節(jié)律控制與心率控制治療對(duì)合并房顫的射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者的預(yù)后效果比較

杜春雨，胡立群，李紅旗

隨著人口老齡化的發(fā)展，心力衰竭(heart failure，HF)和心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)的患病率呈持續(xù)上升的趨勢(shì)[1-2]。由于HF和AF有著許多相同的風(fēng)險(xiǎn)因素，且在病理、生理上相互促進(jìn)，因此HF與AF往往在患者中一起發(fā)生。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)患者，約有三分之二在病程中發(fā)生過(guò)AF。有研究表明，合并AF的HFpEF患者全因死亡率及因HF住院的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于竇性心律的HFpEF患者[3]。然而，目前除了抗凝治療外，并無(wú)更好的方法可以改善合并AF的HFpEF患者的預(yù)后[4-5]。有研究通過(guò)射頻消融法對(duì)合并AF的射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者進(jìn)行治療，并取得了較好的效果[6-10]。應(yīng)用射頻消融治療合并AF的HFpEF是安全的，并在恢復(fù)竇性心律后可改善左心室的功能[盡管需要多次手術(shù)和(或)抗心律失常藥物][11-14]。但是，目前關(guān)于節(jié)律控制對(duì)合并AF的HFpEF的預(yù)后影響研究仍較少。因此，本研究旨在分析控制心室率和維持竇性心律治療方案對(duì)合并AF的HFpEF患者臨床預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2017年1月至2019年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的150例合并AF的HFpEF患者的臨床資料。在確診HFpEF后，根據(jù)患者治療意愿，采用節(jié)律控制治療方案75例(節(jié)律控制組)，采用心率控制治療方案75例(心率控制組)。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

續(xù)表1

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥40歲；(2)符合H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)[15]中關(guān)于HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)(評(píng)分>5分)；(3)符合2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)的AF診療指南的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(4)NT-proBNP≥125 pg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者安裝心臟起搏器；(2)合并心臟瓣膜疾病；(3)合并活動(dòng)性缺血性心臟?。?4)合并嚴(yán)重肺??；(5)有AF導(dǎo)管射頻消融術(shù)史；(6)有其他心臟手術(shù)史；(7)高血壓未能控制(靜息收縮壓>160 mmHg)；(8)病歷資料不全。

1.3治療方法 (1)節(jié)律控制組：采用射頻消融和抗心律失常藥維持竇性心律。主要采用環(huán)肺靜脈隔離恢復(fù)竇性心律。依據(jù)AF診療管理指南[4]，為了防止AF復(fù)發(fā)，在射頻消融術(shù)后需預(yù)防性服用抗心律失常藥物3個(gè)月，然后再重新評(píng)估是否需要繼續(xù)使用抗心律失常藥物。復(fù)律后采用胺碘酮(杭州賽諾菲)和索他洛爾(南京正大天晴)預(yù)防AF的復(fù)發(fā)。(2)心率控制組：采用心率控制藥物使患者達(dá)到靜息心率<110次/min的控制目標(biāo)，使用的藥物包括美托洛爾(上海上藥信誼)、地爾硫卓(上海上藥信誼)和地高辛(上海上藥信誼)。根據(jù)兩組患者的具體病情，額外用藥包括口服抗凝藥、利尿劑、ACEI或ARB等。

1.4資料收集 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集研究對(duì)象的一般資料(包括人口學(xué)信息、合并癥、NYHA功能分級(jí)、藥物治療情況等)、生化指標(biāo)以及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。血清生化指標(biāo)主要包括血紅蛋白、NT-proBNP。血紅蛋白應(yīng)用全自動(dòng)五分類血液細(xì)胞分析儀BC-5390進(jìn)行檢測(cè)。NT-proBNP應(yīng)用羅氏C501生化儀進(jìn)行檢測(cè)。應(yīng)用EPIQ 5彩色超聲儀(飛利浦)行超聲心動(dòng)圖檢查，參數(shù)指標(biāo)包括LVEF和PASP。

1.5隨訪 所有患者隨訪時(shí)間>12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月。以確定AF的最終治療方案時(shí)間為隨訪開始時(shí)間。主要臨床結(jié)局為全因死亡，次要臨床結(jié)局為心血管事件死亡、因HF住院。心血管事件死亡是指因急性心肌梗死、HF、中風(fēng)、心律失常、肺栓塞、主動(dòng)脈瘤破裂、外周動(dòng)脈疾病以及其他未明確的循環(huán)系統(tǒng)疾病所致的死亡。隨訪方式為門診和(或)電話調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床結(jié)局比較 在隨訪時(shí)間內(nèi)，節(jié)律控制組有3例(4.00%)全因死亡者，心率控制組有9例(12.00%)全因死亡者，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。節(jié)律控制組有3例(4.00%)心血管事件死亡者，心率控制組有6例(8.00%)心血管事件死亡者，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。節(jié)律控制組有5例(6.67%)因HF住院者，心率控制組有19例(25.33%)因HF住院者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

2.2兩組治療前后血清NT-proBNP水平和超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 在治療12個(gè)月后，節(jié)律控制組的NT-proBNP和PASP水平較治療前顯著降低(P<0.05)。在治療12個(gè)月后，節(jié)律控制組NT-proBNP和PASP水平低于心率控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

圖1 節(jié)律控制組和心率控制組各臨床結(jié)局的生存曲線圖

表2 兩組治療前后血清NT-proBNP水平和超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

3 討論

3.1HFpEF和AF共同的危險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停等[16]，且二者的發(fā)生、發(fā)展會(huì)相互促進(jìn)[17]。有研究表明，無(wú)論是陣發(fā)性或持續(xù)性的AF都會(huì)增加HFpEF患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)[16]。目前，抗凝治療仍是改善合并AF的HFpEF患者預(yù)后的最有效方法[4-5]。

3.2目前，節(jié)律控制在AF治療中的應(yīng)用仍具有爭(zhēng)議，因?yàn)楫?dāng)前大多數(shù)抗心律失常藥物并未能改善AF患者的生存預(yù)后，且會(huì)帶來(lái)較大的副作用[18]。射頻消融在治療AF和維持竇性心律方面較單純的抗心律失常藥物存在顯著優(yōu)勢(shì)。2021年ESC的HF診治指南指出，對(duì)于合并AF的HFrEF患者，在最佳藥物治療后，若患者仍反復(fù)出現(xiàn)癥狀或因AF導(dǎo)致HF加重，建議行射頻消融術(shù)以改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量[5]。本研究結(jié)果顯示，在24個(gè)月的隨訪期間，節(jié)律控制組的因HF住院情況優(yōu)于心率控制組，這可能歸因于以下幾點(diǎn)：(1)心室僵硬度增加和心室主動(dòng)舒張功能受損是HFpEF的主要發(fā)生機(jī)制，從而使左心房主動(dòng)射血驅(qū)動(dòng)左心室充盈變得十分重要。然而，AF使有效的心房收縮喪失，對(duì)心室充盈和血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生了不良影響。研究表明在竇性心律恢復(fù)后1個(gè)月，心房主動(dòng)射血驅(qū)動(dòng)心室充盈的貢獻(xiàn)從30%增加到47%[19]。成功復(fù)律后心房增壓泵功能的恢復(fù)和心室充盈的改善，可能是合并AF的HFpEF患者獲益的機(jī)制之一。(2)AF與彌漫性心室心肌纖維化相關(guān)[20]。永久性AF患者左心室纖維化較竇性心律及陣發(fā)性AF患者更嚴(yán)重，從而導(dǎo)致舒張功能障礙和HFpEF的產(chǎn)生。復(fù)律后左心室纖維化進(jìn)程減緩，使HFpEF患者獲益。(3)心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP)是心血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)中重要的體液因子，主要由心房分泌，其生理作用為擴(kuò)張血管和利尿排鈉，對(duì)抗腎上腺素、腎素-血管緊張素和精氨酸加壓素(arginine vasopressin,AVP)系統(tǒng)的水鈉潴留效應(yīng)。研究表明，AF持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心肌細(xì)胞內(nèi)分泌功能損傷越嚴(yán)重，從而導(dǎo)致ANP血漿濃度降低，促進(jìn)HFpEF的發(fā)展[21]?；謴?fù)和維持竇性心律后血漿ANP濃度恢復(fù)或許也是HFpEF患者獲益的機(jī)制之一，但本次研究并未對(duì)ANP水平變化進(jìn)行檢測(cè)，值得進(jìn)一步探討。(4)不規(guī)則的肌電活動(dòng)對(duì)心室肌細(xì)胞產(chǎn)生有害影響[22]。不規(guī)則的心室收縮可導(dǎo)致肌(內(nèi))質(zhì)網(wǎng)Ca2+-ATP酶2α(sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase 2α,SERCA2α)的下調(diào)。有報(bào)道認(rèn)為，舒張功能障礙可能是由于細(xì)胞溶質(zhì)收縮延遲消除使SERCA2α活性降低所致[22]。但目前尚不清楚在恢復(fù)和維持竇性心律后，SERCA2α的表達(dá)情況是否會(huì)得到改善。

3.3本研究結(jié)果還顯示，節(jié)律控制組的NT-proBNP和PASP水平在隨訪12個(gè)月后顯著降低，提示恢復(fù)并維持竇性心律能更好地降低心腔內(nèi)負(fù)荷，改善心臟舒張功能。但兩組在全因死亡及心血管事件死亡方面無(wú)顯著差異，這可能與本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)，而且HFpEF有著復(fù)雜的病理、生理學(xué)過(guò)程，除心功能不全外還涉及多系統(tǒng)疾病[23]。本次研究存在一些局限性：(1)由于臨床癥狀和體征的重疊，以及生物學(xué)指標(biāo)和超聲心動(dòng)圖的變化，在AF的背景下診斷HFpEF具有較大的挑戰(zhàn)性。(2)本研究是回顧性研究，所有的超聲心動(dòng)圖檢查并非由同一位超聲醫(yī)師完成，可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成偏倚。(3)心臟磁共振對(duì)心功能評(píng)估具有較大的價(jià)值，但本研究納入的患者并未采用心臟磁共振評(píng)估心功能[24]。(4)本研究的隨訪時(shí)間有限，兩種治療策略的長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步探討。

綜上所述，對(duì)于合并AF的HFpEF患者，相較于心率控制治療，節(jié)律控制治療能降低患者因HF入院的風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)論仍需前瞻性的臨床研究加以驗(yàn)證。