岑秀金

摘要：耐多藥肺結(jié)核是由于各種方面因素，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良可對(duì)患者的臨床結(jié)局造成一定的影響。本文就耐多藥肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)支持方法及護(hù)理研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：耐多藥肺結(jié)核;營(yíng)養(yǎng)不良;營(yíng)養(yǎng)支持;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R521 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）08--02

前言? ?2020年世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核病報(bào)告顯示，2019年全球估算新發(fā)耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病患者約46萬(wàn)例，治療覆蓋率僅為38%，治療成功率僅為57%[1]。耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）具有治療難度大、周期長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)，患者在多種因素影響下使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高[2]，可對(duì)患者的臨床結(jié)局造成一定的影響。本文就耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)不良支持治療及護(hù)理干預(yù)等內(nèi)容進(jìn)行綜述，從而為提高患者生活質(zhì)量以及改善其營(yíng)養(yǎng)狀況提供一定的參考。

1.耐多藥肺結(jié)核患者耐藥的機(jī)制及原因

對(duì)于利福平、異煙肼等多種抗結(jié)核藥物具有耐藥性的結(jié)核病患者稱為耐多藥結(jié)核病患者，在脫氧核糖核酸（DNA）中，可作為編碼脂肪酸代謝酶的基因有250個(gè)左右，且因?yàn)槠浼?xì)胞壁為蠟質(zhì)樣，因此可以予以結(jié)核分支桿菌在吞噬細(xì)胞內(nèi)仍然能夠生存的能力，且其內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)一定的自發(fā)染色體突變的現(xiàn)象，最終致使病菌出現(xiàn)耐藥性。耐多藥結(jié)核病患者的耐藥機(jī)制經(jīng)推測(cè)一部分原因可能在于生理免疫、慢性代謝以及自然免疫等方面，同時(shí)疾病的發(fā)生還可能與細(xì)胞壁的缺失、L型菌出現(xiàn)變異、適應(yīng)性保護(hù)性反應(yīng)等方面具有一定的關(guān)系。

2.耐多藥肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)支持治療方法

2.1 給予補(bǔ)充蛋白，維持營(yíng)養(yǎng)均衡

合理的能量和蛋白攝入可以有效減少藥物的毒副作用，促進(jìn)疾病康復(fù)。根據(jù)我國(guó)居民膳食的推薦攝入量，每人每日推薦能量攝入的計(jì)算為：25-30kcal（1 kcal=4.1840 kJ）/kg IBW，能量攝入應(yīng)參照患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別、活動(dòng)量、應(yīng)激狀況調(diào)整為個(gè)體化能量標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)保證患者的體質(zhì)量在正常范圍，在不同階段患者所需能量給予調(diào)整攝入量。營(yíng)養(yǎng)支持除了糾正現(xiàn)存的營(yíng)養(yǎng)不良，還要注重預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與發(fā)展保持能量平衡。耐多藥結(jié)核疾病臨床癥狀常表現(xiàn)為低熱狀態(tài)，其分解代謝較正常人高10%-15%，因此能量需求也高，每天需提供35440 kcal/kg。譚守勇等研究得出[3]，結(jié)核病患者在營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，患者體內(nèi)參與代謝的細(xì)胞較為活躍，同時(shí)患者大多數(shù)伴有一定的貧血、低蛋白血癥等病灶，因此往往需要對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)充一定數(shù)量的蛋白質(zhì)來(lái)幫助患者滿足其體內(nèi)合成代謝的需要。

2.2重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

臨床上通常分為腸外進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以及腸內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持兩種方法，其中腸外營(yíng)養(yǎng)主要是通過(guò)患者體內(nèi)的中心靜脈以及外周靜脈為其進(jìn)行一定的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充，因此該種方法適用于無(wú)法自主進(jìn)食或者出現(xiàn)胃腸道相關(guān)功能障礙的患者，但若是長(zhǎng)時(shí)間使用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的方法可能會(huì)對(duì)患者的腸粘膜造成萎縮的影響。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要包括經(jīng)導(dǎo)管以及口服兩種補(bǔ)充方式，主要是通過(guò)胃腸道為患者補(bǔ)充代謝所需的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，具有方便且經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，還可幫助促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)。張勝康等研究表明[4]，積極對(duì)耐多藥肺結(jié)核并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)制劑可以對(duì)患者的免疫功能好代謝功能進(jìn)行調(diào)理，降低患者體內(nèi)的蛋白分解代謝提供適宜的營(yíng)養(yǎng)底物，保持營(yíng)養(yǎng)平衡，所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比腸外營(yíng)養(yǎng)支持有更高的良性臨床結(jié)局的可能性。

3. 耐多藥肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

未治愈，且病情及其容易出現(xiàn)反復(fù)的患者，可能會(huì)在其進(jìn)行治療的過(guò)程中，發(fā)生交叉感染的情況，臨床應(yīng)對(duì)該類(lèi)疾病患者關(guān)于隔離區(qū)域進(jìn)行消毒以及單獨(dú)劃分，并依據(jù)疾病治療原則采取嚴(yán)格執(zhí)行的行動(dòng)，加強(qiáng)督導(dǎo)站聯(lián)系，通過(guò)直接督導(dǎo)治療，做好隨訪、記錄等工作，便于后續(xù)治療及預(yù)后指導(dǎo)。

3.1營(yíng)養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)科護(hù)士的重要性

臨床營(yíng)養(yǎng)支持是危重患者治療的主要環(huán)節(jié)，主要為腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，隨著營(yíng)養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展，為給予患者有效營(yíng)養(yǎng)支持和專(zhuān)業(yè)規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是至關(guān)重要。吳郁美等研究得出[5]，通過(guò)在科室組建營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理專(zhuān)科小組，發(fā)現(xiàn)患者腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且營(yíng)養(yǎng)支持患者在營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理專(zhuān)科小組的專(zhuān)業(yè)護(hù)理干預(yù)下，其發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率大大的降低。雖然營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)可有效提高患者營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理質(zhì)量，但是在我國(guó)還沒(méi)有規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高營(yíng)養(yǎng)支持專(zhuān)科護(hù)理水平。

3.2護(hù)理干預(yù)在改善耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理人員對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)支持大多數(shù)集中保持在營(yíng)養(yǎng)篩查的水平。隨著現(xiàn)今我國(guó)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持理念的不斷加強(qiáng)，更多的護(hù)理工作人員開(kāi)始將臨床上對(duì)于耐多藥肺結(jié)核患者的護(hù)理重點(diǎn)放置于如何改善其營(yíng)養(yǎng)狀況上。廬山等[6]通過(guò)全面的飲食護(hù)理可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況取得了良好的效果，且還可有效提高其生存的質(zhì)量。曹嵐等[7]在常規(guī)飲食護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)性化飲食護(hù)理干預(yù)，可提高患者均衡飲食和服藥依從性，可鞏固治療效果。幫助病人理解和掌握飲食知識(shí)和技能，對(duì)個(gè)別不掌握的病人分別給予個(gè)體化指導(dǎo)，改善了肺結(jié)核病人治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況，減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。

3.3 實(shí)施延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

耐多藥肺結(jié)核患者病程長(zhǎng)，康復(fù)慢等特點(diǎn)。居家治療時(shí)間長(zhǎng)，科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者的治療進(jìn)程產(chǎn)生重要影響。患者常常因藥物的不良反應(yīng)大，而忽略營(yíng)養(yǎng)攝入的重要性，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，影響疾病康復(fù)。可使用簡(jiǎn)便易服的營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求給予制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案改善營(yíng)養(yǎng)不良。郭鵬研究發(fā)現(xiàn)[8]，延續(xù)性護(hù)理是對(duì)住院護(hù)理工作的一種延伸，其能夠在結(jié)核病患者出院后疾病控制和康復(fù)過(guò)程中具有良好效果，能夠提高治療依從性和生活質(zhì)量。

3.4 實(shí)施心理護(hù)理

3.4.1 影響因素

耐多藥肺結(jié)核患者的病程時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且該類(lèi)疾病的傳染性較強(qiáng)，患者容易出現(xiàn)病情反復(fù)復(fù)發(fā)的情況，在其進(jìn)行化療治療的過(guò)程中出現(xiàn)毒副反應(yīng)的情況較為明顯，且其治療過(guò)程在原則上應(yīng)該做到和家人以及外界環(huán)境隔離，以預(yù)防其感染其他人群，但這種行為會(huì)對(duì)患者的身心產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，人們對(duì)于健康的意識(shí)同樣發(fā)生了較大的改變，并且逐漸意識(shí)到社會(huì)心理對(duì)疾病療效影響的重要性，而耐多藥肺結(jié)核主要是用過(guò)變態(tài)反應(yīng)作為主要傳播途徑的慢性傳染病，該種疾病的發(fā)病、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸均離不開(kāi)患者機(jī)體內(nèi)部免疫功能的強(qiáng)弱，而不良的心理狀況則會(huì)對(duì)患者體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的體液調(diào)節(jié)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響，還會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生免疫力下降的情況。且不良的負(fù)性情緒還會(huì)對(duì)患者照成較為嚴(yán)重的影響以及傷害，且該種心理傷害相較于肺結(jié)核對(duì)患者身體造成的傷害而言更為嚴(yán)重，最終致使患者體內(nèi)的結(jié)核分支桿菌生長(zhǎng)快速，無(wú)法對(duì)其病情發(fā)揮控制的作用，隨后對(duì)患者后期的病情轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生一定的影響。對(duì)于無(wú)業(yè)或者以工人、務(wù)農(nóng)作為職業(yè)的人員而言，學(xué)生或者為公司職員的患者其心理狀況可能相較更好。職業(yè)為工人、農(nóng)民的忠者由于其工作的性質(zhì)大多為體力勞動(dòng)，且多由其但多承受一個(gè)家庭的開(kāi)銷(xiāo)，一但其患病，則對(duì)其工作造成一定的影響，從而影響其收入，同時(shí)結(jié)核病的治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，因此該類(lèi)人群在患病后的壓力較其他人群相對(duì)較大;而沒(méi)有工作的患病人員，其本身就沒(méi)有正常的經(jīng)濟(jì)收入，僅僅依靠街道或者辦事處的經(jīng)濟(jì)救助而生存，其中還有一部分為年老體弱或者家庭婦女的患者，而現(xiàn)今臨床上的重癥肺結(jié)核患者大多數(shù)都是沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源、家庭住址以及沒(méi)有任何勞動(dòng)能力的人群，以上人去不僅需要醫(yī)療方面的救助，更多的是對(duì)生活上面的需求。隨著患者治療周期的加長(zhǎng)，隨之而產(chǎn)生的治療費(fèi)用也逐漸的增加，患者在經(jīng)濟(jì)方面的壓力隨之增加，且需要自費(fèi)患者不僅要承受疾病以及治療副作用帶來(lái)的痛苦外，還要承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，因此其心理方面的壓力會(huì)隨之增大，最終對(duì)患者的心理健康狀況造成較為嚴(yán)重的影響[9-11]。

3.4.2 應(yīng)對(duì)方法

患者因疾病等因素，極有可能出現(xiàn)焦慮等不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)溝通交流，做好思想工作，予以患者真誠(chéng)關(guān)懷，通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移、心理暗示等，緩解患者不良情緒，加強(qiáng)知識(shí)普及工作，如疾病發(fā)生發(fā)展、治療原則等，告知其心理狀況與疾病發(fā)展的重要意義，指導(dǎo)其正確放松，予以音樂(lè)治療等方式保持良好心態(tài)[12-14]。喬琳娜[15]曾對(duì)68例耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對(duì)其臨床癥狀采取針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)，能夠降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，緩解其痛苦，還可有效的提高患者治療的依從性。

3.5 實(shí)施生理護(hù)理

及時(shí)了解患者生命體征、用藥后的副作用、以及患者對(duì)其自我的感覺(jué)，進(jìn)行具有針對(duì)性、個(gè)性化健康教育，同時(shí)在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上，幫助其了解遵醫(yī)囑對(duì)其自身的重要意義，促使其充分了解疾病相關(guān)的臨床癥狀，指導(dǎo)患者行自我護(hù)理，包括有效咳嗽、排痰、呼吸操等操作。

小結(jié)：綜上所述，中國(guó)耐多藥結(jié)核病疫情依然嚴(yán)峻，對(duì)全國(guó)公共衛(wèi)生健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前大多數(shù)研究是在院患者的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理階段，而出院后階段研究較少，尤其是對(duì)于耐多藥肺結(jié)核患者。今后需要進(jìn)一步的大量研究來(lái)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案，并將其延伸到家庭中，使患者得到系統(tǒng)化、連續(xù)化、規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理治療，最大限度地改善病人預(yù)后，，促進(jìn)其康復(fù)。

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