岳 玲 王 靜 王澤熙 安郁坤

(河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)康復科，河北 石家莊 050031)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是一種嚴重的小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是指發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒由于非進行性腦損傷導致的運動或姿勢永久障礙，主要表現(xiàn)為運動發(fā)育障礙及姿勢異常[1]，可合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙、行為異常及其他異常等。CP終生無法治愈，是兒童致殘的主要原因之一[2]。由于CP病理學損傷多在錐體系、錐體外系和小腦，故大多數(shù)CP患兒存在骨盆及軀干控制能力較差，肢體痙攣性姿勢異常，嚴重影響患兒運動和平衡的協(xié)調(diào)性，導致患兒不能直立行走，不能用手持物，甚至不能獨立喝水、吃飯、如廁，喪失了基本的生活自理能力[3]。故預防CP，早期干預，提高治療效果，預防并發(fā)癥，提高患兒的生活質(zhì)量具有重要的社會意義。針灸是中醫(yī)治療CP肢體障礙的常用方法，可促進機體腦細胞代謝和神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)重建，改善患兒血液循環(huán)和運動功能，提高患兒的核心控制能力，提高患兒康復治療的效果[4]，但臨床治療過程中由于針灸導致的疼痛和恐懼，導致CP患兒配合性差，家長很難堅持，最終使得治療效果難以保證。撳針療法能夠激活核心部位肌肉群，改善肌力和肌張力異常，安全性高，作用持久，疼痛小，CP患兒配合程度高，尤其對年齡小的CP患兒具有很大的治療優(yōu)勢。小兒推拿也是一種有效治療小兒CP的中醫(yī)方法，它通過點、按、揉、推等手法刺激經(jīng)絡(luò)或穴位來達到調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、改善循環(huán)和促進新陳代謝的作用。本研究在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上，采用撳針按壓療法聯(lián)合推拿手法治療CP患兒35例，并與撳針按壓療法治療35例、推拿手法治療35例對照，通過觀察3組患兒治療前后粗大運動功能測試量表-88(GMFM-88)評分和表面肌電圖(surface electromyogram,sEMG)相關(guān)參數(shù)的數(shù)值變化，探究撳針按壓療法聯(lián)合推拿手法對CP患兒核心肌群穩(wěn)定性的療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年3月河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)康復科住院的CP患兒105例，按照隨機數(shù)字表法分為3組。推拿組35例，男20例，女15例；年齡25～60個月，平均(36.0±5.03)個月；臨床分型[1]：痙攣型25例，不隨意運動型2例，共濟失調(diào)型3例，混合型5例；粗大運動功能分級系統(tǒng)(GMFCS)[5]分級：Ⅲ級23例，Ⅳ級12例。撳針組35例，男22例，女13例；年齡26～55個月，平均(36.5±4.23)個月；臨床分型：痙攣型22例，不隨意運動型5例，共濟失調(diào)型1例，混合型7例；GMFCS分級：Ⅲ級28例，Ⅳ級7例。撳針推拿組35例，男18例，女17例；年齡24～65個月，平均(36.6±4.23)個月；臨床分型：痙攣型23例，不隨意運動型3例，共濟失調(diào)型2例，混合型7例；GMFCS分級：Ⅲ級20例，Ⅳ級15例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準[1]中樞性運動障礙持續(xù)存在，運動和姿勢發(fā)育異常，反射發(fā)育異常，肌張力及肌力異常，以上4個條件至少滿足2個方可診斷。

1.2.2 納入標準 ①年齡在2～6歲之間；②GMFCS[5]分級為Ⅲ、Ⅳ級；③患兒家長或監(jiān)護人知情同意，能接受既定的治療方案及要求(時間、頻率等)。

1.2.3 排除標準 ①有急慢性傳染病者；②有反復呼吸道感染者；③有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；④伴有癲癇頻繁發(fā)作、智力發(fā)育障礙、行為異常者；⑤正在參加其他臨床試驗的患者。

1.2.4 退出標準[6]①入選后受試患兒及家長依從性差，未按醫(yī)囑進行治療，嚴重影響治療效果者；②依從度小于80%的患兒(依從度=實際治療次數(shù)/應(yīng)治療次數(shù)×100%)；③未滿3個療程自行退出者，或不明原因失訪者。

1.3 治療方法 3組均行常規(guī)康復訓練，包括運動療法及核心穩(wěn)定性訓練。

1.3.1 撳針組 予撳針按壓治療[7]。取穴：足三里、命門、腰陽關(guān)、委中、大椎、第2～5腰椎華佗夾脊穴(雙側(cè))。操作：使用創(chuàng)新型皮內(nèi)針(清鈴撳針)[日本清鈴株式會社,進口注冊號：國食藥監(jiān)械(進)字2012第2272550號(更)]，選取針長0.9 mm、直徑0.2 mm的撳針。用鑷子夾持撳針的膠布，撳針針尖對準穴位，垂直按于穴位，撳入皮內(nèi)按壓深度10 mm為宜(華佗夾脊穴避免按壓過深，以免傷及內(nèi)臟)，再從上面輕輕按壓膠布，無刺痛即可，留針24 h。留針期間按壓撳針處5次，每次每穴按壓1 min，按壓頻率 80～120 次/min，按壓力度適中，2次按壓間隔至少2 h，每日更換撳針1次，大椎、命門、腰陽關(guān)、足三里、委中為一組穴，第2～5腰椎華佗夾脊穴為一組穴，2組穴每日交替選用。每周6次后休息1 d，4周為1個療程，治療3個療程。

1.3.2 推拿組 予推拿手法治療[8]。包括督脈及夾脊穴，手法有循經(jīng)推按、穴位點按、小兒捏脊和按摩背肌。循經(jīng)推按：以推按疏通督脈為主?；純焊┡P位，治療師以掌根作用于脊柱，自下而上直推，然后以拇指螺紋面沿脊柱各縫從下而上進行推按。穴位點按：以督脈穴和脊柱兩側(cè)夾脊穴為主。患兒俯臥位，治療師以兩手拇指指腹自下而上點按督脈穴、脊柱兩側(cè)夾脊穴，兩手作用時間、力度相同，每穴10～15 s，最后用一指禪推法沿夾脊穴自下而上禪推。小兒捏脊：患兒俯臥位，治療師用兩手拇指、示指自下而上交替提捏患兒脊柱兩側(cè)夾脊穴表面皮膚，邊提邊推，反復操作3～5遍。針對豎脊肌、背闊肌等腰背部肌張力增高的患兒，加按摩背肌。患兒俯臥位，治療師自上而下采用掌揉法和指揉法揉脊柱兩側(cè)肌肉。每日1次，每次25 min，每周連續(xù)治療6 d后休息1 d。4周為1個療程，治療3個療程。

1.3.3 撳針推拿組 予撳針按壓療法聯(lián)合推拿手法治療。具體操作及療程分別同1.3.1和1.3.2。

1.4 觀察指標及方法 ①GMFM-88評分[9]。本研究由專業(yè)的評估醫(yī)師采用GMFM-88 B、C、D和E區(qū)對3組患兒治療前后坐、爬、跪、站、走、跑、跳等功能情況進行評估。B區(qū)含有20個子項，C區(qū)含有14個子項，D區(qū)含有14個子項，E區(qū)含有24個子項，均用0～3分評分制。在誘發(fā)患兒運動時，動作還沒有出現(xiàn)的跡象評為0分；在誘發(fā)患兒運動時，只能完成整個動作的10%以下評為1分；在誘發(fā)患兒運動時，部分動作完成，但只可以完成整個動作的10%～90%評為2分；在誘發(fā)患兒運動時，整個動作可以全部完成評為3分。分數(shù)越高代表功能越好。②sEMG檢測。治療前后用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的十通道生物機能實驗系統(tǒng)分別采集3組患兒肌電信號，測定中立坐位、中立位向后傾斜約45°(仰臥起坐位)、水平俯臥位后伸約15°(后伸位)雙側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電均方根(RMS)值、中位頻率(MF)值，用光纖將原始信號傳輸，最終將3個體位下的RMS、MF均傳至電腦并儲存。連續(xù)重復上述測量3次[10-11]。所有評估指標數(shù)據(jù)采集均由同一醫(yī)師進行。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒治療前后GMFM-88評分比較 與本組治療前相比，治療后3組GMFM-88 B、C、D區(qū)評分均升高，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3組組間比較顯示，撳針推拿組GMFM-88 B、C、D區(qū)評分均高于撳針組和推拿組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，撳針組與推拿組各區(qū)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒治療前后GMFM-88評分比較 分，

2.2 3組患兒治療前后腹直肌、豎脊肌表面肌電RMS、MP 值比較 與本組治療前相比，治療后3組患兒中立坐位、仰臥起坐位及后伸位左、右腹直肌和左、右豎脊肌RMS值均升高，MF值均降低，且治療后撳針推拿組RMS值均高于撳針組和推拿組，MF值均低于撳針組和推拿組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后撳針組中立坐位、仰臥起坐位及后伸位左、右腹直肌和左、右豎脊肌RMS、MF值與推拿組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

3 討論

CP病因復雜多樣，現(xiàn)代醫(yī)學認為CP病因可以分為產(chǎn)前因素、產(chǎn)中因素和產(chǎn)后因素[12]。出生前宮內(nèi)感染、遺傳因素和先天性腦發(fā)育畸形等都可引起CP，尤其是發(fā)生于妊娠早期3個月和妊娠中3個月的感染。缺氧是引起CP的另一個因素，胎盤破裂、胎盤早剝以及母親有心臟呼吸系統(tǒng)疾病史、飲酒和藥物依賴也使CP的發(fā)病率明顯增加。產(chǎn)中因素包括產(chǎn)程中腦部創(chuàng)傷、出血、窒息和臍帶脫垂，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、多胎、難產(chǎn)也與CP的發(fā)生有關(guān)。產(chǎn)后因素多為黃疸、腦炎、腦膜炎、腦外傷、中毒、腦缺氧等引起的腦組織損傷[13]。CP主要的病理基礎(chǔ)和特征是中樞神經(jīng)發(fā)育異常和腦實質(zhì)破壞。CP是導致兒童殘疾的主要疾病之一，嚴重影響了兒童的發(fā)育水平和生活質(zhì)量，對家庭和社會造成巨大的負擔[14]。因此，最大程度地恢復CP患兒肢體運動、語言和認知功能，糾正并發(fā)癥，提高患兒的日常生活自理能力，是目前CP治療的重點也是難點?，F(xiàn)代康復醫(yī)學中，CP的治療措施主要包括手術(shù)、藥物和康復訓練，其中運動療法、作業(yè)療法、語言訓練、電療、水療、神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋等是我國目前常用的康復方法。核心穩(wěn)定性是CP患兒產(chǎn)生正確姿勢和四肢正常運動的先決條件[15]，通過核心穩(wěn)定性訓練能穩(wěn)定軀干、肢體，促進動作協(xié)調(diào)性及姿勢的控制能力。運動療法不但能提高患兒坐、爬、站、走等大運動發(fā)育，同時能激發(fā)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立正確控制功能區(qū)，促進神經(jīng)與肌群間反饋、統(tǒng)合，進而提高機體在運動中的力量、感覺運動控制和穩(wěn)定能力。

表2 3組患兒治療前后腹直肌、豎脊肌表面肌電RMS值比較

表3 3組治療前后豎脊肌、腹直肌表面肌電MF值比較

中醫(yī)學認為，CP屬于小兒“五遲”“五軟”“痿證”等范疇?！拔暹t”為小兒先天胎稟不足，腎元虧損，或后天養(yǎng)護不當，五臟虛損所致，表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，伴見立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲[16]?！拔遘洝睘樾合忍熘畾馕闯洌蚝筇煳桂B(yǎng)失當，病后失調(diào)，脾胃虛損所致，表現(xiàn)為頭、項、口、手、足、肌肉等軟弱無力?！梆糇C”多為先天發(fā)育不良或后天損傷導致脾胃虛弱，肝腎虧損，筋脈肌肉失養(yǎng)所致，主要表現(xiàn)為肢體無力，筋脈收縮，肌肉無力，肌肉萎縮，不能隨意運動。中、重度CP患兒幾乎都存在以上“五遲” “五軟”“痿證”癥狀表現(xiàn)。總的來說，中醫(yī)學認為CP的病機為先天稟賦不足，后天脾胃虛弱，加之乳養(yǎng)失調(diào)，脾胃虛弱，氣血生化乏源，使筋肉失養(yǎng)，痿軟無力，或筋肉失于約束，弛緩不收。

撳針屬于埋針的一種，其主要優(yōu)勢在于可持續(xù)性地刺激相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位，促進CP患兒血液循環(huán)，改善患兒大腦皮層、皮層下的興奮與抑制，起到中樞反饋調(diào)控的作用。且撳針屬皮內(nèi)針，無疼痛感，傷害性極低，適用于CP患兒。委中是足太陽膀胱經(jīng)合穴，為膀胱經(jīng)氣血聚集之處，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，取委中可以振奮膀胱經(jīng)氣血，治療腰背部疼痛強直；大椎、腰陽關(guān)為督脈穴，可補督脈陽氣，通督健腦；腎俞為腎氣輸注于背部之處，腎俞配合命門，可調(diào)補腎氣，溫陽壯骨強腰；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，能補益氣血，調(diào)補脾胃；第2～5腰椎華佗夾脊穴為治療腰部痿軟無力的常用穴，可調(diào)經(jīng)通氣，平衡陰陽，調(diào)節(jié)機體平衡[17]。推拿療法通過作用于人體特定部位和穴位，可調(diào)節(jié)周身經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復脾、胃、腎經(jīng)功能活動，促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，緩解局部異常增高的肌張力，增強肌肉力量，促進肌群間運動的相互平衡和協(xié)調(diào)能力，糾正異常姿勢，是治療CP的重要療法之一[18]。督脈為“陽脈之?！?，沿脊柱而行，向上入絡(luò)大腦，是聯(lián)絡(luò)腦與腎中陰陽的通路，推拿督脈可激發(fā)周身經(jīng)脈之陽氣，溫煦四肢百骸，通督健腦，促進CP患兒腦神經(jīng)功能及運動的發(fā)育，還能增強脊柱力量，協(xié)調(diào)脊柱的穩(wěn)定性。夾脊穴位于人體脊柱兩側(cè)，與背俞穴相鄰，推拿夾脊穴可以激發(fā)督脈和足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑功能，理筋散結(jié)，行氣活血。研究證實，夾脊穴位于人體脊神經(jīng)所在的位置，分布著豐富的神經(jīng)末梢，推拿刺激夾脊穴可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進運動功能恢復[8]。

目前，國內(nèi)外尚未制訂統(tǒng)一的CP患兒核心控制力的療效判斷標準，本研究參照國內(nèi)外文獻報道[19]和《康復醫(yī)學評價手冊》并結(jié)合臨床，采用GMFM-88和sEMG綜合評估。GMFM-88量表是目前測評CP患兒粗大運動功能、制訂康復治療計劃及評估康復療效運用廣泛，信度、效度較高的評價量表。本研究結(jié)果顯示，治療后3組患兒GMFM-88量表B、C、D區(qū)評分均較本組治療前明顯升高(P<0.05)，且撳針推拿組高于撳針組和推拿組(P<0.05)。說明在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上加撳針按壓、推拿手法或同時加撳針按壓和推拿手法治療，都可以在相同的治療時間內(nèi)顯著提高CP患兒核心肌群肌力、耐力、耐疲勞性和坐、爬、跪、站等功能，從而提高患兒康復治療的整體效果，而同時采用撳針按壓和推拿手法要比單獨采用其中任何一種手段的效果更好。

sEMG是檢測肌肉或肌群在任意周圍神經(jīng)刺激、收縮及靜息狀態(tài)下的生物電特性的檢查方法，具有高度的靈敏性、特異性及可靠性，可以多點測試，且無創(chuàng)傷，能夠較好地量化CP患兒神經(jīng)肌肉功能變化。其中RMS值在一定程度上反映了肌力的大小，MF值可反映肌肉疲勞的程度[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后3組患兒兩側(cè)腹直肌、豎脊肌在中立坐位、仰臥起坐位、位后伸位體位下，RMS值均升高(P<0.05)，MF值均降低(P<0.05)，且撳針推拿組改善均優(yōu)于撳針組和推拿組(P<0.05)。提示3組患兒核心肌群肌肉耐力均較前增加，疲勞程度較前減低，平衡能力及協(xié)調(diào)能力較前改善，且以撳針按壓聯(lián)合推拿手法治療效果更佳。

綜上所述，撳針按壓療法聯(lián)合推拿手法治療可更好地改善CP患兒核心肌群穩(wěn)定性，提高患兒核心肌群肌力、耐力、耐疲勞性和坐、爬、跪、站等功能，療效顯著優(yōu)于單用撳針按壓療法和推拿手法，康復效果好。但本研究由于客觀原因僅僅納入CP患兒，針對其他類型疾病導致的肢體發(fā)育障礙及CP高?；純旱闹委煂⒃诤笃谘芯恐姓归_。