邱水強(qiáng)，劉濤，徐志剛，顧繼生，汪歡，殷殿毅，陳強(qiáng)*

(1.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院骨科，上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第一康復(fù)醫(yī)院，上海 200434；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院脊柱外科，上海 200434)

根性腰神經(jīng)疼痛是脊柱退行性疾病的常見癥狀，其主要是由多種因素引起腰椎退行性變，導(dǎo)致腰椎管、椎間孔、神經(jīng)根管等狹窄而出現(xiàn)的一系列腰神經(jīng)根卡壓癥狀的綜合征。隨著老年患者數(shù)量日益增多，如何改善老年根性腰神經(jīng)疼痛患者的生活質(zhì)量是脊柱外科醫(yī)生亟待解決的問題。既往研究表明，側(cè)隱窩、背根神經(jīng)節(jié)的阻滯性治療均可獲得滿意臨床療效[1-4]。本研究采用神經(jīng)根阻滯術(shù)緩解老年患者根性腰神經(jīng)疼痛，進(jìn)而探討該類患者生活質(zhì)量變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者要求保守治療或者不能耐受手術(shù)，有以下表現(xiàn)：(1)癥狀：腰痛、下肢疼痛或麻木，疼痛呈單側(cè)或雙側(cè)放射狀者；(2)體征：直腿抬高試驗(yàn)陽性或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；(3)膝腱反射、跟腱反射等腱反射及肌力、肌張力出現(xiàn)減弱者，神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域皮膚感覺減弱者；(4)CT、MRI等影像學(xué)資料提示有髓核突出壓迫和刺激相應(yīng)神經(jīng)根，其影像學(xué)上的改變和臨床癥狀及體征相符合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎壓縮骨折、椎管發(fā)育性骨性狹窄、椎體腫瘤或結(jié)核、腰椎滑脫、腰肌勞損、腰椎峽部裂、脊柱-骨盆-髖-膝-踝失衡伴疼痛患者。

選取2017年8月至2020年9月于上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院就診的老年根性腰神經(jīng)疼痛患者86例為研究對象，其隨訪時(shí)間6個(gè)月以上，患者均獲得知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。老年根性腰神經(jīng)疼痛患者入院后積極完善必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。待檢查結(jié)果出來后隨機(jī)分為神經(jīng)根阻滯術(shù)組和保守治療組。神經(jīng)根阻滯術(shù)組采用經(jīng)椎間孔行神經(jīng)根阻滯治療，共52例，其中男20例，女32例；年齡60～96歲，平均(72.9±8.4)歲；腰腿疼痛時(shí)間1～60個(gè)月，平均(11.9±3.3)個(gè)月；體重47～81 kg，平均(67.2±5.7)kg。保守治療組口服消炎止痛藥，采用腰椎康復(fù)療法，共34例，其中男11例，女23例；年齡62～98歲，平均(70.9±8.1)歲；腰腿疼痛時(shí)間1.1～58.0個(gè)月，平均(12.9±2.4)個(gè)月；體重46～78 kg，平均(63.1±4.1)kg。神經(jīng)根阻滯術(shù)組與保守治療組的性別、年齡、體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 神經(jīng)根阻滯術(shù)組患者取俯臥位，在C臂機(jī)透視下定位確定病變節(jié)段間隙。常規(guī)消毒鋪巾，一般情況下用21號穿刺針在棘突旁開10～12 cm處進(jìn)針，逐層進(jìn)行浸潤麻醉，針的方向在冠狀位成30°左右夾角，在軸位上平行于椎間隙，麻藥局部浸潤到上關(guān)節(jié)突，穿刺針滑至椎間孔的神經(jīng)根出口處，正位X線片針尖位于椎弓根投影下方，側(cè)位X線片上見針尖到椎間孔后1/3左右時(shí)，注入復(fù)方倍他米松、1%利多卡因注射液、0.9%氯化鈉注射液，按1︰2︰5的比例配成混合液約5 mL，在注射過程中密切注意患者臨床癥狀變化和觀察患者的生命體征，緩慢退出穿刺針，然后用敷貼貼在穿刺針口處。保守治療組予口服消炎止痛藥，采用常規(guī)腰椎康復(fù)療法如牽引、腰背肌功能鍛煉、微波理療等予以治療。

1.3 評定量表 生活質(zhì)量綜合評定問卷(generic quality of life inventory 74，GQOLI-74)、疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，兩組患者入院治療前及治療6個(gè)月后用量表進(jìn)行評估并做好記錄。

2 結(jié) 果

隨訪6個(gè)月后，通過GQOLI-74測評，老年根性腰神經(jīng)疼痛患者(干預(yù)前)物質(zhì)生活維度、軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度分及總分均低于神經(jīng)根阻滯術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；老年根性腰神經(jīng)疼痛患者(干預(yù)前)的軀體功能維度、心理功能維度分及總分均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；老年根性腰神經(jīng)疼痛患者(干預(yù)前)的物質(zhì)生活維度、社會功能維度分低于保守治療組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；神經(jīng)根阻滯術(shù)組患者物質(zhì)生活維度、軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度分及總分均高于保守治療組(P<0.01)；老年根性腰神經(jīng)疼痛患者(干預(yù)前)和保守治療組VAS評分均高于神經(jīng)根阻滯術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

表1 老年根性腰神經(jīng)疼痛患者干預(yù)前、經(jīng)神經(jīng)根阻滯術(shù)后、保守治療后GQOLI-74各維度評分及VAS比較分)

典型病例為一82歲女性患者，腰部伴左下肢疼痛2年，加劇1個(gè)月，曾予藥物及物理因子等治療，效果不佳。此次入院行經(jīng)L4～5椎間孔神經(jīng)根阻滯治療，術(shù)后左下肢疼痛明顯緩解，隨訪12個(gè)月未復(fù)發(fā)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

3 討 論

隨著社會老齡化，老年甚至高齡腰椎退行性病變患者也越來越多[5-6 ]。腰椎退行性變引起腰椎椎管、椎間孔、神經(jīng)根管等狹窄從而繼發(fā)脊神經(jīng)根卡壓而出現(xiàn)腰腿疼痛和/或感覺異常。很多患者因高齡、合并內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病、身體素質(zhì)差等因素拒絕或無法耐受手術(shù)而采取保守或更小創(chuàng)傷的侵入性治療[7-8]。

3.1 老年根性腰神經(jīng)疼痛患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀 隨著年齡增大、外傷等原因，椎間盤纖維環(huán)破裂、椎間盤內(nèi)髓核等組織壓迫或刺激引起神經(jīng)根周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)，患者出現(xiàn)腰腿疼痛。老年患者根性腰神經(jīng)疼痛發(fā)病的基礎(chǔ)是腰椎管狹窄，神經(jīng)根、馬尾或血管受壓從而出現(xiàn)椎管內(nèi)的壓力升高、神經(jīng)水腫、血運(yùn)循環(huán)受阻，進(jìn)而椎管內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)失衡，導(dǎo)致產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀[9-10]。老年根性腰神經(jīng)疼痛患者生活質(zhì)量較差，其生活質(zhì)量下降的主要原因是疼痛的長期刺激；另一方面可能由于老年根性腰神經(jīng)疼痛患者對本疾病的了解不夠、長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，受心理精神或社會功能的限制和影響，引起老年根性腰神經(jīng)疼痛患者的生活質(zhì)量明顯降低。

3.2 老年根性腰神經(jīng)疼痛患者神經(jīng)阻滯干預(yù) 老年根性腰神經(jīng)疼痛患者治療方案主要是延緩腰椎退行病變、控制椎管狹窄，以達(dá)到椎管內(nèi)部環(huán)境的平衡，從而消除臨床癥狀，改善部分功能，預(yù)防其反復(fù)發(fā)作[11]。神經(jīng)阻滯液在進(jìn)入椎管后會產(chǎn)生“液壓分離”現(xiàn)象，這可以直接松解黏連的神經(jīng)根，物理學(xué)上減輕神經(jīng)根壓力；生物化學(xué)反應(yīng)上，含利多卡因的阻滯液可以切斷疼痛的傳導(dǎo)，終止了病理性疼痛惡性循環(huán)，調(diào)整和修復(fù)神經(jīng)根，另外激素和利多卡因降低神經(jīng)的興奮性，從而減輕炎癥反應(yīng)。理論上神經(jīng)根阻滯可作為治療腰椎退行性病變疾患的一種有效方法[12]。本研究納入患者神經(jīng)阻滯干預(yù)6個(gè)月后，通過GQOLI-74測評，發(fā)現(xiàn)老年根性腰神經(jīng)疼痛患者在干預(yù)治療前一般生活質(zhì)量較差，經(jīng)干預(yù)治療后能改善患者生活質(zhì)量。而經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯術(shù)較保守治療能更有效緩解老年根性腰神經(jīng)痛，改善該類患者生存質(zhì)量。

根性腰神經(jīng)疼痛以單一措施保守治療難以減緩其慢性病理過程，臨床效果有限，故嘗試綜合治療措施顯得十分必要[13]。經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)是在微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)以及精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新、完善的環(huán)境下產(chǎn)生的微創(chuàng)治療方案[14-15]。運(yùn)用精準(zhǔn)靶點(diǎn)穿刺技術(shù)直接到達(dá)病灶處快速緩解疼痛，腰椎側(cè)隱窩阻滯也在該類患者治療中顯示了明顯優(yōu)勢[16]。采用經(jīng)椎間孔的選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)治療根性腰神經(jīng)疼痛患者，具有精準(zhǔn)性及靶向性，藥物直接注射到相應(yīng)的病灶部位，能快速緩解疼痛，同時(shí)因其損傷小，對局部結(jié)構(gòu)組織破壞小，并發(fā)癥相應(yīng)較少；另外在一定程度上可減輕椎間盤內(nèi)的壓力、松弛韌帶、拉伸黏連組織、緩解肌肉痙攣、改善相應(yīng)部位血液循環(huán)，同時(shí)糾正小關(guān)節(jié)紊亂[17-18]，術(shù)后患者因疼痛緩解，下床早，有效避免了對神經(jīng)根及硬膜的刺激，安全性較高，提高了患者生活質(zhì)量，對于無法耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的老年患者尤其適用。但經(jīng)椎間孔神經(jīng)根阻滯術(shù)學(xué)習(xí)曲線長、術(shù)中透視次數(shù)多，對患者和醫(yī)生帶來一定的輻射傷害，其遠(yuǎn)期治療效果仍需我們進(jìn)一步探究與總結(jié)。