張 峰

內(nèi)容提要：隨著我國人口老齡化的加劇，老年失能人群的照護(hù)問題越來越引起社會(huì)關(guān)注，目前正在試點(diǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度被認(rèn)為是解決問題的重要政策安排，但長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行過程中面臨的基金、服務(wù)等問題卻十分嚴(yán)峻。人口老齡化早于中國的日本在經(jīng)歷過相同問題后建立了“介護(hù)預(yù)防”制度作為老年失能預(yù)防體系，對(duì)緩解長護(hù)險(xiǎn)基金壓力和照護(hù)服務(wù)升級(jí)發(fā)揮重要作用。本文通過分析日本“介護(hù)預(yù)防”制度的歷史、框架和特點(diǎn)，結(jié)合我國國情為解決失能照護(hù)問題提出以下建議：轉(zhuǎn)變老年失能保障的社會(huì)理念；整合建立區(qū)域化老年失能預(yù)防體系；設(shè)立科學(xué)統(tǒng)一的預(yù)防服務(wù)評(píng)價(jià)制度。

一、引 言

2000 年，我國65 歲以上人口占總?cè)丝诒戎貫?%，按照聯(lián)合國人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)，我國進(jìn)入了老齡化社會(huì)。第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020 年底，我國60 歲以上老年人口數(shù)達(dá)到2.64 億，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)18.7%；65 歲以上老年人口也達(dá)到1.91 億，占總?cè)丝诒戎貫?3.50%，表明我國老齡化程度進(jìn)一步加深①國家統(tǒng)計(jì)局國務(wù)院第七次全國人口普查領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，“第七次全國人口普查公報(bào)”，2021 年5 月11 日，http：//www.stats.gov.cn/ztjc/zdtjgz/zgrkpc/dqcrkpc/。。在老齡化危機(jī)的背景之下，我國的老年人群失能狀況也愈發(fā)嚴(yán)重。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，2016 年底我國失能及半失能老年人口就達(dá)到4063 萬人②新華社，“我國失能半失能老人4063 萬 占老年人口近兩成”，2016 年10 月 16 日，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-10/10/content_5116532.htm?gs_ws=tsina_636116872534026133。，雖然近年來并無公開統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但多數(shù)學(xué)者，如楊明旭等（2012）、張文娟等（2015）以及廖少宏等（2021）學(xué)者的測算結(jié)果都認(rèn)為我國的老年失能率在10%以上。為了對(duì)失能老齡者提供照護(hù)保障，我國于2016 年在全國15 個(gè)城市試點(diǎn)了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在2020 年9 月又將試點(diǎn)城市擴(kuò)展至49 個(gè)，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)成為解決老年失能問題的重要保障政策。但是在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度逐漸鋪開的同時(shí)，也逐漸顯現(xiàn)出覆蓋面窄、籌資困難以及服務(wù)欠缺等問題。應(yīng)當(dāng)以怎樣的制度安排解決這些問題以加強(qiáng)我國老年失能保障成為一大難題。

同樣處于東亞地區(qū)的鄰國日本也飽受人口老齡化和老年失能照護(hù)問題的困擾。20 世紀(jì)70 年代就進(jìn)入人口老齡化階段的日本在2000 年便建立了用以提供長期照護(hù)保障的介護(hù)保險(xiǎn)制度，而在介護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行的過程中，也出現(xiàn)了與我國當(dāng)前長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展相同的困境。為了解決這些問題，日本在2005 年對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)進(jìn)行改革，提出“介護(hù)預(yù)防”制度①國內(nèi)稱作“失能預(yù)防”。，通過構(gòu)建老年失能預(yù)防體系對(duì)已失能和潛在失能群體分流以緩解介護(hù)保險(xiǎn)的運(yùn)行壓力。截至2019 年6 月，介護(hù)預(yù)防制度已經(jīng)在日本全部的1741 個(gè)市町村中實(shí)行，服務(wù)老年人群超過91 萬人，成為日本老年失能保障體系的重要組成部分。由于介護(hù)預(yù)防制度可以通過對(duì)輕度失能老年人的分流與健康干預(yù)提升其生理及心理健康程度，使得潛在失能人群的數(shù)量減少，從而既緩釋了介護(hù)保險(xiǎn)基金給付的壓力，又能構(gòu)建更加和諧的社會(huì)養(yǎng)老環(huán)境。

當(dāng)前我國失能人口不斷增加，導(dǎo)致的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金難以滿足未來給付需求、失能老人心智健康情況惡化以及家庭內(nèi)老年照護(hù)壓力增大等問題與日本老齡化過程中面臨的問題非常類似。因此本文通過分析日本“介護(hù)預(yù)防”制度建立的歷史、模式框架以及突出特點(diǎn)，并結(jié)合當(dāng)前我國失能照護(hù)保障重點(diǎn)問題提出針對(duì)性建議，以期為我國老年失能人群保障體系完善及健康老齡化戰(zhàn)略實(shí)施提供參考借鑒。

二、日本老年失能照護(hù)制度的演進(jìn)與失能預(yù)防體系的構(gòu)建

“介護(hù)”即對(duì)老年人的照護(hù)，以為存在生活不便的老年人提供生活幫助為目標(biāo)，通過照顧其飲食起居、提供精神陪伴、幫助醫(yī)療需求等方式給予老年人生活關(guān)懷。如圖1 所示，日本的老年介護(hù)體系自20 世紀(jì)60 年代就已經(jīng)開始建立，并且在之后的幾十年里隨著急劇發(fā)展的老齡化逐步完善，實(shí)現(xiàn)了從零散低效的國家福利制度到依托地區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系的介護(hù)保險(xiǎn)與介護(hù)預(yù)防制度的轉(zhuǎn)變。

圖1 1960 年以來日本老年失能照護(hù)體系的演進(jìn)

（一）日本老年失能照護(hù)制度的演進(jìn)

日本的介護(hù)政策始于20 世紀(jì)60 年代，1960 年日本老齡化達(dá)到5.7%，面臨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與老年撫養(yǎng)的重?fù)?dān)，政府將之前零散施行的老年福利計(jì)劃進(jìn)行整合，于1962 年正式創(chuàng)立“訪問介護(hù)”的福利事業(yè)，為老年人提供上門照護(hù)服務(wù)，并且在隨后的1963 年制定了《老人福祉法》，將這一事業(yè)制度化。20 世紀(jì)80 年代，日本的老齡化率已經(jīng)達(dá)到9.1%，為滿足老年人住院需求，日本制定并修繕了《老人保健法》。在20 世紀(jì)90 年代，日本的老齡化率已經(jīng)到達(dá)了12%，于是日本政府制定并實(shí)行了《老人保健福利推動(dòng)十年計(jì)劃》，即“黃金計(jì)劃”。該計(jì)劃涵蓋照護(hù)人員培養(yǎng)、照護(hù)病床設(shè)立、照護(hù)基金設(shè)置、健康知識(shí)普及、老年科學(xué)研究等八個(gè)方面，其重要導(dǎo)向是發(fā)展居家老年照護(hù)服務(wù)。這一時(shí)期的老年失能保障雖然取得一定成效，但由于社會(huì)福利制度無法應(yīng)對(duì)家庭規(guī)?？s小和介護(hù)服務(wù)缺乏效率的問題，日本政府開始著手對(duì)老年失能照護(hù)政策進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

2000 年，日本正式實(shí)行了介護(hù)保險(xiǎn)制度，重新建構(gòu)由公共服務(wù)轉(zhuǎn)向市場參與的社會(huì)共識(shí)。但是在介護(hù)保險(xiǎn)推進(jìn)的過程中，制度模式的弊端也逐漸凸顯。首先，日本老齡化程度急劇加重，“要介護(hù)”和“要支持”程度的失能老人數(shù)量增長極快①日本介護(hù)保險(xiǎn)將老年失能劃分為失能程度較高的“要介護(hù)”狀態(tài)與失能程度較低的“要支持”狀態(tài)，其中“要介護(hù)”狀態(tài)劃分為1—5 級(jí)別，“要支持”狀態(tài)劃分為1—2 級(jí)別，分別對(duì)應(yīng)不同介護(hù)服務(wù)類型。，保險(xiǎn)基金難以滿足賠付需求。其次，機(jī)構(gòu)照護(hù)的興起使得照護(hù)機(jī)構(gòu)人滿為患，照護(hù)資源不足。這種背景下，在2005 年介護(hù)保險(xiǎn)修正案中，建立“介護(hù)預(yù)防”制度，將介護(hù)保險(xiǎn)制度保障的“要支持1、2”程度的人群轉(zhuǎn)為“介護(hù)預(yù)防”制度保障，將老年失能預(yù)防工作進(jìn)行制度化安排。在之后的2014 年修正案中進(jìn)一步將介護(hù)預(yù)防制度與地域支持事業(yè)一體化，構(gòu)建了“地區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系”承擔(dān)基層社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供的職能，并在2015 年正式將介護(hù)預(yù)防制度所提供的失能服務(wù)保障作為這一體系中的重要模塊，通過介護(hù)保險(xiǎn)制度與介護(hù)預(yù)防制度實(shí)現(xiàn)對(duì)地區(qū)內(nèi)老年人的失能預(yù)防及失能照護(hù)保障全覆蓋。

在不斷的改進(jìn)中，以預(yù)防和緩解老年失能狀態(tài)為主要目的，由國家主導(dǎo)、社會(huì)扶助，并依托地區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)老年人個(gè)人自立的老年失能預(yù)防體系逐漸建立，成為日本老年失能照護(hù)制度體系不可或缺的重要一環(huán)。

（二）地區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系載體下的介護(hù)預(yù)防制度

地區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系是“介護(hù)預(yù)防”制度的運(yùn)行載體，通過協(xié)調(diào)各方主體，并管理相關(guān)資金來承擔(dān)具體的老年失能預(yù)防工作。該體系是基于地理距離為劃分標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域共同體概念。通常以中學(xué)學(xué)區(qū)為單位創(chuàng)建日常生活圈，將政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)機(jī)構(gòu)、第三方參與機(jī)構(gòu)都納入生活圈之中，使各方提供的服務(wù)連接成為一個(gè)整體，在發(fā)揮各自功能的前提下開展相互合作，形成一體化的服務(wù)體系。

在地區(qū)綜合照護(hù)體系建立之后，2015 年《介護(hù)保險(xiǎn)法》修訂規(guī)定，介護(hù)預(yù)防制度的相關(guān)工作轉(zhuǎn)變成為由地方基層行政單位（市町村）承擔(dān)，使用者從原本的介護(hù)保險(xiǎn)給付對(duì)象被分離出來，制度定位由依托介護(hù)保險(xiǎn)的“給付型”轉(zhuǎn)變成為依托介護(hù)預(yù)防的“事業(yè)型”②“給付型”制度即通過正規(guī)保險(xiǎn)形式提供的保障制度，“事業(yè)型”制度則為通過各方資金支持提供一定形式服務(wù)的保障制度。。如圖2 所示，地區(qū)綜合照護(hù)體系包含各主體所能提供的醫(yī)療保障、照護(hù)保障、失能預(yù)防以及生活支援在內(nèi)的服務(wù)，而介護(hù)預(yù)防和介護(hù)保險(xiǎn)制度都是在這一體系下作為制度安排承擔(dān)未完全失能者預(yù)防及失能者照護(hù)的服務(wù)支持。當(dāng)老年人達(dá)到一定失能狀態(tài)時(shí)，需要的醫(yī)療服務(wù)和照護(hù)服務(wù)由介護(hù)保險(xiǎn)制度保障；而其失能狀態(tài)較輕時(shí)，需要的失能預(yù)防服務(wù)、生活支援服務(wù)及部分簡單醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)由介護(hù)預(yù)防制度保障。

圖2 地區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系

至此，在地區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系這一運(yùn)行載體下，介護(hù)預(yù)防制度所支持的老年失能預(yù)防以及介護(hù)保險(xiǎn)制度所支持的老年失能照護(hù)工作共同構(gòu)成了日本的地區(qū)老年失能保障體系。

（三）老年失能預(yù)防體系的主要分級(jí)與服務(wù)內(nèi)容

介護(hù)預(yù)防制度下的老年失能預(yù)防體系根據(jù)服務(wù)目標(biāo)人群差異可以分為三個(gè)級(jí)別，其中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)潛在失能老人，而三級(jí)預(yù)防則針對(duì)輕度失能群體。通過三個(gè)層級(jí)的失能預(yù)防體系安排，持續(xù)降低老年人失能的可能，并幫助其實(shí)現(xiàn)生活的自立。

1.一級(jí)介護(hù)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防是以尚未患病或失能的老年人為對(duì)象進(jìn)行的預(yù)防體系。這一級(jí)預(yù)防體系旨在通過老年失能預(yù)防知識(shí)的宣傳推廣，讓相關(guān)活動(dòng)在社區(qū)中廣泛開展，引導(dǎo)當(dāng)?shù)乩夏耆俗约簠⑴c到活動(dòng)中來，順其自然地促進(jìn)老年失能的預(yù)防，創(chuàng)建促進(jìn)老年失能狀態(tài)改善的社區(qū)。這要求地域管理者與居民共同創(chuàng)造當(dāng)?shù)乩夏耆四軌蚶^續(xù)參與日常生活的場所和機(jī)會(huì)，同時(shí)以相關(guān)城市的所有第一類參保人員和參與支持活動(dòng)的人員為對(duì)象，宣傳和提高相關(guān)活動(dòng)的意識(shí)，培養(yǎng)和支持當(dāng)?shù)鼐用褡灾鏖_展老年失能預(yù)防活動(dòng)。

表1 一級(jí)介護(hù)預(yù)防

2.二級(jí)介護(hù)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防的目的是通過發(fā)現(xiàn)活動(dòng)和生活功能下降、極有可能需要早期照護(hù)的老年人（提供照護(hù)預(yù)防方案），盡可能地預(yù)防照護(hù)需求的發(fā)生。這一預(yù)防層級(jí)針對(duì)的人群較為特殊，他們雖然已經(jīng)出現(xiàn)一定的失能征兆，但仍有通過預(yù)防干預(yù)改變其可能會(huì)進(jìn)入失能照護(hù)狀態(tài)的趨勢。二級(jí)預(yù)防較之一級(jí)預(yù)防，已經(jīng)將相關(guān)服務(wù)聚焦于身體或者精神狀態(tài)的提升上，服務(wù)內(nèi)容更多的是通過癥狀針對(duì)性方案進(jìn)行指導(dǎo)，在這一群體尚有能力提升身體或精神機(jī)能時(shí)改進(jìn)生活習(xí)慣，加強(qiáng)自立生活能力，防止或延緩進(jìn)入失能照護(hù)狀態(tài)。

表2 二級(jí)介護(hù)預(yù)防

3.三級(jí)介護(hù)預(yù)防（預(yù)防給付）

三級(jí)介護(hù)預(yù)防（又稱預(yù)防給付）與介護(hù)保險(xiǎn)的聯(lián)系最為緊密，這一預(yù)防層次針對(duì)的對(duì)象主要是在老年失能評(píng)定中被認(rèn)定為“要支持1”和“要支持2”級(jí)別的人群。不同于一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的“治未病”，這部分老人群體一般都面臨著部分的失能或者失智情況，所以需要進(jìn)行“醫(yī)療+ 照護(hù)”的相關(guān)服務(wù)舉措，防止其身體或及精神情況進(jìn)一步惡化。在介護(hù)預(yù)防制度未建立之前，主要是由介護(hù)保險(xiǎn)來承擔(dān)這部分人群的照護(hù)需求，但是出于費(fèi)用控制以及照護(hù)觀念轉(zhuǎn)變等因素的影響，在介護(hù)預(yù)防制度的設(shè)定中將其納入了預(yù)防體系中進(jìn)行初級(jí)的照護(hù)。三級(jí)介護(hù)預(yù)防的主要內(nèi)容與二級(jí)預(yù)防類似，但服務(wù)內(nèi)容更為豐富。

表3 三級(jí)介護(hù)預(yù)防

（四）老年失能預(yù)防體系的各方主體及責(zé)任

在地區(qū)綜合支援體系中運(yùn)行的老年失能預(yù)防三級(jí)體系，需要包括多方面主體的共同協(xié)作。政府層面包括最高主管機(jī)構(gòu)的厚生勞動(dòng)省、處于中間層級(jí)負(fù)責(zé)政策傳遞和工作支持的都道府以及在基層負(fù)責(zé)介護(hù)預(yù)防事業(yè)具體運(yùn)行的市町村；社會(huì)層面包括以志愿形式為老年失能預(yù)防群體提供幫助的區(qū)域民間團(tuán)體，以及為機(jī)構(gòu)內(nèi)照護(hù)和居家照護(hù)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)。各主體對(duì)應(yīng)職責(zé)如圖3 所示：

圖3 老年失能介護(hù)預(yù)防各級(jí)主體及職責(zé)

在這樣的職責(zé)體系之下，政府部門主要作為一個(gè)服務(wù)主體來提供照護(hù)服務(wù)，而更多引入社會(huì)層面的組織機(jī)構(gòu)也能更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)于老齡群體的生活扶助。不同于介護(hù)保險(xiǎn)制度下政府及各類機(jī)構(gòu)與老齡群體的“給付型”關(guān)系模式，介護(hù)預(yù)防制度下的老年失能預(yù)防體系更為突出的是幾類主體間相互依存的“事業(yè)型”關(guān)系模式。

三、日本老年失能預(yù)防體系的比較優(yōu)勢與突出特點(diǎn)

（一）介護(hù)預(yù)防制度與介護(hù)保險(xiǎn)制度的區(qū)別

介護(hù)預(yù)防制度作為介護(hù)保險(xiǎn)制度出現(xiàn)后，為應(yīng)對(duì)老齡化加劇導(dǎo)致的基金短缺等問題而設(shè)立的制度，承擔(dān)了介護(hù)保險(xiǎn)生效之前對(duì)投保的潛在失能群體進(jìn)行提前預(yù)防與保健干預(yù)的作用，以維系介護(hù)保險(xiǎn)制度的存在與發(fā)展。

從具體區(qū)別上來看，介護(hù)保險(xiǎn)制度與介護(hù)預(yù)防制度之間主要有以下四點(diǎn)不同：

1.設(shè)立理念不同

圖4 介護(hù)預(yù)防制度與介護(hù)保險(xiǎn)制度的銜接關(guān)系

介護(hù)保險(xiǎn)制度的設(shè)立主要是因?yàn)槔淆g化沖擊導(dǎo)致的失能人口劇增，給社會(huì)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老帶來風(fēng)險(xiǎn)，故而選擇以保險(xiǎn)的形式進(jìn)行社會(huì)保障安排，以減輕老年失能給社會(huì)和家庭帶來的負(fù)擔(dān)，屬于事后補(bǔ)償型的保障理念。而介護(hù)預(yù)防制度的設(shè)立則是因?yàn)榻樽o(hù)保險(xiǎn)基金在長期運(yùn)行之下難以維持，造成政府財(cái)政負(fù)擔(dān)加重，從而需要通過預(yù)防手段減少介護(hù)保險(xiǎn)使用的人群，屬于事前干預(yù)型的保障理念。

2.參與人群不同

介護(hù)保險(xiǎn)主要承擔(dān)“要介護(hù)”狀態(tài)的失能人群費(fèi)用支出，而介護(hù)預(yù)防制度則承擔(dān)“要支持”狀態(tài)的失能人群費(fèi)用支出。如果失能者情況惡化或者情況變好，則有可能因?yàn)闋顟B(tài)變化而進(jìn)入另一種制度的保障。

3.服務(wù)類型不同

雖然都在地區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系框架內(nèi)，但介護(hù)保險(xiǎn)制度與介護(hù)預(yù)防制度所支持的服務(wù)內(nèi)容并不同。介護(hù)保險(xiǎn)作為正式的保險(xiǎn)制度，當(dāng)發(fā)生給付義務(wù)的時(shí)候，既可以獲得包括日常護(hù)理以及專業(yè)護(hù)理在內(nèi)的照護(hù)服務(wù)，也可以獲得一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。而介護(hù)預(yù)防作為一種補(bǔ)充性制度，雖然也會(huì)提供部分醫(yī)療和照護(hù)正式服務(wù)，但總體還是以康復(fù)型照護(hù)服務(wù)和知識(shí)宣傳為主，主要獲得精神和生活上的扶助。

4.資金來源不同

介護(hù)保險(xiǎn)基金主要來源于參與者繳費(fèi)與政府補(bǔ)助。日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》規(guī)定，年滿40 歲就有參加介護(hù)保險(xiǎn)的義務(wù)，工作單位與個(gè)人之間各自分擔(dān)50%的保險(xiǎn)費(fèi)用，參與者繳費(fèi)成為基金主要部分；另外，由于基金實(shí)際運(yùn)行情況下存在一定不足，政府也會(huì)進(jìn)行一定的財(cái)政支持。而介護(hù)預(yù)防制度作為地區(qū)綜合照護(hù)體系的一部分，其資金來源主要為中央政府和地方自治體（市町村），一般由中央政府承擔(dān)2/3 的費(fèi)用開支，地方自治體（市町村）承擔(dān)1/3 的費(fèi)用開支。

（二）老年失能預(yù)防體系的突出特點(diǎn)

1.“被動(dòng)受助”到“主動(dòng)自立”的照護(hù)理念

在介護(hù)預(yù)防制度建立之前，日本的老年人社會(huì)保障主要是由介護(hù)保險(xiǎn)承擔(dān)。介護(hù)保險(xiǎn)既屬于社會(huì)保險(xiǎn)又依據(jù)市場模式運(yùn)行，主要依據(jù)老年人的失能狀況提供對(duì)應(yīng)的補(bǔ)貼或服務(wù)。在實(shí)際運(yùn)行過程中表現(xiàn)為失能老人被動(dòng)接受的幫助，既加重基金負(fù)擔(dān)也難以滿足失能者的精神需求。老年失能預(yù)防體系通過將“被動(dòng)受助”的理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽刻崆邦A(yù)防從而達(dá)到受助人身體與精神“主動(dòng)自立”，保證失能保障體系的穩(wěn)定和質(zhì)量。

從理念上來看，介護(hù)預(yù)防并不是單純以改善老年人的運(yùn)動(dòng)功能和營養(yǎng)狀態(tài)等各個(gè)要素為目標(biāo)，而是要通過對(duì)其身心功能的改善和環(huán)境的調(diào)整，使老年人的生活功能和參與度得到改善，從而支持每個(gè)人努力實(shí)現(xiàn)有價(jià)值的生活和自我實(shí)現(xiàn)。在提供服務(wù)的理念上，介護(hù)預(yù)防服務(wù)將改善肌肉骨骼功能等個(gè)體服務(wù)作為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的手段而非目的，十分強(qiáng)調(diào)照護(hù)管理在介護(hù)預(yù)防中的作用。介護(hù)預(yù)防所針對(duì)的對(duì)象一般已經(jīng)存在身心功能和生活功能的下降，在身體與精神上往往都屬于亞健康狀態(tài)。因此，在介護(hù)預(yù)防相關(guān)的服務(wù)上，先要考慮使用者的參與意愿以及身心狀況，然后在進(jìn)行介護(hù)預(yù)防的照護(hù)管理中，服務(wù)提供者需要鼓勵(lì)用戶提高改善生活功能的積極性，讓用戶對(duì)使用服務(wù)后的生活有一個(gè)直觀感受，從而引導(dǎo)其自主自覺地加入預(yù)防體系中，降低其進(jìn)入失能照護(hù)狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)。在理念上體現(xiàn)為實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人的社會(huì)扶助與個(gè)人自立的統(tǒng)一。

2.政府主導(dǎo)與社會(huì)扶助的協(xié)同運(yùn)行

從責(zé)任內(nèi)容可以看出，作為一項(xiàng)公共服務(wù)事業(yè)，介護(hù)預(yù)防在施行中表現(xiàn)為政府層面主導(dǎo)與社會(huì)層面扶助的總體特征。

首先，政府作為事業(yè)運(yùn)行的主體，為老年失能預(yù)防體系提供多維度的指導(dǎo)與幫助。以厚生勞動(dòng)省為代表的國家政府部門為事業(yè)施行提供方向指導(dǎo)以及資金支持。在方向指導(dǎo)上，厚生勞動(dòng)省通過多類研究課題的開展以及第三方的評(píng)估對(duì)介護(hù)預(yù)防制度運(yùn)行進(jìn)行評(píng)估與反饋，在每五年一度的介護(hù)保險(xiǎn)制度修訂中進(jìn)行模式未來發(fā)展方向的規(guī)劃；在資金支持上，國家主管部門向下一級(jí)的都道府提供“介護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)費(fèi)輔助金”，以及向基層的市町村提供地域支援事業(yè)交付金以維持體系的發(fā)展運(yùn)行。都道府作為承上啟下的一級(jí)，一方面負(fù)責(zé)將上層主管部門政策下達(dá)，另一方面還要為條件較差、人員缺乏的市町村提供包括醫(yī)療康復(fù)派出機(jī)構(gòu)、交流溝通平臺(tái)和專業(yè)人員培訓(xùn)等方面的實(shí)質(zhì)幫助。而作為最基層的市町村，則負(fù)責(zé)政策的執(zhí)行，建立并且運(yùn)行基于地域綜合支援體系中的介護(hù)預(yù)防照護(hù)體系。其次，與公共福利特色濃重的政府主導(dǎo)相對(duì)應(yīng)的是社會(huì)扶助在老年失能預(yù)防體系中的參與。社會(huì)層面的扶助由民間企業(yè)、志愿者組織、NPO 非營利性組織、民間企業(yè)、社會(huì)福利法人等多主體組成，在介護(hù)預(yù)防制度的具體工作中，這些社會(huì)組織與都道府和市町村的政府聯(lián)系并建立協(xié)作關(guān)系，對(duì)社區(qū)內(nèi)的老人提供包括生活支援、生活照護(hù)等多方面的公益服務(wù)，在政府主導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)對(duì)于社區(qū)內(nèi)老年人的生活扶助，構(gòu)建良好運(yùn)行的地域養(yǎng)老體系。

3.分級(jí)多指標(biāo)的效果評(píng)價(jià)制度

在老年失能預(yù)防體系的具體實(shí)施之中，三個(gè)級(jí)別的預(yù)防分別對(duì)應(yīng)著不同的目標(biāo)人群，在實(shí)際實(shí)行過程中也采用不同的干預(yù)方式方法，因此在最終效果上也有著一定的差異。而為了衡量不同等級(jí)預(yù)防的效果，介護(hù)預(yù)防制度建立了分級(jí)多指標(biāo)的預(yù)防效果評(píng)價(jià)制度。

一級(jí)介護(hù)預(yù)防設(shè)置了兩個(gè)類型的評(píng)價(jià)指標(biāo)。首先是過程指標(biāo)，一般包含老年失能預(yù)防體系的實(shí)施信息推廣、與志愿者或地區(qū)活動(dòng)組織的合作情況、以培養(yǎng)志愿者和地區(qū)活動(dòng)組織管理者為目標(biāo)的研討會(huì)開展情況等五類指標(biāo)。其次是種類眾多且可因地制宜的輸出指標(biāo)，其中較為重要的包括：舉行關(guān)于老年失能預(yù)防體系的演講會(huì)和咨詢會(huì)的次數(shù)以及參加者數(shù)、介護(hù)預(yù)防的活動(dòng)等的召開次數(shù)、志愿者培養(yǎng)研討會(huì)的召開次數(shù)及參加者數(shù)、地域活動(dòng)支援合作的實(shí)施次數(shù)、該年度新創(chuàng)設(shè)或繼續(xù)活動(dòng)的地區(qū)活動(dòng)組織的數(shù)量等。針對(duì)二級(jí)介護(hù)預(yù)防，設(shè)置了包含過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)以及外置指標(biāo)在內(nèi)的三類評(píng)價(jià)指標(biāo)。過程指標(biāo)包含了二級(jí)預(yù)防工作對(duì)象識(shí)別情況、工作流程居民參與情況、相關(guān)信息共享情況等十類項(xiàng)目；結(jié)果指標(biāo)包含了服務(wù)件數(shù)與實(shí)施率、服務(wù)次數(shù)與實(shí)施率以及服務(wù)參與者與實(shí)施率三項(xiàng)指標(biāo)；外置指標(biāo)則包含了參與者身體檢查表分?jǐn)?shù)變化、申請(qǐng)人數(shù)變化、認(rèn)定人數(shù)變化以及地區(qū)內(nèi)三級(jí)預(yù)防工作對(duì)象“要支持”狀態(tài)老人數(shù)量的變化等七個(gè)指標(biāo)。通過三類指標(biāo)的設(shè)定與執(zhí)行，對(duì)社區(qū)內(nèi)二級(jí)預(yù)防工作進(jìn)行細(xì)致科學(xué)的評(píng)價(jià)。由于三級(jí)介護(hù)預(yù)防面對(duì)的對(duì)象已經(jīng)是存在一定失能的老年人，所以提供的醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)具有針對(duì)性和專業(yè)性，在需要支援者結(jié)束一定期間的服務(wù)后，由老年失能預(yù)防支援相關(guān)主體評(píng)價(jià)通過看護(hù)預(yù)防管理設(shè)定的目標(biāo)（如生活功能的改善、利用者期望的生活的實(shí)現(xiàn)）是否達(dá)成，以此為基礎(chǔ)對(duì)效果進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。

四、日本老年失能預(yù)防體系對(duì)我國的啟示

（一）轉(zhuǎn)變老年失能保障的社會(huì)理念

我國當(dāng)前針對(duì)失能老人提供照護(hù)保障的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系正在逐步建立之中，而長護(hù)險(xiǎn)制度在試點(diǎn)過程中也存在一些問題和弊端。首先，同日本的介護(hù)保險(xiǎn)一樣，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)采用的是社會(huì)保險(xiǎn)形式，由居民繳納保險(xiǎn)費(fèi)，在其進(jìn)入失能狀態(tài)時(shí)以補(bǔ)貼或服務(wù)的形式進(jìn)行保險(xiǎn)給付，但是在實(shí)際運(yùn)行過程中因?yàn)槔淆g化加重和保費(fèi)制度不合理等原因存在收不抵支的情況，嚴(yán)重影響了長護(hù)險(xiǎn)基金的可持續(xù)性；其次，由于我國社會(huì)保障體系與發(fā)達(dá)國家相比發(fā)展較晚、起步較低且體系不完善，一方面缺乏提供長期照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，另一方面現(xiàn)有服務(wù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)也缺乏社會(huì)關(guān)懷。

因此，我國應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變當(dāng)前的老年失能照護(hù)保障的觀念，引入失能預(yù)防的理念，將傳統(tǒng)的被動(dòng)給付轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^預(yù)防進(jìn)行的個(gè)人主動(dòng)自立。既可以通過多層級(jí)、寬領(lǐng)域、廣覆蓋的失能預(yù)防體系改善當(dāng)前老齡化加重背景下老年失能率劇增導(dǎo)致的長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行難題，也可以通過政策引導(dǎo)，將改善生活習(xí)慣、加強(qiáng)預(yù)防活動(dòng)等理念進(jìn)行推廣，讓老年人群體通過自立理念的樹立，提高身體和精神機(jī)能，實(shí)現(xiàn)社會(huì)照護(hù)觀念進(jìn)步與老齡生活質(zhì)量的提升。

（二）整合建立區(qū)域化老年失能預(yù)防體系

在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立之前，我國對(duì)于老年失能群體的照護(hù)政策缺乏系統(tǒng)性，雖然強(qiáng)調(diào)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為主的預(yù)防保健制度，但是主要針對(duì)常見老年病的預(yù)防和早期干預(yù)，并未認(rèn)識(shí)到身體和精神失能相對(duì)于老年病的特殊性以及其對(duì)于老年群體生活的重要影響，無法針對(duì)性施策以延緩老年失能。另外，由于我國基層社區(qū)照護(hù)和居家照護(hù)的發(fā)展不充分，雖然很多社區(qū)建立了“社會(huì)老年康復(fù)中心”等照護(hù)機(jī)構(gòu)，但實(shí)際運(yùn)行中因?yàn)槿狈φ?、資金和人力等方面的支持而收效甚微。

在這一背景下，我國可借鑒日本的介護(hù)預(yù)防運(yùn)行體系。首先，借鑒日本市町村所建立的“社區(qū)綜合支援中心”機(jī)構(gòu)，整合現(xiàn)有的基層老年醫(yī)療、照護(hù)保障機(jī)構(gòu)，探索以社區(qū)為中心的專業(yè)化地域性綜合照護(hù)體系，并將老年失能預(yù)防事業(yè)作為其中的重要部分開展；其次，可借鑒介護(hù)預(yù)防制度的資金來源模式，在失能統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將偏中、重度的失能者納入長護(hù)險(xiǎn)給付范圍內(nèi)，而將部分輕癥作為三級(jí)預(yù)防對(duì)象納入長護(hù)險(xiǎn)基金支持的預(yù)防體系的給付中，對(duì)于一級(jí)、二級(jí)預(yù)防工作則可由政府專項(xiàng)資金支持、社會(huì)捐贈(zèng)等多方面進(jìn)行籌集，實(shí)現(xiàn)對(duì)于老年失能預(yù)防工作的資金保障；最后，我國的公益支援組織較少，且不能與社會(huì)所需要的老年陪護(hù)服務(wù)相匹配，因此應(yīng)當(dāng)加大對(duì)老年公益志愿團(tuán)體的支持，積極引導(dǎo)其參與到老年照護(hù)體系中，特別是介護(hù)預(yù)防制度之中，為老年人提供包括知識(shí)宣傳、生活支援、精神陪伴等活動(dòng)，既緩解地方壓力又可以使社會(huì)資源合理配置。

（三）設(shè)立科學(xué)統(tǒng)一的預(yù)防服務(wù)評(píng)價(jià)制度

無論是長護(hù)險(xiǎn)制度建立前的照護(hù)服務(wù)模式還是長護(hù)險(xiǎn)模式，都缺乏對(duì)于照護(hù)服務(wù)的評(píng)價(jià)制度，很難對(duì)投入產(chǎn)出情況進(jìn)行合理的判斷。在長護(hù)險(xiǎn)的推進(jìn)過程中，許多試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)在逐步探索服務(wù)評(píng)價(jià)制度，但是對(duì)于依托基層且注重預(yù)防的老年失能預(yù)防體系來說，應(yīng)當(dāng)建立針對(duì)性的專業(yè)預(yù)防評(píng)價(jià)制度。

首先，要對(duì)預(yù)防活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范，根據(jù)三級(jí)預(yù)防體系的特點(diǎn)對(duì)每一級(jí)包含的服務(wù)進(jìn)行準(zhǔn)確認(rèn)定，并且針對(duì)居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和上門服務(wù)等不同服務(wù)類型進(jìn)行合理劃分，建立預(yù)防評(píng)價(jià)體系的輸入指標(biāo)；其次，對(duì)于服務(wù)實(shí)施過程制定科學(xué)的指導(dǎo)流程，并且設(shè)置服務(wù)流程合規(guī)性的相關(guān)評(píng)定指標(biāo)，保證服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率；最后，需要對(duì)最終的服務(wù)成效制定多樣的科學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，既要關(guān)注老年群體生理及心理失能指標(biāo)的變化以及失能程度的延緩，也要關(guān)注老年失能預(yù)防體系對(duì)長護(hù)險(xiǎn)基金控費(fèi)的作用，多維度對(duì)結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。通過評(píng)價(jià)體系建立規(guī)范預(yù)防服務(wù)，并且根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)改進(jìn)政策，讓老年失能預(yù)防體系成為我國長期照護(hù)體系中的重要組成部分。