(nèi)新生血管數(shù)量并評(píng)價(jià)其活動(dòng)性至關(guān)重要。本研究64 個(gè)腕關(guān)節(jié)滑膜中有71.88%檢出血流信號(hào),且活動(dòng)組的血流信號(hào)檢出率明顯高于緩解組,在滑膜CDFI 血流分級(jí)方面,活動(dòng)組也高于緩解組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),與國(guó)內(nèi)外研究[14-15]結(jié)果一致。表明不同活動(dòng)性的滑膜內(nèi)新生血管數(shù)量不同,即滑膜活動(dòng)性越高,則其內(nèi)新生血管數(shù)量越多,血流信號(hào)越豐富,血流分級(jí)也越高。Andersen 等[16]通過(guò)穿刺活檢進(jìn)一步證實(shí)RA 滑膜內(nèi)彩色多普勒血流信號(hào)與滑膜的炎癥活動(dòng)程度相關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)CDFI 在評(píng)價(jià)滑膜活動(dòng)性方面與DAS 28 評(píng)分有較好的一致性(Kappa=0.561),進(jìn)一步證實(shí)CDFI 在評(píng)價(jià)滑膜活動(dòng)性方面有一定的應(yīng)用價(jià)值。

      VTIQ是新一代剪切波彈性成像技術(shù),主要通過(guò)測(cè)量目標(biāo)組織的SWV,進(jìn)而對(duì)感興趣區(qū)內(nèi)組織硬度進(jìn)行定性及定量分析,組織越軟、彈性越好,則SWV 越??;組織越硬、彈性越差,則SWV越大[17]。研究[10]顯示RA基本病理演變過(guò)程大致分為滑膜炎癥期、血管翳形成期及組織纖維化期,不同病理時(shí)期的滑膜血管化及纖維化程度不同,因此滑膜組織的硬度可能存在差異。本研究結(jié)果顯示,活動(dòng)組滑膜SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 均高于緩解組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),與張艷等[18]研究結(jié)果一致。表明不同活動(dòng)性滑膜的組織硬度不同,且處于活動(dòng)期的滑膜組織硬度更大。研究[19-20]表明,滑膜襯里下層的細(xì)胞增生及纖維化程度與疾病活動(dòng)性有關(guān),活動(dòng)期時(shí)滑膜大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管翳形成,滑膜內(nèi)成纖維樣細(xì)胞被激活,導(dǎo)致滑膜襯里下層纖維組織形成,使滑膜纖維化程度增加,滑膜變硬。本研究通過(guò)ROC 曲線分析VTIQ 各參數(shù)對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性的診斷效能,結(jié)果顯示SWVmax、SWVmin、SWVmean 及SWVstd 對(duì)應(yīng)的曲線下面積分別為0.758、0.741、0.847、0.659,其中以SWVmean 的診斷效能最高,分析原因?yàn)椋河捎诨ぱ资且环N慢性炎癥,滑膜病變內(nèi)有活性及無(wú)活性的組織常同時(shí)存在,因此代表滑膜不同區(qū)域的SWVmean更能反映整個(gè)滑膜病變的活動(dòng)性。

      CDFI 及VTIQ 雖均可用于評(píng)價(jià)滑膜活動(dòng)性,但CDFI對(duì)滑膜內(nèi)的低速血流顯示欠佳,可能低估滑膜的活動(dòng)性;而VTIQ 無(wú)法直接顯示滑膜內(nèi)血流,僅可通過(guò)滑膜硬度間接評(píng)價(jià),因此兩者對(duì)滑膜活動(dòng)性評(píng)價(jià)均存在不足。本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用以評(píng)價(jià)RA 患者活動(dòng)性滑膜炎,并與評(píng)估滑膜活動(dòng)性的金標(biāo)準(zhǔn)DAS 28評(píng)分進(jìn)行一致性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用的Kappa值(0.718)明顯高于單獨(dú)應(yīng)用(0.561、0.628),且診斷敏感性、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)診斷(均P<0.05),特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與VTIQ 相當(dāng),高于CDFI。表明兩者聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上相互彌補(bǔ),明顯提高活動(dòng)性滑膜炎的檢出率,臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

      本研究的局限性:①由于SWV 測(cè)量取樣框固定,對(duì)小于取樣框的滑膜無(wú)法測(cè)量;②滑膜有積液及鈣化時(shí),會(huì)影響SWV 測(cè)值的準(zhǔn)確性;③不同深度滑膜SWV是否有差異及腕骨是否影響SWV 測(cè)值仍需進(jìn)一步研究;④納入病例數(shù)較少,且僅對(duì)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行研究,有待今后進(jìn)行多關(guān)節(jié)大樣本的綜合評(píng)估。

      綜上所述,CDFI及VTIQ 均可用于評(píng)價(jià)RA患者腕關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性,兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高診斷效能,為臨床病情監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)提供科學(xué)指導(dǎo)。

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