梁晶晶 張晶晶 趙 敏 李 蕾 王文娜△

(1. 山西中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院康復(fù)養(yǎng)生教研室，山西 晉中 030619；3.山西省針灸醫(yī)院腦病二科，山西 太原 030006)

據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)的傷害和危險(xiǎn)因素研究最新數(shù)據(jù)顯示，卒中已成為50歲以上人群中殘疾甚至死亡的首要因素[1]。目前，卒中發(fā)病率已呈年輕化趨勢(shì)，且隨著人口老齡化于未來(lái)30年卒中患者將增加近30%[2]。作為卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，尿失禁常于卒中發(fā)生后1周內(nèi)繼發(fā)，具有患病率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)[3-5]，不同程度的尿液不隨患者意識(shí)控制排出，常伴隨尿頻、尿急、尿末滴瀝、尿不盡感，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量[6]。2019年1月至2021年8月，我們應(yīng)用芒針“秩邊透水道”針?lè)ㄅ浜细酐}灸神闕治療卒中后尿失禁45例，并與常規(guī)針刺治療45例對(duì)照，觀察對(duì)患者尿失禁程度、運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為山西省針灸醫(yī)院腦病二科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男25例，女20例；年齡最大75歲，最小40歲，平均(60.29±13.67)歲；卒中病程41～78 d，平均(57.89±9.97) d；尿失禁病程39～73 d，平均(53.33±7.54)d；合并原發(fā)性高血壓42例，2型糖尿病34例，高脂血癥20例。對(duì)照組45例，男28例，女17例；年齡最大75歲，最小40歲，平均(60.71±13.30)歲；卒中病程40～81 d，平均(60.53±12.26) d；尿失禁病程38～81 d，平均(55.56±9.86)d；合并原發(fā)性高血壓41例，2型糖尿病34例，高脂血癥22例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)(2019)》[7]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及尿失禁[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[9]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中遺尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；性別不限；意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，且無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙；卒中病程2周～3個(gè)月；卒中后出現(xiàn)不同程度不自主的尿液自尿道口漏出，可伴或不伴尿頻、尿急、夜尿多、尿末滴瀝、尿不盡等癥狀；隨意排尿功能存在或不完全，抑制排尿功能減弱或消失；無(wú)尿路感染，尿常規(guī)檢查正常；可接受針灸治療并積極配合者；患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；卒中前存在慢性尿潴留、尿失禁；有意識(shí)不清、嚴(yán)重失語(yǔ)和嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合治療者；除卒中外引起尿頻、尿急、尿失禁患者；患有易出血傾向疾病的患者；過(guò)敏體質(zhì)或存在局部較大面積皮膚破損者。

1.3 治療方法 所有患者均予卒中的基礎(chǔ)治療，如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、活血通絡(luò)等治療，根據(jù)患者原發(fā)病予控制血壓、血糖、調(diào)脂穩(wěn)斑等對(duì)癥治療。

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)針刺治療。取穴：中極、膀胱俞、腎俞、三陰交、百會(huì)、前頂、后頂。操作方法：患者取側(cè)臥位，暴露下腹部、背部及雙腿，緊貼床面的下肢稍屈曲，另一側(cè)下肢屈曲90°靠近腹壁，于胸及上腹部、兩下肢間可置軟枕支撐患者以穩(wěn)定側(cè)臥位。皮膚常規(guī)消毒后，中極，用2寸(0.35 mm×50 mm)毫針，針尖朝向會(huì)陰部刺入25～40 mm，行針1 min，行捻轉(zhuǎn)手法，得氣后局部產(chǎn)生痠麻脹感，針感向會(huì)陰部放射為度；膀胱俞、腎俞，用2寸(0.35 mm×50 mm)毫針，微斜向脊柱直刺25～40 mm，針感以腰部痠脹為宜；三陰交，用1.5寸(0.35 mm×40 mm)毫針，沿脛骨內(nèi)側(cè)后緣直刺25～30 mm,得氣后局部產(chǎn)生痠麻重脹感；百會(huì)、前頂、后頂，用1寸(0.35 mm×25 mm)毫針，斜刺入帽狀腱膜，向前單向捻針至得氣感。以上諸穴均行平補(bǔ)平瀉，均留針30 min。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用芒針“秩邊透水道”配合隔鹽灸神闕。芒針“秩邊透水道”針?lè)ǎ夯颊呷?cè)臥位，暴露下腹部、背部及雙腿，緊貼床面的下肢稍屈曲，另一側(cè)下肢屈曲90°靠近腹壁，于胸及上腹部、兩下肢間可置軟枕支撐患者以穩(wěn)定側(cè)臥位，皮膚常規(guī)消毒后，以芒針(0.35 mm×100 mm)從秩邊穴向水道透刺，即在秩邊(髂后上棘內(nèi)緣與股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)緣連線的上2/5與下3/5交界處)進(jìn)針，與患者軀體矢狀面呈20°夾角，與水平面平行進(jìn)針，采用夾持進(jìn)針?lè)ǎp捻徐入90～100 mm，朝向水道(臍下3寸，前正中線旁開(kāi)2寸)方向，令針感到達(dá)會(huì)陰部或睪丸或小腹部為度，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法1 min，捻轉(zhuǎn)角度不可過(guò)大，切忌強(qiáng)烈提插，留針30 min。其他同對(duì)照組。隔鹽灸神闕：患者仰臥，暴露腹部。將適量干燥粗鹽置于臍中，并與臍平。然后上置艾蠶豆大小艾炷施灸，至患者稍感燙熱，即更換艾炷。灸6壯。

1.3.3 療程 2組均每日1次，10次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①應(yīng)用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)[11]評(píng)價(jià)尿失禁嚴(yán)重情況。內(nèi)容包括漏尿頻率(0～5分)、漏尿量程度(0～6分)、漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊?0～10分)。評(píng)分越高說(shuō)明尿失禁程度越嚴(yán)重。②應(yīng)用功能獨(dú)立性量表(FIM)[4]評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能。FIM包含18個(gè)項(xiàng)目，其中13個(gè)項(xiàng)目屬于運(yùn)動(dòng)亞量表，5個(gè)項(xiàng)目屬于認(rèn)知亞量表。所有項(xiàng)目均基于患者的獨(dú)立水平進(jìn)行評(píng)分，分值1～7分。1分代表失去自主能力，完全依賴，7分代表該項(xiàng)目自主，屬完全獨(dú)立。FIM評(píng)分越高說(shuō)明患者運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能恢復(fù)程度越好。③排尿日記。于治療期間記錄排尿情況，包括24 h排尿次數(shù)、24 h尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后ICI-Q-SF評(píng)分比較 2組治療后漏尿頻率、漏尿量程度、漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懺u(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后ICI-Q-SF評(píng)分比較 分，

2.2 2組治療前后FIM評(píng)分比較 2組治療后運(yùn)動(dòng)亞量表、認(rèn)知亞量表評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，2組治療后運(yùn)動(dòng)亞量表、認(rèn)知亞量表評(píng)分及總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FIM評(píng)分比較 分，

2.3 2組排尿日記比較 2組治療后排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)均較本組治療前減少(P<0.05)，且治療組減少更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組排尿日記比較 次

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后尿失禁的機(jī)制尚未十分明確，目前存在多種學(xué)說(shuō)，Liu Y等[12]認(rèn)為，卒中后尿失禁的發(fā)病機(jī)制是逼尿肌功能亢進(jìn)。排尿過(guò)程是由位于大腦、脊髓和周圍神經(jīng)節(jié)的復(fù)雜神經(jīng)機(jī)制介導(dǎo)，膀胱充盈過(guò)程中，低強(qiáng)度傳入信號(hào)通過(guò)盆叢神經(jīng)傳入脊髓，從而抑制副交感神經(jīng)支配的膀胱逼尿肌。卒中后神經(jīng)通路中斷導(dǎo)致主管膀胱收縮的逼尿肌不受抑制，相對(duì)亢進(jìn)，故出現(xiàn)不自主遺尿癥狀。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中屬中風(fēng)、偏枯范疇，尿失禁則歸為遺溺、遺尿、不禁范疇。元·危亦林《世醫(yī)得效方·風(fēng)科》中“中風(fēng)惡證……遺尿者，腎氣閉絕也”作為卒中后尿失禁的病機(jī)首次出現(xiàn)，其后對(duì)卒中后尿失禁的病機(jī)研究日趨深入[13]，明·李中梓《醫(yī)宗必讀·真中風(fēng)》認(rèn)為卒中后尿失禁病機(jī)為氣虛，清·李用粹《證治匯補(bǔ)·中風(fēng)》則把卒中后尿失禁病機(jī)歸因于邪著三陽(yáng)表分。目前臨床認(rèn)為，卒中后尿失禁病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，腎虛為本，感受外邪而發(fā)，且本病病位在于腦、腎與膀胱?！鹅`樞·根結(jié)》言“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)。調(diào)陰與陽(yáng)，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”。本研究中對(duì)照組取穴中極、膀胱俞、腎俞、三陰交、百會(huì)、前頂、后頂均依據(jù)《針灸治療學(xué)》[14]中尿失禁的選穴原則選取。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加芒針“秩邊透水道”針?lè)ㄅ浜细酐}灸神闕?！爸冗呁杆馈贬?lè)ㄒ悦⑨樕畲讨冗呇?，秩邊屬足太?yáng)膀胱經(jīng)，有活絡(luò)舒筋、強(qiáng)壯腰膝功效，水道屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，有利水通利、活絡(luò)消腫功效，足陽(yáng)明經(jīng)與足太陽(yáng)經(jīng)前后相配取穴，總屬陽(yáng)經(jīng)。芒針“秩邊透水道”針?lè)ㄍㄟ^(guò)直接刺激陰部神經(jīng)，對(duì)盆叢神經(jīng)前下部發(fā)出的次級(jí)神經(jīng)產(chǎn)生刺激，使神經(jīng)反饋產(chǎn)生，使對(duì)排尿中樞的抑制被解除，并改善盆腔內(nèi)局部微血管及淋巴循環(huán)，恢復(fù)膀胱平滑肌的正常收縮功能[15]。神闕為任脈穴，任脈為陰脈之海，調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)之氣。隔鹽灸神闕具有培元補(bǔ)氣、補(bǔ)腎助陽(yáng)功效。芒針“秩邊透水道”針?lè)ㄅ浜细酐}灸神闕能通利經(jīng)氣，雙經(jīng)透刺而不留邪，氣至病所而不彌散，陰陽(yáng)相配而不妄作，使患者產(chǎn)生熱、快、脹、松等針感，通利全身。

ICI-Q-SF評(píng)分側(cè)重于患者對(duì)自身尿失禁癥狀的自我認(rèn)定[16]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后漏尿頻率、漏尿量程度、漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懺u(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，表明2組治療對(duì)卒中后尿失禁均存在積極影響，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

FIM評(píng)分側(cè)重于評(píng)估軀體運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示，2組治療后運(yùn)動(dòng)亞量表、認(rèn)知亞量表評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，但2組治療后運(yùn)動(dòng)亞量表、認(rèn)知亞量表評(píng)分及總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示2組治療均對(duì)卒中后尿失禁患者軀體運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能有正向影響，但治療組對(duì)恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能無(wú)明顯針對(duì)性治療作用。

排尿日記中排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)側(cè)重于客觀記錄患者的尿失禁癥狀。本研究結(jié)果顯示，2組治療后排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)均較本組治療前減少(P<0.05)，且治療組較對(duì)照組減少更明顯(P<0.05)?；诳陀^角度判定治療組在卒中后尿失禁的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。卒中患者大部分伴隨肢體活動(dòng)障礙，治療組治療后患者的排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)下降，進(jìn)而減少了患者如廁及更換衣物的頻次，降低了患者如廁時(shí)摔倒的幾率，減少了患者及家屬由于更換衣物及洗刷衣物的煩惱，緩解了患者回歸社會(huì)的壓力。夜尿次數(shù)的下降為患者獲得更好的休息提供了可能，并有效提高患者進(jìn)入深度睡眠階段效率，繼而促進(jìn)卒中后腦功能恢復(fù)[17-18]，避免夜起排尿的困難及與夜起摔倒相關(guān)的卒中后尿失禁患者的死亡率[19]。

綜上所述，芒針“秩邊透水道”針?lè)ㄅ浜细酐}灸神闕治療卒中后尿失禁，能減少患者排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)，減少患者時(shí)常因頻繁排尿而產(chǎn)生的窘迫，并且對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能有積極影響，值得臨床推廣應(yīng)用。