高輝 駱曉麗 林新旭 李建美 馮建國 段立津

摘要：水痘是由水痘帶狀皰疹病毒引起的高度傳染病。人類感染水痘病毒后會發(fā)熱且皮膚出現(xiàn)成批的皰疹。針對水痘沒有特效的治療藥物，接種疫苗是預(yù)防水痘的最有效方法。水痘單價疫苗的應(yīng)用減少了由于水痘引起的住院和死亡人數(shù)。含水痘抗原的多聯(lián)疫苗產(chǎn)生的血清抗體非劣效于聯(lián)合接種和單獨接種。多聯(lián)疫苗較水痘單苗更容易出現(xiàn)發(fā)熱的情況，但這類副反應(yīng)都可自行消失。有研究表明一劑疫苗更容易產(chǎn)生突破病例，注射兩劑疫苗不但增強(qiáng)了GMT，且減少了突破病例。因此，各國都開始采用兩劑免疫程序。目前，也有有人嘗試通過敲除ORF7序列生產(chǎn)新的病毒株，以此降低疫苗的毒性，增加疫苗的安全性。本文主要闡述了市場上各疫苗的臨床效果和發(fā)展過程。

關(guān)鍵詞：水痘，帶狀皰疹，水痘減毒活疫苗，含水痘聯(lián)合疫苗，聯(lián)合接種

【中圖分類號】R511.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）11--02

水痘帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster Virus;VZV）是水痘和帶狀皰疹的病原體，人類是VZV的唯一宿主。VZV侵入人體后卻具有極強(qiáng)的傳染性，感染者皮膚出現(xiàn)斑疹，丘疹，水皰，且身體高熱乏力;嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺炎、腦炎、感染性休克，更嚴(yán)重者可致死亡[1-3]?；颊呷螅琕ZV逆向轉(zhuǎn)運至感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏;當(dāng)機(jī)體免疫力低下時，病毒延感覺神經(jīng)軸索到達(dá)該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生水皰和炎癥。據(jù)統(tǒng)計，在水痘的癥狀消失后，約20%的健康成年人及50%的免疫不全人群可發(fā)生帶狀皰疹，而50歲以上的人群發(fā)病率高達(dá)80%[4]。阿昔洛韋或更昔洛韋是目前治療單皰疹病毒最有效的藥物之一[2]，但是過程繁瑣。接種水痘疫苗是目前應(yīng)對水痘最有效、最簡便的方法。

美國是世界上最早將水痘疫苗納入兒童常規(guī)免疫的國家。1994-2012年間，因水痘而住院和門診治療的人數(shù)在接種一劑VZV疫苗后分別下降了88%和59% [5]。2013年，巴西對15月齡的兒童實施1劑次水痘疫苗注射，在常規(guī)免疫三年后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1-4歲兒童中水痘入院比例下降了47.6%;該疫苗對中重度水痘的抵抗效率為93.0%，對任何程度的水痘抵抗的有效率為86%[6]。經(jīng)我國多地區(qū)的臨床證實，水痘減毒活疫苗對于兒童能起到較好的保護(hù)作用，水痘減毒活疫苗能有效控制水痘的傳播和流行[7]。

1.水痘病毒Oka株和北京株及疫苗的制備簡述

1971年，日本學(xué)者高橋理明博士從水痘患兒的水皰也中分離出VZV，命名為Oka株[8]。分離出的Oka株經(jīng)一系列的減毒培養(yǎng)，最終成為減毒活疫苗。上世紀(jì)80年代，北京生物制品研究所從水痘患兒身上分離出VZV病毒，該病毒被培育為北京株（84-7株）。以上兩種毒株已被成功用于生產(chǎn)水痘疫苗[9]。

2.市場上的單價疫苗

目前國際上的主流單價水痘疫苗主要為日本BIKEN公司的OkaVax，美國Merck公司的VariVax，比利時GSK公司的VarilRix。其他國家也使用自己國家生產(chǎn)的小眾品牌的水痘疫苗：韓國GC公司的MG1111疫苗;印度生產(chǎn)的Biopox疫苗。目前我國生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗主要為：北京株水痘活疫苗和長春祈健生物制品有限公司利用Oka株生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。

2.1 OkaVax疫苗

在一項70名健康兒童接種劑量為200PFU的OkaVax免疫研究中觀察到，接種OkaVax疫苗后抗體血清陽轉(zhuǎn)率（Seropositivity Rate，SR）為98.7%。94.1%的患病兒童產(chǎn)生相同高水平的抗體反應(yīng)[10]。

2.2 VarilRix疫苗

VarilRix是GSK公司以O(shè)ka-RIT為病毒株研發(fā)的單價水痘減毒活疫苗。Oka-RIT是將Oka株的第24代通過有限稀釋法（Limiting Dilution analysis，LDA）培養(yǎng)至第35代的病毒株。對超過1500名年齡在9個月至12歲之間的受試者接種一劑滴度為103.3PFU的VarilRix疫苗發(fā)現(xiàn)：抗體SR大于98%，抗體在受試者體內(nèi)存在至少7年;而對成人和13歲以上的兒童間隔6-10周接種兩次發(fā)現(xiàn)：受試者體內(nèi)SR提升至100%[11]。該項實驗證明了VarilRix疫苗能夠?qū)θ梭w產(chǎn)生有效的保護(hù)作用。

2.3 Varivax疫苗

Varivax疫苗是Merck公司以O(shè)ka-Merck株為病毒株生產(chǎn)的單價水痘減毒活疫苗。2002年，Yu-Lung Lau等人[12]在12-24個月大小的健康兒童上進(jìn)行實驗來檢驗該疫苗的安全性、耐受性和免疫原性。實驗將受試者分為三組，A、B組對受試者分別注射滴度為50000 PFU、16000PFU的Varivax疫苗;C組為對照，注射來自GSK公司的VarilRix疫苗。所有組中注射部位出現(xiàn)不良反應(yīng)、發(fā)燒以及皮疹的發(fā)生率相似;在第六周檢測血清發(fā)現(xiàn) A、B、C三組血清中水痘SR分別為96.8%、95.3%、85.6%;幾何平均值（Geometric Mean Titer，GMT）分別為14.2、16.7、9.4;實驗結(jié)果充分說明了Varivax能夠保護(hù)接種者。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，無論在SR還是在GMT上，A組和B組都顯著高于C組。有人認(rèn)為造成這種現(xiàn)象的原因是LDA技術(shù)使得原本是混合序列的Oka株基因組中的某一序列占比被提高，減少了Oka-RIT的序列異質(zhì)性，但這樣也減弱了原本Oka株的毒力，從而導(dǎo)致抗體血清轉(zhuǎn)化率及GMT的降低。

2.4 其他國家的單價水痘減毒活疫苗

韓國使用的水痘單價疫苗為韓國GC制藥公司以毒株MAV/06生產(chǎn)的MG1111疫苗，其SR達(dá)到了97.9%，GMT由未接種前的2.0上升到了74.2 [13];印度以O(shè)ka株為病毒株，研發(fā)了名為Biopox的疫苗，其SR達(dá)到了80%，以上兩種疫苗均非劣效于Varivax疫苗[14]。

2.5 我國的單價水痘疫苗

據(jù)研究顯示，北京株水痘活疫苗接種后其保護(hù)率達(dá)到96.4%[15]。2019年，劉曉強(qiáng)等人[16]對 ≥13歲的健康人群于第0天和第42天接種了兩劑長春祈健生物制品公司的水痘減毒活疫苗VarV（4.4lgPFU/ml），SR為96.66%，免疫后抗體GMT為90.98，比免疫前增長了7.73倍，實驗組和對照組之間的數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)差異;該試驗證明長春祈健生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗非劣效于市場上的水痘單價減毒活疫苗。

3.多價聯(lián)合疫苗的發(fā)展

目前，市場上含有水痘抗原的多價疫苗主要為Merck公司的麻腮風(fēng)水痘四價疫苗（Measles， Mumps， Rubella，Varicella， MMRV）Proquqad和GSK公司的MMRV四價疫苗Prorix-tetra。該兩種疫苗分別于2005年和2006年在美國和德國上市。

3.1 Proquad多價疫苗的臨床試驗

2006年，Jay M等人對12-23個月大的健康兒童進(jìn)行實驗，驗證了3批Proquad疫苗的一致性。實驗組僅接種一劑Proquad（MMRV組），共設(shè)立三批實驗組;對照組聯(lián)合接種M-M-RII和Varivax（MMR+V組）。實驗結(jié)果顯示3批的Proquad疫苗在12-23歲健康兒童體內(nèi)于第6周的SR穩(wěn)定，為99.5%，平均GMT為126.2，和對照組無顯著差異（SR=99.1%;GMT=159.0）。實驗組更容易發(fā)燒，也能自行消失;在注射部位上的疼痛感相對對照組來說明顯減輕。該結(jié)果證明可以通過對12-23個月大的健康兒童接種一劑Proquad來代替MMR和水痘減毒活疫苗聯(lián)合接種的策略。

3.2 Priorix-Tetra多價疫苗的臨床試驗

2014年，Sung-Ho Cha等人對韓國11-24個月大的健康兒童注射兩劑次疫苗，來評價Priorix-Tetra的免疫原性。實驗組僅接種Priorix-Tetra，對照組聯(lián)合接種Priorix和Varilrix。第六周檢測發(fā)現(xiàn)：實驗組血清中水痘SR為98.9%，平均GMT為134.1，和對照組無顯著差異（SR=100%;GMT=129.2）。該實驗證明，可以通過注射一劑Prorix-Tertra疫苗來取代MMR+V的聯(lián)合注射策略。該試驗的實驗結(jié)果和Merck公司的Proquad的免疫原性驗證實驗實驗結(jié)果相符。2013年，該疫苗取代了18個月齡的單價疫苗，2015年12月，該疫苗的覆蓋率達(dá)到了92%。

6.水痘疫苗的注射策略與突破病例

6.1 水痘突破病例

水痘突破性病例是指接種水痘疫苗42天后，再次由于感染水痘野生病毒而發(fā)病的病例。

許瓊等人發(fā)現(xiàn)，2016年上海某小學(xué)出現(xiàn)了36例水痘病例，而其中有30例為水痘突破病例，占總病例的83.3%;該學(xué)校的一劑次水痘疫苗接種率為89.8%，疫情期間水痘突破病例發(fā)病率為2.1%，未接種疫苗組的水痘發(fā)病率為3.6%，兩者無統(tǒng)計學(xué)意義，一劑次的水痘疫苗保護(hù)效果為44.8%。

6.2 水痘疫苗的接種劑次

2019年，Michael Povey等人對比了注射兩劑MMRV的接種策略與聯(lián)合接種MMR和水痘減毒活疫苗的接種策略對人的保護(hù)效率。兩次疫苗注射間隔時間為42天。A組注射兩劑Prorix-Tertra，B組聯(lián)合注射一劑Varilrix和一劑MMR，對照組注射兩劑MMR。當(dāng)?shù)诹暾{(diào)查受試者體內(nèi)的水痘抗體血清時發(fā)現(xiàn)：A組的兒童對水痘病毒的有效性為95.4%，B組的兒童對水痘病毒的有效性為67.2%。東南大學(xué)的蔣靜鳳在2019年對無錫市接種過水痘疫苗的學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示：接種了1劑疫苗的水痘保護(hù)率為26.6%，接種了2劑疫苗的保護(hù)率為67.8%，兩個結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異。接種一劑疫苗后在四年內(nèi)的保護(hù)率逐漸下降至13.6%。也有研究證明接種2劑次MMRV的有效性為94.9%，高于1劑次65.4%的有效性。

隨著突破病例的不斷出現(xiàn)，2006年，美國推薦已有免疫史的4～6歲兒童接種第二劑水痘疫苗。截止至2012年，美國兩劑次水痘疫苗接種率已經(jīng)達(dá)到92.7%，和接種前相比，水痘的發(fā)病率、住院率和死亡率下降了90.0%[5]。日本實行了兩劑水痘疫苗的接種10年后1～4歲兒童的水痘發(fā)病率下降了88.2%。以上數(shù)據(jù)顯示，接種兩劑次水痘疫苗能增強(qiáng)體內(nèi)的抗體GMT，更好的起到保護(hù)作用。

7.水痘疫苗新毒株的開發(fā)

VZV基因組中的開放閱讀框ORF7編碼的ORF7蛋白屬于VZV的結(jié)構(gòu)蛋白，一旦將其敲除，VZV于體內(nèi)體外的復(fù)制都會產(chǎn)生影響。有研究證實，ORF7參與了VZV病毒顆粒在高爾基體內(nèi)的皮層和包膜的裝配;同時也有實驗證明，敲除了ORF7的VZV在ARPE-19細(xì)胞中的生長復(fù)制明顯慢于野生型病毒，且敲除了ORF7的VZV病毒在離體培養(yǎng)的人皮膚組織中毒力受損。理論上敲除了ORF7序列的VZV比原始序列VZV生產(chǎn)出的疫苗更安全。

潘德全在2018年對已經(jīng)敲除ORF7的VZV毒株進(jìn)行實驗發(fā)現(xiàn)：該毒株無法感染人鼠嵌合模型中的皮膚和背根神經(jīng)節(jié)，因此相對于目前市場上的疫苗株Oka更安全;且在免疫實驗中發(fā)現(xiàn)，改造后的毒株與Oka株具有同等水平的免疫原性，兩者均可以有效激活機(jī)體的細(xì)胞免疫應(yīng)答及體液免疫應(yīng)答，且二者激活產(chǎn)生的應(yīng)答水平一致。該文獻(xiàn)為之后對VZV病毒株改造提供了理論和數(shù)據(jù)依據(jù)。

8.未來疫苗的展望

目前的水痘疫苗最常用的為單價減毒活疫苗和多價聯(lián)合疫苗。及時的接種疫苗可以有效預(yù)防水痘，但是單價疫苗只能產(chǎn)生一種抗體;單價疫苗和多價疫苗聯(lián)合使用的策略證明兩種疫苗之間抗體血清的SR和GMT不會互相影響，且可以產(chǎn)生多種抗體，但是頻繁的注射同樣阻礙的疫苗接種率的提高;多價聯(lián)合疫苗可以有效的預(yù)防多種疾病，且接種過程方便，能有效的普及疫苗的接種;雖然多價聯(lián)合疫苗引起發(fā)燒，注射部位紅腫等不良反應(yīng)的幾率會高于單價水痘疫苗，但是這些反應(yīng)都會自行退散。如何減少多價疫苗的不良反應(yīng)是之后水痘疫苗研制的方向。

經(jīng)調(diào)查顯示，一針次的接種會出現(xiàn)更高的突破病例，所以為了加強(qiáng)免疫需要增加接種劑次，目前兩劑疫苗的注射需要間隔6周。減毒活疫苗針對普通人能起到很好的免疫效果，但是針對免疫缺陷或受損的患者并不適合;且減毒活疫苗依舊是帶有弱毒性的;所以研制針對免疫缺陷患者的水痘疫苗以及提高減毒活疫苗的安全性也是之后研制的一個方向。

近十年，我國水痘發(fā)病率已從2005年3.2/10萬升高至2015年的33.9/10萬。2014年-2016年，全國各類學(xué)校報告?zhèn)魅静⊥话l(fā)公共衛(wèi)生事件中水痘疫情占38.5%。所以，普及水痘疫苗的接種，預(yù)防水痘病例的持續(xù)升高，是當(dāng)下應(yīng)對水痘病情的最好辦法。

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