給藥錯(cuò)誤預(yù)警項(xiàng)目在護(hù)士長(zhǎng)總值班質(zhì)控中的應(yīng)用

曹莉,黃伶智,邱華麗,彭康琳

晚夜班是護(hù)理不良事件高發(fā)時(shí)段[1]，總值班制度是促進(jìn)晚夜班工作質(zhì)量、保證患者安全的重要舉措[2]。國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院普遍開(kāi)展護(hù)士長(zhǎng)總值班，但總值班查房的針對(duì)性和有效性值得深入探討[3]。我院總值班查房發(fā)現(xiàn)的護(hù)理缺陷多為“著裝不規(guī)范”等缺陷，對(duì)護(hù)理質(zhì)量和患者安全的促進(jìn)作用有限。經(jīng)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論分析，推測(cè)可能與督查細(xì)則的針對(duì)性和可操作性不強(qiáng)有關(guān)。失效模型與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA)是一種風(fēng)險(xiǎn)管理手段，能夠在事件發(fā)生之前預(yù)測(cè)事件進(jìn)行過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，找出導(dǎo)致事件失效的潛在模式和原因[4]，已經(jīng)在護(hù)理質(zhì)量和安全管理中廣泛應(yīng)用并取得良好效果[5-6]?；诖?，醫(yī)院針對(duì)常見(jiàn)用藥護(hù)理不良事件基于FMEA實(shí)施紅黃預(yù)警制度，并應(yīng)用于護(hù)士長(zhǎng)總值班中，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫(yī)院編制床位3 500張，護(hù)理單元137個(gè)。護(hù)士長(zhǎng)152名，全部參與總值班，其中男2名，女150名；年齡30～51(40.62±4.77)歲。本科77名，碩士及以上75名；護(hù)師4名，主管護(hù)師134名，副主任護(hù)師14名。

1.2實(shí)施方法

1.2.1管理團(tuán)隊(duì)組建 成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由符合以下一項(xiàng)條件的成員組成：①任職時(shí)間≥10年或高級(jí)職稱的護(hù)士長(zhǎng)(152名)；②醫(yī)院護(hù)理專業(yè)小組組長(zhǎng)(14名，分別為靜脈治療、糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)理、造口傷口、藥療咨詢護(hù)理、圍術(shù)期護(hù)理、急危重癥、護(hù)理輸血等14個(gè)護(hù)理專業(yè)小組)；③?？谱o(hù)理發(fā)展小組組長(zhǎng)(37名，每個(gè)小組由相應(yīng)?？频淖o(hù)理單元組成，如心血管內(nèi)科?？谱o(hù)理發(fā)展小組由心血管內(nèi)科4個(gè)病區(qū)、心臟重癥監(jiān)護(hù)室、心血管介入治療中心組成)。

1.2.2預(yù)警條目遴選 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每月組織1次討論分析，對(duì)每例給藥錯(cuò)誤(含患者錯(cuò)誤、給藥時(shí)間、方式、濃度、速度錯(cuò)誤等)進(jìn)行根因分析。整理近3年(2017～2019年)我院給藥錯(cuò)誤不良事件中的護(hù)理缺陷形成條目池，邀請(qǐng)20名委員會(huì)成員對(duì)條目池中每個(gè)條目從發(fā)生的嚴(yán)重度S(傷害最高10分，最低1分)、頻度O(經(jīng)常發(fā)生10分，罕見(jiàn)1分)和探測(cè)度D(難以監(jiān)測(cè)10分，幾乎可以肯定監(jiān)測(cè)1分)進(jìn)行打分，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)RPN(RPN=S×O×D)，將嚴(yán)重度>8分的條目納入紅色預(yù)警，包括：①治療室或庫(kù)房存放過(guò)期藥品、沖洗液等未及時(shí)清理；②已經(jīng)開(kāi)封的無(wú)菌物品使用超過(guò)期限；③靜脈注射藥與霧化藥存放于同一治療盤；④執(zhí)行治療/護(hù)理前未采取2種以上有效方式進(jìn)行身份識(shí)別；⑤要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑沒(méi)有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。將嚴(yán)重度7～8分的條目列為黃色預(yù)警項(xiàng)目，包括：⑥外用藥和注射藥未分開(kāi)放置；⑦非一名護(hù)士單獨(dú)值班，未請(qǐng)他人核對(duì)單獨(dú)執(zhí)行給藥醫(yī)囑；⑧使用特殊藥物未懸掛特殊藥物警示牌；⑨3次/d、每8小時(shí)1次等醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不規(guī)范。

1.2.3預(yù)警條目解讀 將遴選出的紅黃預(yù)警條目在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上詳細(xì)解讀，并發(fā)送至護(hù)士長(zhǎng)微信群，要求所有護(hù)士掌握并知曉。護(hù)理部干事負(fù)責(zé)發(fā)布總值班任務(wù)并采用“回教”的方法，確保護(hù)士長(zhǎng)掌握預(yù)警條目的內(nèi)容及督查方法。

1.2.4預(yù)警條目督查 項(xiàng)目實(shí)施前，將全院所有護(hù)理單元分成10個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域含10～15個(gè)護(hù)理單元，每天2名護(hù)士長(zhǎng)輪值，每晚督查1個(gè)指定區(qū)域，分為晚查房(18:00～0:00)或夜查房(0:00～8:00)。督查內(nèi)容為護(hù)理單元現(xiàn)場(chǎng)管理，值班護(hù)士對(duì)患者總數(shù)、危重、手術(shù)、特殊檢查治療等情況的掌握程度，值班護(hù)士護(hù)理技能操作等方面。其中，用藥安全管理重點(diǎn)如下：①將5條紅色預(yù)警和4條黃色預(yù)警條目列入重點(diǎn)督查內(nèi)容；②將中班，周末及節(jié)假日的白班納入護(hù)士長(zhǎng)總值班督查時(shí)間段，指定督查時(shí)間段由2個(gè)(晚查房、夜查房)細(xì)分為5個(gè)(12:00～15:00，18:00～22:00，22:00～2:00，5:00～9:00，周末/節(jié)假日白班)；③對(duì)紅黃預(yù)警條目督查有疑問(wèn)時(shí)，可以隨時(shí)通過(guò)線上(微信群)或線下(會(huì)議、電話等)方式提出討論至達(dá)成共識(shí)。

1.3評(píng)價(jià)方法 基于FMEA的預(yù)警管理實(shí)施前(2018～2019年)和實(shí)施后(2020年1～12月)，由委員會(huì)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)：①紅黃預(yù)警觸發(fā)頻率和條目嚴(yán)重度、頻度、探測(cè)度及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。②給藥錯(cuò)誤發(fā)生次數(shù)。從不良事件信息上報(bào)系統(tǒng)獲取。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1實(shí)施前后紅黃預(yù)警觸發(fā)頻率比較 實(shí)施前后總值班探測(cè)的紅黃預(yù)警條目觸發(fā)次數(shù)分別為6次、17次(每年總值班查房次數(shù)均為每天1次，共365次)，實(shí)施前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.432，P=0.032)。

2.2實(shí)施前后紅黃預(yù)警條目嚴(yán)重度、頻度、探測(cè)度及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)比較 見(jiàn)表1。

2.3實(shí)施前后給藥錯(cuò)誤發(fā)生情況 實(shí)施前(總床日數(shù)1 683 923 d)給藥錯(cuò)誤46例次，發(fā)生率0.027‰；實(shí)施后(總床日數(shù)1 568 399 d)12例次，發(fā)生率0.008‰。

3 討論

3.1基于FMEA的給藥錯(cuò)誤預(yù)警項(xiàng)目有利于總值班精準(zhǔn)管理 國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院均開(kāi)展護(hù)士長(zhǎng)總值班，主要的職責(zé)一般包括兩方面：一是在晚夜班、節(jié)假日期間代替護(hù)理部協(xié)調(diào)和緊急處理突發(fā)的各種護(hù)理相關(guān)應(yīng)急事件、護(hù)理急會(huì)診、解答和處理臨床相關(guān)護(hù)理問(wèn)題等[7]；二是進(jìn)行晚夜班、節(jié)假日查房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和患者安全相關(guān)的隱患[8]。目前文獻(xiàn)僅在護(hù)士長(zhǎng)總值班的目標(biāo)[9]和信息系統(tǒng)建設(shè)[10-11]方面有所涉及，查房?jī)?nèi)容大多根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)自身的經(jīng)驗(yàn),查房標(biāo)準(zhǔn)可操作性不強(qiáng)，查房方式固定，容易流于形式，難以履行主動(dòng)發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和患者安全相關(guān)隱患之責(zé)。本研究在護(hù)士長(zhǎng)總值班中增加紅黃預(yù)警內(nèi)容的重點(diǎn)督查任務(wù)，查房者根據(jù)要求逐一排查有無(wú)觸發(fā)預(yù)警條目的現(xiàn)象，查房目標(biāo)明確,查房?jī)?nèi)容具有針對(duì)性，因此項(xiàng)目實(shí)施后探測(cè)到的紅黃預(yù)警條目觸發(fā)頻次明顯高于實(shí)施前。另外，某些護(hù)理缺陷如“每8小時(shí)1次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不規(guī)范”最容易探測(cè)到的時(shí)間段為22:00～2:00。項(xiàng)目實(shí)施后，將查房時(shí)間段由實(shí)施前的2個(gè)細(xì)分為5個(gè)，更容易探測(cè)到預(yù)警條目的觸發(fā)情況。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施前后總值班探測(cè)的紅黃預(yù)警條目觸發(fā)次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 實(shí)施前后預(yù)警條目嚴(yán)重度、頻度、探測(cè)度及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)得分比較 分,M(P25,P75)

3.2基于FMEA的給藥錯(cuò)誤預(yù)警項(xiàng)目有利于減少預(yù)警條目和降低給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示，對(duì)各紅黃預(yù)警條目嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)在實(shí)施前后得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但對(duì)多個(gè)預(yù)警條目頻度、探測(cè)度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的評(píng)價(jià)得分顯著下降。推測(cè)可能的原因：①經(jīng)過(guò)篩選紅黃預(yù)警條目、培訓(xùn)到實(shí)施，強(qiáng)化了全體護(hù)士對(duì)預(yù)警條目?jī)?nèi)容的熟悉和重視程度；②每個(gè)護(hù)理單元每個(gè)月接受3次護(hù)士長(zhǎng)總值班查房，查房的結(jié)果均于次日以書面形式反饋，如此循環(huán)，持續(xù)正強(qiáng)化；③我院實(shí)施匿名上報(bào)護(hù)理不良事件且對(duì)上報(bào)行為給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)護(hù)士對(duì)待差錯(cuò)能持有正確的態(tài)度、采取合適的行為，并通過(guò)定期案例討論分析提高護(hù)士應(yīng)對(duì)差錯(cuò)的能力和差錯(cuò)學(xué)習(xí)行為[12-14]，定期分享并點(diǎn)評(píng)給藥錯(cuò)誤案例，提醒護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)關(guān)注并實(shí)施改進(jìn)。經(jīng)過(guò)1年的實(shí)施，給藥錯(cuò)誤發(fā)生率有所下降，印證了該方案實(shí)施的成效。

綜上所述，給藥錯(cuò)誤相關(guān)護(hù)理缺陷的預(yù)警項(xiàng)目在護(hù)士長(zhǎng)總值班中的應(yīng)用，能有效地提高護(hù)士長(zhǎng)總值班質(zhì)量，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量提升，保障了患者安全。