楊 帆 汪 慧 陳正豪 丁家雯 崔慶元

(1．安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院中醫(yī)外治針灸理療科，安徽 馬鞍山 243000；2.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院康復(fù)科，安徽 馬鞍山 243000)

卒中是因腦血管破裂或阻塞所致腦組織缺血損傷的腦血管疾病，與心臟病、腫瘤并稱為威脅老年人群生命安全的三大主要原因。痙攣性偏癱是卒中后常見后遺癥，發(fā)病率高達(dá)65%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用骨骼肌松弛劑、神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑等藥物治療，效果并不十分理想[2]。卒中后痙攣性偏癱屬中醫(yī)學(xué)痙證、筋病等范疇，多與陰陽(yáng)平衡失調(diào)、臟腑氣血不和等因素有關(guān)。風(fēng)痰瘀阻證是其主要證型，治宜熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)[3]。艾灸能活血通經(jīng)，溫陽(yáng)補(bǔ)虛[4]。穴位埋線可借助針具與線體對(duì)特定穴位的多種刺激，達(dá)到持續(xù)的治療效果[5]。相關(guān)研究表明，卒中后痙攣性偏癱患者多種神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，主要表現(xiàn)為興奮類神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)度表達(dá)，抑制類神經(jīng)遞質(zhì)水平下降，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞代謝平衡就成為治療卒中后痙攣性偏癱的關(guān)鍵[6-7]。2019年6月至2021年4月，我們應(yīng)用穴位埋線聯(lián)合大灸背部治療風(fēng)痰瘀阻型卒中后痙攣性偏癱44例，并與大灸背部治療43例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)血清神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)和康復(fù)效果的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中缺血性卒中和《中國(guó)腦血管病臨床管理指南(節(jié)選版)：腦出血臨床管理》[9]中出血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。痙攣性偏癱診斷參照文獻(xiàn)[8]、改良Ashworth量表(MAS)[10]，①一側(cè)肢體癱瘓，且呈痙攣性；②肌張力增高，腱反射亢進(jìn)。中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[11]中風(fēng)痰瘀阻型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：半身不遂，口舌斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺減退或消失；次癥：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，飲水發(fā)嗆；舌脈：舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。符合3項(xiàng)主癥或2項(xiàng)主癥+2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚者；病程≥2周；均為單側(cè)肢體偏癱；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(20190415)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肝腎、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；既往肢體功能障礙性疾病者；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；過(guò)敏體質(zhì)或不耐受針刺、穴位埋線者。

1.1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因中途退出者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)中斷試驗(yàn)者；病歷資料缺失影響療效評(píng)估者。

1.2 一般資料 全部87例均為我院中醫(yī)外治綜合中心風(fēng)痰瘀阻型卒中后痙攣性偏癱患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組44例，男25例，女19例；年齡50～75歲，平均(57.36±6.24)歲；病程2～4周，平均(3.24±0.56)周；缺血性卒中26例，出血性卒中18例；偏癱部位：左側(cè)25例，右側(cè)19例；合并癥：原發(fā)性高血壓23例，冠心病14例，2型糖尿病20例。對(duì)照組43例，男28例，女15例；年齡48～72歲，平均(55.75±6.33)歲；病程2～4周，平均(3.12±0.64)周；缺血性卒中29例，出血性卒中14例；偏癱部位：左側(cè)27例，右側(cè)16例；合并癥：原發(fā)性高血壓18例，冠心病11例，2型糖尿病16例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均根據(jù)缺血性卒中[8]、出血性卒中[9]有關(guān)指南給予相應(yīng)治療，并針對(duì)原發(fā)病給予對(duì)癥治療，如抗血小板聚集、控壓、調(diào)脂、降糖、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、康復(fù)訓(xùn)練等。

1.3.1 對(duì)照組 予大灸背部治療?；颊呗惚掣┡P于科室自制多功能艾灸治療床上，在自制大灸車的灸盒內(nèi)平攤艾絨，在患者督脈上至大椎穴、下至腰陽(yáng)關(guān)穴左右至相應(yīng)夾脊穴區(qū)域內(nèi)平鋪生姜碎末，厚度約0.3～0.5 cm；點(diǎn)燃艾絨后將大灸車推至患者背部進(jìn)行艾灸，根據(jù)患者溫度感受調(diào)整灸盒高度。每次灸30 min，至皮膚潮紅或微汗。隔日1次，連續(xù)治療4周。

1.3.2 治療組 在大灸背部治療后予穴位埋線治療。主穴：上肢合谷、手三里、曲池、肩臑，下肢陽(yáng)陵泉、足三里、血海、委中；配穴：上肢臂臑，下肢巨虛、太溪、懸鐘。上肢拘攣較重者加極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)，下肢拘攣較重者加鼠蹊、三陰交、陰陵泉。75%酒精常規(guī)消毒穴位局部皮膚，選擇7號(hào)1次性埋線針(揚(yáng)州市智象醫(yī)療用品有限公司))，將可吸收線植入埋線針套管，直刺或斜刺入選定穴位，根據(jù)患者體型進(jìn)針約20～30 mm，以患者感覺痠、麻、脹為度，一邊退埋線針一邊推針芯將線體推至套管深處。取出針套管和內(nèi)芯，按壓止血，貼上醫(yī)用膠帶。每次選5～10個(gè)穴位，每周1次，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分[11]。半身不遂、口舌斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、感覺減退或消失4項(xiàng)主癥采用0、2、4、6分評(píng)分，頭暈?zāi)垦！⑻刀喽?、飲水發(fā)嗆3項(xiàng)次癥采用0、1、2、3分評(píng)分?？偡?～33分，評(píng)分越高說(shuō)明中醫(yī)證候越嚴(yán)重。②抽取2組患者治療前后空腹肘靜脈血4 mL，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(7600型，日本日立公司)，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)血清谷氨酸(Glu)、天門冬氨酸(Asp)、γ-氨基丁酸(GABA)含量，試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。③采用Fugl-Meyer量表(FMA)[12]、MAS、改良Barthel指數(shù)(MBI)[13]測(cè)量運(yùn)動(dòng)功能、肢體痙攣程度、日常生活能力。FMA包括50個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～2分評(píng)分，總分0～100分，分值越高，運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。MAS包括0～4級(jí)，采用1～6分評(píng)分，分值越高，肢體痙攣越嚴(yán)重。MBI包括10項(xiàng)，總分0～100分，分值越高，生活能力越強(qiáng)。

1.5 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候總評(píng)分-治療后中醫(yī)證候總評(píng)分)/治療前中醫(yī)證候總評(píng)分×100%?；净謴?fù)：療效指數(shù)≥81%；顯著進(jìn)步：81%>療效指數(shù)≥56%；進(jìn)步：56%>療效指數(shù)≥11%；無(wú)效：療效指數(shù)<11%[11]?？傆行?(基本恢復(fù)例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率90.91%(40/44)，對(duì)照組總有效率74.42%(32/43)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候半身不遂、口舌斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、感覺減退或消失、頭暈?zāi)垦?、痰多而黏、飲水發(fā)嗆評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)證候半身不遂、口舌斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、感覺減退或消失、痰多而黏評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較 2組治療后血清Glu、Asp均較本組治療前降低(P<0.05)，GABA較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后血清Glu、Asp低于對(duì)照組(P<0.05)，GABA高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后FMA評(píng)分、MAS評(píng)分、MBI評(píng)分比較 2組治療后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，MAS評(píng)分較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，MAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后FMA評(píng)分、MAS評(píng)分、MBI評(píng)分比較 分，

3 討論

我國(guó)卒中患病率為1114.8/10萬(wàn)，40歲及以上患者1242萬(wàn)，幸存者致殘率高達(dá)70%～85%，其中偏癱約為40%[14-15]。痙攣性偏癱主要表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣，肢體肌張力增高、腱反射活躍亢進(jìn)。與神經(jīng)反射介導(dǎo)與非反射介導(dǎo)機(jī)制有關(guān)。卒中患者上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，脊髓或腦干α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與肌肉γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互制約失衡，中樞性運(yùn)動(dòng)抑制作用減弱，釋放依賴性牽張反射。同時(shí)肌張力增高也與肌肉本身有關(guān)，卒中后會(huì)誘發(fā)肌肉融合、膠原及彈性纖維化等肌肉內(nèi)在特性改變，造成肌肉纖維與結(jié)締組織牽拉回縮，導(dǎo)致肌張力增高[16]。若不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致肢體功能嚴(yán)重喪失?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用藥物治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，并不能完全改善患者痙攣狀態(tài)，且易復(fù)發(fā)[17]。

卒中后痙攣性偏癱屬中醫(yī)學(xué)痙證、筋病等范疇，卒中后脾肺不足，肝腎陰虛，脾肺不足失于運(yùn)化輸布而濕聚成痰，肝腎虧虛不能濡養(yǎng)筋骨血脈而成瘀。風(fēng)痰瘀阻布于筋骨血脈之間，可致肌肉拘攣，呈現(xiàn)“上肢屈伸、下肢伸直”的僵直狀態(tài)。風(fēng)痰瘀阻為典型本虛標(biāo)實(shí)之證，本為氣虛，標(biāo)為痰濁、血瘀，祛風(fēng)化痰、通經(jīng)活絡(luò)、活血益氣為基本治療法則[18]。

明·徐鳳《針灸大全》云“偏枯者，中風(fēng)半身不遂……必須接氣通經(jīng)，更以迎隨之法，使血?dú)庳炌?，?jīng)絡(luò)接續(xù)也”。明·李時(shí)珍《本草綱目》云艾葉“灸之則透諸經(jīng)……起沉疴之人為康泰”。大灸療法是隔物灸法的一種，因施灸區(qū)域涉及范圍廣而得名，借助艾灸的熱療效應(yīng)與艾葉的藥物成分刺激穴位，能促進(jìn)氣血運(yùn)行通暢，改善局部循環(huán)。主要于督脈取穴，上至大椎穴，下達(dá)腰陽(yáng)關(guān)穴。督脈主一身之陽(yáng)，為“陽(yáng)脈之?！?，是人體之氣輸送要道。大灸督脈可溫陽(yáng)通絡(luò)，將陽(yáng)氣輸布至全身體表肌膚腠理之處，溫煦機(jī)體，從而緩解肢體拘攣癥狀[19]。

穴位埋線療法是在針灸經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，將可吸收線植入相應(yīng)穴位區(qū)域，利用可吸收線能被組織緩慢吸收的特性，對(duì)穴位產(chǎn)生“長(zhǎng)效針感效應(yīng)”，實(shí)現(xiàn)“深納而久留之，以治頑疾”目的[20]。合谷、肩臑屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴，能升能散，善分氣血，主潤(rùn)宗筋。手三里、曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，能通經(jīng)活絡(luò)，健脾生肌。委中為下肢屈肌肌群處穴位，主治下肢痿痹。陽(yáng)陵泉為手少陽(yáng)膽經(jīng)合穴，能通筋活絡(luò)，疏經(jīng)利節(jié)。血海為足太陰脾經(jīng)穴位，可活血通經(jīng)，疏利血脈。配穴太溪為足少陰腎經(jīng)輸穴、原穴，長(zhǎng)效刺激可益腎補(bǔ)虛。懸鐘為八會(huì)穴之髓會(huì)，能平肝熄風(fēng)，舒筋活絡(luò)。巨虛為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，巨虛分上、下二穴，《內(nèi)經(jīng)》云此二穴“合治內(nèi)腑”，通經(jīng)活絡(luò)。臂臑為手陽(yáng)明大腸經(jīng)，通經(jīng)活絡(luò)，理氣消痰。大灸治療屬于一種外周感覺刺激，穴位埋線療法則是將可吸收線埋植入穴位內(nèi)，能更持久、柔和地刺激穴位局部組織，且線體隨著時(shí)間推移刺激強(qiáng)度緩慢減弱。大灸療法與穴位埋線療法二者聯(lián)合應(yīng)用，能從外周感覺刺激、穴位內(nèi)部刺激等不同途徑發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)[21]。

痙攣性偏癱與神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)。Glu、Asp為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可通過(guò)促進(jìn)α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮等途徑，誘導(dǎo)肌肉收縮、肌力增高[22]。GABA為抑制類神經(jīng)遞質(zhì)，可通過(guò)激活G蛋白、降低鈣離子(Ca2+)內(nèi)流水平等途徑，抑制α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，降低肢體牽張反射亢進(jìn)程度[23]。相關(guān)研究表明，痙攣性偏癱患者血清Glu、Asp異常升高，GABA明顯降低，且升高、降低程度與痙攣性偏癱嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[24-25]。神經(jīng)遞質(zhì)是調(diào)節(jié)肌肉狀態(tài)的重要物質(zhì)，根據(jù)拮抗肌交互抑制理論，合谷、曲池、肩臑、足三里、陽(yáng)陵泉等穴位均位于拮抗肌群附著部位，這些相關(guān)穴位艾灸或埋線可通過(guò)抑制血清興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、激活抑制類神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，促進(jìn)拮抗肌肌肉α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，達(dá)到平衡肌群張力、松弛痙攣的目的[26]。本研究結(jié)果表明，2組治療后血清Glu、Asp均較本組治療前降低(P<0.05)，GABA較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后血清Glu、Asp低于對(duì)照組(P<0.05)，GABA高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明穴位埋線聯(lián)合大灸背部治療風(fēng)痰瘀阻型卒中后痙攣性偏癱，更利于調(diào)節(jié)患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平。

FMA、MAS、MBI是臨床常用的測(cè)量卒中后偏癱運(yùn)動(dòng)功能、肢體痙攣程度、日常生活能力量表，具有良好信度和效度。本研究結(jié)果顯示，2組治療后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，MAS評(píng)分較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，MAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明穴位埋線聯(lián)合大灸背部治療風(fēng)痰瘀阻型卒中后痙攣性偏癱，能改善患者偏癱運(yùn)動(dòng)功能，降低肢體痙攣程度，進(jìn)而提高日常生活能力，與王林林等[27]、馮春梅等[28]、雷慧姝等[29]研究報(bào)道一致。

綜上所述，穴位埋線聯(lián)合大灸背部治療風(fēng)痰瘀阻型卒中后痙攣性偏癱，能改善患者中醫(yī)癥狀與肢體痙攣程度，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力恢復(fù)，可能與調(diào)節(jié)血清Glu、Asp、GABA含量等因素有關(guān)。