自制可調(diào)節(jié)定位器經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果分析

徐燦華　陳榮春　劉寧　伍耀宏　陳云生

【摘要】 目的：分析自制可調(diào)節(jié)定位器經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果。方法：選取2018年1月-2020年10月贛州市人民醫(yī)院接受經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的胸腰椎骨折患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為自制組和網(wǎng)格組，每組31例。網(wǎng)格組采用傳統(tǒng)的網(wǎng)格定位器+經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，自制組采用自制可調(diào)節(jié)定位器+經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者的置釘準(zhǔn)確率、術(shù)中指標(biāo)、傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度比。結(jié)果：自制組的置釘準(zhǔn)確率為96.77%（30/31），高于網(wǎng)格組的77.42%（24/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。自制組的透視次數(shù)少于網(wǎng)格組，定位時(shí)間、穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于網(wǎng)格組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d的后凸Cobb角、椎體前緣高度比對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后7 d的后凸Cobb角、椎體前緣高度比與本組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折使用不同的定位器，治療效果相當(dāng)，但自制可調(diào)節(jié)定位器可以有效地提高置釘?shù)臏?zhǔn)確率，減少透視次數(shù)，縮短定位時(shí)間、穿刺時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，可以在脊柱內(nèi)固定手術(shù)中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折 定位器 椎弓根螺釘 內(nèi)固定

Analysis of the Effect of Percutaneous Pedicle Screw Internal Fixation with Self-made Adjustable Positioner in the Treatment of Thoracolumbar Fractures/XU Canhua， CHEN Rongchun， LIU Ning， WU Yaohong， CHEN Yunsheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-030

[Abstract] Objective： To analyze the effect of self-made adjustable positioner percutaneous pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Method： A total of 72 patients with thoracolumbar fractures who received percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation in Ganzhou People’s Hospital from January 2018 to October 2020 were selected and divided into self-made group and grid group by random number table method， 31 cases in each group. The grid group was treated with traditional grid positioner + percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation， and the self-made group was treated with self-made adjustable positioner + percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation. The accuracy of screw placement， intraoperative indexes， Cobb angle of kyphosis of injured vertebra and anterior height ratio of vertebral body were compared between the two groups. Result： The accuracy of nail placement in the self-made group was 96.77% （30/31）， which was higher than 77.42% （24/31） in the grid group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The times of fluoroscopy in the self-made group was less than that in the grid group， the positioning time， puncture time， and operation time were all shorter than those in the grid group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in kyphosis Cobb angle and anterior vertebral height ratio between the two groups before operation and 7 d after operation （P>0.05）; the Cobb angle of kyphosis and the height ratio of anterior edge of vertebral body in the two groups 7 d after operation were compared with those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation for thoracolumbar fractures uses different locators， and the therapeutic effects are equivalent， but the self-made adjustable locator can effectively improve the accuracy of screw placement， reduce the number of fluoroscopy， shorten the positioning time， the puncture time and operation time， it can be popularized and used in spinal internal fixation surgery.

[Key words] Thoracolumbar fracture Localizer Pedicle screw Internal fixation

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.007

胸腰椎骨折是骨科較為多見的骨折類型之一，約占脊柱損傷的60%。臨床通常采用椎弓釘內(nèi)固定進(jìn)行治療[1-2]。臨床實(shí)踐表明，椎弓根螺釘內(nèi)固定可以獲得讓人興奮的效果，有效的維持、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定[3]。傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對患者所造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢在于手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快，但對術(shù)前的準(zhǔn)確定位有著較高的要求。如定位不準(zhǔn)確，則會(huì)增加手術(shù)切口的長度，增加不必要的損傷[5]。此外，在穿刺過程中，醫(yī)生與患者都需面臨多次的透視，如果定位出現(xiàn)偏差，不僅增加放射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)延長手術(shù)時(shí)間[6]。術(shù)前的準(zhǔn)確定位對脊柱微創(chuàng)手術(shù)有著十分重要的意義。為了能提高經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)前定位的準(zhǔn)確性，減少醫(yī)生與患者的輻射，贛州市人民醫(yī)院設(shè)計(jì)了一款可調(diào)節(jié)定位器用于椎弓根穿刺手術(shù)，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年10月本院接受經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的胸腰椎骨折患者72例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①>18歲者;②經(jīng)X線確診為胸腰椎骨，且為單椎體骨折;③新鮮骨折者;④臨床資料齊全者[7]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為病理性胸腰椎骨折;②有其他復(fù)合傷者;③妊娠期或哺乳期女性;④有胸腰椎手術(shù)史者;⑤惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為自制組和網(wǎng)格組，每組31例。患者知情同意，研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的許可。

1.2 方法

1.2.1 定位器的設(shè)計(jì) 該體外定位器采用可伸縮、菱形連桿設(shè)計(jì)，縱向展開，頭尾端設(shè)置帶刻度固定框，固定框中間設(shè)置固定槽，延長桿橫穿、滑行于中間固定槽內(nèi)。固定框之間連接桿通過滑軸相連，連接桿組成的菱形網(wǎng)格，固定框與連接桿通過框柱相連，如圖1。

1.2.2 治療方法 自制組給予自制可調(diào)節(jié)定位器經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，具體為：患者麻醉起效后，患者取俯臥位，沿手術(shù)區(qū)域標(biāo)記棘突連線，將定位器固定于患者擬行手術(shù)大致部位，然后用“C”型臂X線機(jī)行正、側(cè)位片，首先根據(jù)側(cè)位透視圖像標(biāo)記出擬行手術(shù)節(jié)段體表位置，再根據(jù)正位片標(biāo)記出需要固定椎弓根體表類橢圓形輪廓線，常規(guī)消毒鋪巾，于標(biāo)記部位外側(cè)緣取橫行切口，將患者的皮膚-皮下組織-背部筋膜逐層切開，分離肌纖維，置入工作套筒，選擇大小適宜的螺釘，擰入傷椎前、后的兩個(gè)椎體之中。根據(jù)兩個(gè)椎體的間隔距離，選擇長度適宜的連接棒，放入螺釘?shù)陌疾蹆?nèi)，此時(shí)應(yīng)先將連接棒尾端的尾帽擰緊，使用復(fù)位器撐開附近的組織，復(fù)位完成后再擰緊另一端尾帽。經(jīng)透視機(jī)確定復(fù)位情況理想后即可進(jìn)行內(nèi)固定，沖洗縫合傷口。

網(wǎng)格組采用傳統(tǒng)的網(wǎng)格定位器進(jìn)行定位，具體操作按照使用說明進(jìn)行，麻醉方法及手術(shù)方法與自制組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）置釘準(zhǔn)確率。使用Mobbs-Raley分級進(jìn)行評估，具體為：出現(xiàn)椎弓根骨折突破椎體前臂壓迫神經(jīng)者為3級;椎弓根螺釘突破椎弓根骨壁超過2 mm為2級;椎弓根螺釘突破椎弓根骨壁超過但不足（含）2 mm為1級;椎弓根螺釘全部在椎弓根皮質(zhì)內(nèi)為0級[8]。準(zhǔn)確率=（0級例數(shù)+1級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)中指標(biāo)。包括透視次數(shù)、定位時(shí)間、穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。（3）傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度。術(shù)前、術(shù)后7 d分別對患者進(jìn)行X線片檢查，并及時(shí)測量、記錄兩組患者傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 自制組中男16例，女15例;年齡28～65歲，平均（46.12±5.15）歲;受傷原因：交通意外11例，高處跌落10例，其他10例。受傷部位：L1 9例，L2 8例，T12 8例，T11 6例。網(wǎng)格組中男17例，女14例;年齡21～70歲，平均（47.33±4.86）歲;受傷原因：交通意外12例，高處跌落11例，其他8例。受傷部位：L1 8例，L2 8例，T12 8例，T11 7例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組置釘準(zhǔn)確率對比 自制組的置釘準(zhǔn)確率為96.77%，網(wǎng)格組的置釘準(zhǔn)確率為77.42%，自制組置釘準(zhǔn)確率高于網(wǎng)格組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.365，P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)中指標(biāo)對比 自制組的透視次數(shù)少于網(wǎng)格組，定位時(shí)間、穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于網(wǎng)格組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度比對比 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d的后凸Cobb角、椎體前緣高度比對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后7 d的后凸Cobb角、椎體前緣高度比與本組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

胸腰椎骨折是臨床中常見的骨折類型，主要是由于外力導(dǎo)致的胸腰椎骨質(zhì)的連續(xù)性受到破壞所致[9-10]。日常生活中導(dǎo)致胸腰椎骨折的原因主要有高處跌落、交通事故等，受傷嚴(yán)重者可導(dǎo)致人體內(nèi)部的臟器受損，進(jìn)而導(dǎo)致癱瘓或死亡[11]。手術(shù)是目前治療胸腰椎骨折的首選方案，及時(shí)恢復(fù)、固定脊柱原有的結(jié)構(gòu)是治療的重點(diǎn)。椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的常用手段，臨床上為了提高椎弓根螺釘放置的準(zhǔn)確率，常通過擴(kuò)大手術(shù)切口以獲取更為廣闊的手術(shù)視野，同時(shí)還需要將椎體附近的組織進(jìn)行剝離并向外拉扯，以獲得更為準(zhǔn)確的入釘位置[12]。由于擴(kuò)大了手術(shù)的切口，增加了術(shù)中出血量及患者術(shù)后的疼痛感，不利于患者的預(yù)后。隨著微創(chuàng)理念的深入，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)肌間隙內(nèi)固定術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式得到了很好的推廣[13-15]。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢。但在手術(shù)實(shí)施過程中，需要多次使用X線對傷椎復(fù)位進(jìn)行確認(rèn)，給手術(shù)醫(yī)生造成一定輻射傷害。文獻(xiàn)[16-17]指出，不管受到輻射劑量的高低與輻射時(shí)間的長短，隨著時(shí)間的累積，當(dāng)劑量超過限制時(shí)，可誘發(fā)相關(guān)疾病。如何能快速、精準(zhǔn)的進(jìn)行定位，減少透視次數(shù)，是廣大脊柱外科醫(yī)生一直研究的課題[18]。

目前，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中多用克氏針定位法定位手術(shù)區(qū)域，但該方法的定位準(zhǔn)確率并不高且定位時(shí)間較長。本次研究所使用的自制可調(diào)節(jié)定位器具有以下特點(diǎn)，（1）通過延長桿及定位棒實(shí)現(xiàn)矢狀面定位，菱形面實(shí)現(xiàn)冠狀面定位;（2）菱形框能根據(jù)患者椎弓根高度、寬度大小進(jìn)行調(diào)節(jié)，精確椎弓根位置;在手術(shù)之前，可以使用定位器在需要固定椎弓根體表處作類橢圓形輪廓線標(biāo)記，進(jìn)行椎弓根螺釘置釘，有效地減少了手術(shù)時(shí)間。本次研究顯示，自制組的置釘準(zhǔn)確率為96.77%（30/31），高于網(wǎng)格組的77.42%（24/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明自制可調(diào)節(jié)定位器應(yīng)用于經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折可以有效提高置釘準(zhǔn)確率，究其原因可能是本次研究所設(shè)計(jì)的定位器具有可調(diào)節(jié)功能，降低了定位的難度，提高了定位的準(zhǔn)確度所致。該結(jié)果與方曉輝等[19]的報(bào)道具有相似性。本研究結(jié)果顯示，自制組的透視次數(shù)（18.56±2.62）次、定位時(shí)間（2.35±0.96）min、穿刺時(shí)間（19.05±2.37）min、手術(shù)時(shí)間（115.35±14.61）min均少于網(wǎng)格組的（24.25±3.05）次、（4.68±1.43）min、（26.31±3.86）min、（140.26±12.59）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示使用自制可調(diào)節(jié)定位器可以有效減少透視次數(shù)，縮短定位時(shí)間、穿刺時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。柏濤等[20]將經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的胸腰椎暴力骨折患者65例分為兩組，C組使用自制簡易定位器機(jī)進(jìn)行術(shù)前定位，D組使用傳統(tǒng)網(wǎng)格狀定位板進(jìn)行術(shù)前定位，C組透視次數(shù)為（13.0±2.2）次，少于D組的（22.0±2.8）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明通過改良、優(yōu)化定位器可以有效地減少透視次數(shù)，減少輻射給患者及醫(yī)護(hù)人員帶來的損害。兩組患者術(shù)后7 d的后凸Cobb角、椎體前緣高度比與本組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明傳統(tǒng)網(wǎng)格定位與自制可調(diào)節(jié)定位結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折均能取得讓人滿意的效果。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折效果讓人滿意，使用自制可調(diào)節(jié)定位器進(jìn)行術(shù)前定位，可以有效提高置釘準(zhǔn)確率，減少透視次數(shù)，縮短定位時(shí)間、穿刺時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，具有較高的推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2021-11-29）

基金項(xiàng)目：贛州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（贛市科發(fā)[2019]60號第20項(xiàng)）

①江西省贛州市人民醫(yī)院 江西 贛州 341000

通信作者：徐燦華