潘賀歡 李君毅 曲牟文

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生，北京 100053;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院外科，北京 100053;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院肛腸科，北京 100053)

混合型便秘(mixed constipation，MC)是同時(shí)具有結(jié)腸慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘臨床特點(diǎn)的一種便秘類(lèi)型，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，主要臨床表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感。嚴(yán)重者可引起急性腸梗阻、胃腸穿孔，危及生命，也會(huì)誘發(fā)心血管疾病和精神心理問(wèn)題，同時(shí)與結(jié)直腸癌、乳腺癌、肝性腦病的發(fā)病有關(guān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以刺激性瀉藥、滲透性瀉藥、促胃動(dòng)力藥為主，不良反應(yīng)多，且易形成藥物依賴，加重便秘癥狀。2016年3月至2020年3月，我們應(yīng)用八髎穴強(qiáng)化埋線聯(lián)合消痔靈注射液注射治療MC 30例，并與八髎穴普通埋線聯(lián)合消痔靈注射液注射治療30例、直腸黏膜套扎術(shù)聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)慢性便秘診治指南(2013,武漢)》[2]中MC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均進(jìn)行嚴(yán)格的病史詢問(wèn)和體格檢查，符合MC診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組前1周內(nèi)未服用其他干擾本研究藥物；年齡18～65歲；男女不限；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)檢查確診為結(jié)直腸占位性病變、恥骨直腸肌綜合征患者；有內(nèi)分泌、代謝性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；有開(kāi)腹手術(shù)史患者；長(zhǎng)期服用影響胃腸動(dòng)力藥物的患者；有精神疾病或心理障礙者；妊娠期、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女。

1.2 一般資料 全部90例均為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院肛腸科門(mén)診MC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為 3組。強(qiáng)化埋線組30例，男9例，女21例；年齡20～65歲，平均(45.60±11.83)歲；病程6～20個(gè)月，平均(9.73±5.27)個(gè)月。普通埋線組30例，男11例，女19例；年齡22～60歲，平均(47.12±10.58)歲；病程6～14個(gè)月，平均(9.56±4.79)個(gè)月。對(duì)照組30例，男7例，女23例；年齡25～65歲，平均(46.78±11.75)；病程6～16個(gè)月，平均(9.42±4.36)個(gè)月。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 強(qiáng)化埋線組 予八髎穴強(qiáng)化埋線聯(lián)合消痔靈注射液注射。①八髎穴強(qiáng)化埋線?；颊吒┡P位，取八髎穴，穴位常規(guī)消毒鋪巾，取3號(hào)鉻制醫(yī)用羊腸線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2016第3652370號(hào))，用止血鉗夾住醫(yī)用羊腸線約2 cm放入12號(hào)一次性埋線針(江西格蘭斯醫(yī)療器械有限公司，贛械注準(zhǔn)20162270287)針管， 左手拇指、示指緊繃進(jìn)針部位皮膚，右手持針迅速垂直進(jìn)針，深度約4 cm，獲得針感后，邊推針芯，邊退針管。埋線成功后，用消毒棉球壓迫片刻，同一穴位再次重復(fù)以上埋線過(guò)程1次，局部敷料包扎，埋線結(jié)束后囑患者臥床休息15 min。②消痔靈注射液注射。用注射器抽取1∶1稀釋的消痔靈注射液[2%利多卡因注射液5 mL+0.9%氯化鈉注射液15 mL+消痔靈注射液(吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22026175)20 mL]備用，用碘伏消毒肛周皮膚及黏膜，置入喇叭形肛門(mén)鏡，暴露松弛脫垂的直腸黏膜，分別從截石位1點(diǎn)、5點(diǎn)、9點(diǎn)處齒線上1 cm的脫垂黏膜下端進(jìn)針，直達(dá)脫垂黏膜上端，將藥液縱行注射于松弛脫垂的直腸黏膜下層，每處注入藥液 10～15 mL，注射完畢，再次消毒后用塔形紗布?jí)浩裙潭āＣ?周治療1次，4 周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3.2 普通埋線組 予八髎穴普通埋線聯(lián)合消痔靈注射液注射。①八髎穴普通埋線?；颊吒┡P位，取八髎穴，穴位常規(guī)消毒鋪巾，取3號(hào)鉻制醫(yī)用羊腸線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2016第3652370號(hào))，用止血鉗夾住醫(yī)用羊腸線約2 cm放入12號(hào)一次性埋線針(江西格蘭斯醫(yī)療器械有限公司，贛械注準(zhǔn)20162270287)針管， 左手拇指、示指緊繃進(jìn)針部位皮膚，右手持針迅速垂直進(jìn)針，深度約1.5 cm，獲得針感后，邊推針芯，邊退針管。埋線成功后，用消毒棉球壓迫片刻，局部敷料包扎，埋線結(jié)束后囑患者臥床休息15 min。②消痔靈注射液注射。方法同強(qiáng)化埋線組。每2周治療1次，4 周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3.3 對(duì)照組 予直腸黏膜套扎術(shù)聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療。肛周常規(guī)消毒鋪巾，充分?jǐn)U肛，觀察直腸黏膜狀態(tài)，根據(jù)黏膜松弛位置及狀態(tài)進(jìn)行直腸黏膜高位多點(diǎn)套扎，留置肛門(mén)排氣管，包扎固定。同時(shí)予枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990317)5 mg，每日3次飯前15～30 min口服。4周為1個(gè)療程，服用1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①根據(jù)Bristol 大便性狀圖譜分型[3]進(jìn)行糞便性狀評(píng)分。Ⅰ型：分離并且干硬的硬團(tuán)狀；Ⅱ型：比較干硬的團(tuán)塊狀；Ⅲ型：干裂的長(zhǎng)條狀或香腸狀；Ⅳ型：柔軟的長(zhǎng)條狀、香腸狀；Ⅴ型：較松軟的團(tuán)塊狀；Ⅵ型：稠厚的泥漿狀；Ⅶ型：稀水樣、水樣便。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ型為異常，Ⅳ、Ⅴ型為正常，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型記1 分，Ⅳ、Ⅴ型記2 分，Ⅵ、Ⅶ型記3 分。②記錄每周完全自主排便次數(shù)和自主排便次數(shù)，按下述公式計(jì)算：總排便次數(shù)/可確定排便次數(shù)的總天數(shù)×7=每周排便次數(shù)。③直腸黏膜脫垂評(píng)分[4]。排便耗時(shí)≤5 min，無(wú)排便不盡感、肛門(mén)墜脹感、排便費(fèi)力感，記0分；排便耗時(shí)6～15 min，其余癥狀為輕度，記1分；排便耗時(shí)16～30 min，其余癥狀為中度，記2分；排便耗時(shí)≥31 min，其余癥狀為重度，記3分。④排糞造影評(píng)分[5]。松弛的直腸黏膜形成杯口狀影像，按套疊深度分為：<3 mm 為正常，3～15 mm 為輕度，16～30 mm 為中度，≥31 mm 為重度，分別記0、1、2、3分。⑤胃腸通過(guò)試驗(yàn)(gastrointestinal transit test，GIT)標(biāo)志物殘留量。試驗(yàn)者口服含有不透X線的胃腸動(dòng)力標(biāo)記物膠囊(SITZMARKS?，KONSYL Rharmaceuticals,Inc.國(guó)械注進(jìn)20163310327)20 粒，于48 h后拍攝腹部立位X線攝片記錄標(biāo)志物殘留量。⑥記錄3組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后糞便性狀評(píng)分、每周排便次數(shù)比較 3組治療后糞便性狀評(píng)分、每周排便次數(shù)均較本組治療前升高(P<0.05)；強(qiáng)化埋線組治療后每周排便次數(shù)均高于普通埋線組、對(duì)照組(P<0.05)，普通埋線組治療后每周排便次數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。3組治療后糞便性狀評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后糞便性狀評(píng)分、每周排便次數(shù)比較

2.2 3組治療前后直腸黏膜脫垂評(píng)分、排糞造影評(píng)分比較 3組治療后直腸黏膜脫垂評(píng)分、排糞造影評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；強(qiáng)化埋線組治療后直腸黏膜脫垂評(píng)分、排糞造影評(píng)分均低于普通埋線組、對(duì)照組(P<0.05)，普通埋線組治療后直腸黏膜脫垂評(píng)分、排糞造影評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后直腸黏膜脫垂評(píng)分、排糞造影評(píng)分比較 分，

2.3 3組治療前后GITT標(biāo)志物殘留量比較 強(qiáng)化埋線組30例，治療前GITT標(biāo)志物殘留量(9.27±3.14)個(gè)，治療后GITT標(biāo)志物殘留量(4.90±1.28)個(gè)；普通埋線組30例，治療前GITT標(biāo)志物殘留量(8.87±3.32)個(gè)，治療后GITT標(biāo)志物殘留量(5.07±1.59)個(gè)；對(duì)照組30例，治療前GITT標(biāo)志物殘留量(9.03±2.43)個(gè)，治療后GITT標(biāo)志物殘留量(5.10±2.04)個(gè)。3組治療后GITT標(biāo)志物殘留量均較本組治療前降低(P<0.05)；3組治療后GITT標(biāo)志物殘留量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 3組不良反應(yīng)比較 強(qiáng)化埋線組不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%，普通埋線組不良反應(yīng)發(fā)生率6.66%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%，3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組不良反應(yīng)比較 例

3 討論

慢傳輸型便秘是排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝兀隹诠Ｗ栊捅忝乜赏瑫r(shí)具有功能性改變和盆底組織解剖學(xué)改變，包括直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、盆底肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等。MC同時(shí)具有慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率為25.0%～40.2%[6]。MC發(fā)病機(jī)制尚不清楚，慢傳輸型便秘發(fā)病機(jī)制目前研究集中在腸神經(jīng)系統(tǒng)、腸動(dòng)力系統(tǒng)等改變[7]。腸神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)神經(jīng)組織成分、神經(jīng)遞質(zhì)、5-羥色胺(5-HT)信號(hào)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)，腸動(dòng)力系統(tǒng)通過(guò)電活動(dòng)控制平滑肌收縮節(jié)律[8]。出口梗阻型便秘發(fā)病機(jī)制主要與肛門(mén)直腸解剖改變有關(guān)[9]，直腸黏膜內(nèi)脫垂是引起出口梗阻型便秘的常見(jiàn)原因之一。

MC目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)根治方法，只能暫時(shí)緩解癥狀，且治療方法副作用較多。長(zhǎng)期使用蒽醌類(lèi)瀉藥易導(dǎo)致結(jié)腸黑變病，長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥易損傷腸神經(jīng)，造成不可逆的損害[10-11]。MC也可采用外科手術(shù)治療[12]，國(guó)內(nèi)外常選用結(jié)腸次切或全切術(shù)、回-直腸吻合術(shù)、升-直腸吻合術(shù)，術(shù)后存在腸粘連、腹瀉、肛門(mén)失禁、復(fù)發(fā)、腹痛、吻合口瘺、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至需要再次手術(shù)[13]，對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生重大損傷。直腸黏膜套扎術(shù)是近年來(lái)新興的手術(shù)方式，具有出血少、避免損傷肛管直腸結(jié)構(gòu)及功能，減輕術(shù)后疼痛感、降低并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)負(fù)壓吸引直腸黏膜，有效緩解腸腔堵塞，促進(jìn)排便。枸櫞酸莫沙必利片是一種5-HT受體激動(dòng)藥，具有較高的選擇性，通過(guò)激動(dòng)腸道內(nèi)5-HT受體，釋放乙酰膽堿，刺激胃腸道，以達(dá)到促胃動(dòng)力目的，減輕患者排便困難癥狀。但是，手術(shù)治療創(chuàng)口大，且術(shù)后腸壁對(duì)于水的重吸收能力降低，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中藥口服治療MC常采用攻下法，易傷人體正氣，使虛者更虛，甚至加重便秘。因此，探索根治MC、避免副作用、抑制復(fù)發(fā)、達(dá)到長(zhǎng)期效果滿意的治療方法具有必要性。

MC屬中醫(yī)學(xué)便秘、脾約等范疇，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，因而大腸傳導(dǎo)功能失常，糞便運(yùn)行不能，停聚腸中，出現(xiàn)便秘[14]。病機(jī)不外乎虛實(shí)2種，一為氣血陰陽(yáng)虧虛，二為寒凝氣滯熱結(jié)[15]。病位在大腸，與脾胃、肺、腎相關(guān)。腎主水，司二便，八髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，腎與膀胱相表里，氣血相通，因而通過(guò)八髎穴助腎氣化，調(diào)節(jié)氣機(jī)，補(bǔ)充氣血，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)糞便?！夺樉募滓医?jīng)》記載八髎穴治“大便難，飧瀉，腰尻中寒”?！肚Ы鹨健酚涊d八髎穴治療便秘“大小便不解，灸八髎”?？梢?jiàn)八髎穴具有疏導(dǎo)氣機(jī)、促進(jìn)大腸傳導(dǎo)的作用[16]。八髎穴是調(diào)節(jié)全身氣血的樞紐，主下焦，調(diào)節(jié)腎與膀胱，司開(kāi)闔，促進(jìn)排便。解剖學(xué)研究認(rèn)為，八髎穴與第2～4骶神經(jīng)并行的副交感節(jié)前纖維和盆內(nèi)臟神經(jīng)在骶神經(jīng)根匯合，組成了骶副交感神經(jīng)，支配盆腔內(nèi)臟器官[17]。有研究顯示，埋線刺激八髎穴可起到興奮骶神經(jīng)的作用，可能通過(guò)調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)或脊髓水平的反射通路，使腸傳輸趨于正常[18]。刺激八髎穴還可增強(qiáng)平滑肌的興奮性和張力，有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)[19]。刺激八髎穴作用于結(jié)直腸，可提高腸神經(jīng)敏感度，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減輕排便困難，同時(shí)降低直腸肛門(mén)收縮反射的刺激閾值，增加直腸壁收縮力，改善腸動(dòng)力[20]。

穴位埋線療法是一種簡(jiǎn)便易行的復(fù)合方法，融合多種療法、多種效應(yīng)，具有省時(shí)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全、療效穩(wěn)定、耐受好等優(yōu)點(diǎn)，利于基層開(kāi)展使用，具有廣闊的應(yīng)用前景。通過(guò)埋線刺激穴位，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，從而改善人體內(nèi)分泌及體液神經(jīng)平衡?！鹅`樞·終始》曰“久病者, 邪氣入深。刺此病者, 深內(nèi)而久留之”，本研究所用埋線針直徑粗，同時(shí)將羊腸線留置穴位，借助羊腸線不斷進(jìn)行生物和物理刺激，通過(guò)持續(xù)刺激彌補(bǔ)了針刺療法單次短效刺激的不足，使機(jī)體逐漸產(chǎn)生正常的排便生理，以更好地發(fā)揮治療效果。有研究認(rèn)為，穴位埋線通過(guò)改善Cajal間質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)，改善患者胃腸動(dòng)力，治療便秘療效肯定[21-23]。穴位強(qiáng)化埋線通過(guò)增加埋線深度和埋線量，以增加對(duì)穴位的有效刺激強(qiáng)度及作用時(shí)間，區(qū)別于普通埋線，能增強(qiáng)刺激強(qiáng)度，是提高療效的原因之一。

消痔靈注射液是中藥制劑的硬化劑，主要成分是五倍子中的鞣酸及明礬中的硫酸鉀鋁。根據(jù)中醫(yī)理論“下者舉之”“酸可收斂”“澀可固脫”，消痔靈注射液具有收斂止血、凝固蛋白、抑菌作用[24]。消痔靈注射液注射后，可存留于局部組織，引起無(wú)菌性炎癥，使局部組織發(fā)生纖維化，可使直腸黏膜與周?chē)M織粘連固定，從而不再脫出[25]。

便秘患者對(duì)癥狀描述主觀性很強(qiáng)，MC患者糞便的外觀和黏稠度及排便頻率是反映腸道功能的重要信息，醫(yī)生可通過(guò)詢問(wèn)患者的排便頻率及糞便性質(zhì)，更好地評(píng)估腸道功能，尤其對(duì)于腸道功能紊亂患者，對(duì)糞便形態(tài)、排便次數(shù)進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)至關(guān)重要。Bristol大便性狀圖譜分型是臨床應(yīng)用廣泛的分類(lèi)法。每周排便次數(shù)公式計(jì)算是客觀評(píng)估排便頻率的科學(xué)方法。GITT根據(jù)標(biāo)記物的分布計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間和標(biāo)志物排出率，評(píng)估結(jié)腸傳輸是否延緩，是否有障礙。MC的發(fā)病機(jī)制與腸動(dòng)力系統(tǒng)相關(guān)，MC中的慢傳輸特點(diǎn)是結(jié)腸動(dòng)力障礙，結(jié)腸推動(dòng)腸內(nèi)容物速度減慢或結(jié)腸收縮乏力，而GITT可評(píng)估結(jié)腸傳輸能力，了解患者結(jié)腸平滑肌的功能與狀態(tài)。排糞造影可了解便秘患者的梗阻情況，該檢查接近生理排糞過(guò)程, 根據(jù)患者在排糞時(shí)直腸肛門(mén)在靜-動(dòng)態(tài)時(shí)形態(tài)學(xué)上的變化來(lái)顯示該部位的器質(zhì)性病變和功能異常, 同時(shí)攝片記錄，較好反映出排便障礙性疾病的實(shí)際情況。直腸黏膜內(nèi)脫垂是MC出口梗阻的重要原因，因而對(duì)直腸黏膜脫垂進(jìn)行評(píng)分具有必要性。本研究結(jié)果顯示，3組治療后糞便性狀評(píng)分、每周排便次數(shù)均較本組治療前升高(P<0.05)；強(qiáng)化埋線組治療后每周排便次數(shù)均高于普通埋線組、對(duì)照組(P<0.05)，普通埋線組治療后每周排便次數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。3組治療后直腸黏膜脫垂評(píng)分、排糞造影評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；強(qiáng)化埋線組治療后直腸黏膜脫垂評(píng)分、排糞造影評(píng)分均低于普通埋線組、對(duì)照組(P<0.05)，普通埋線組治療后直腸黏膜脫垂評(píng)分、排糞造影評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。3組治療后GITT標(biāo)志物殘留量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明八髎穴強(qiáng)化埋線聯(lián)合消痔靈注射液注射治療MC，在改善患者臨床癥狀、結(jié)腸傳輸功能方面，以及對(duì)直腸黏膜脫垂癥狀及影像學(xué)的改變均具有良好療效。

綜上所述，本研究通過(guò)強(qiáng)化穴位埋線刺激八髎穴作用于調(diào)節(jié)腸道功能的神經(jīng)系統(tǒng)、動(dòng)力系統(tǒng)、Cajal間質(zhì)細(xì)胞，以改善癥狀；通過(guò)消痔靈注射液注射使組織纖維化，形成無(wú)菌性炎癥，糾正結(jié)直腸異常的解剖結(jié)構(gòu)。八髎穴強(qiáng)化埋線聯(lián)合消痔靈注射液注射治療MC，具有良好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。