丘茜

摘要： 目的 ?探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷下兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入保留子宮的手術(shù)方式。方法 ?回顧性分析41例兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的剖宮產(chǎn)患者臨床資料。所有患者均在剖宮產(chǎn)手術(shù)前預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊，剖宮產(chǎn)手術(shù)中先娩出胎兒，斷臍后立即給予球囊阻斷并采取宮頸提拉四點(diǎn)分區(qū)子宮下段螺旋式縫合等方式縫合止血。結(jié)果 ?41例患者中4例為部分性前置胎盤，37例為完全性前置胎盤。術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有胎盤植入，11例為部分植入，30例為廣泛植入。手術(shù)時(shí)間（73.04±12.20）min，腹主動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)間為（25.00±5.20）min，術(shù)中出血（986.40±253.60）ml，輸血量（357.83±310.26）ml。9例患者行Bakri球囊填塞術(shù)，1例患者術(shù)后因陰道流血增多行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，8例患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病房。41例患者術(shù)中、術(shù)后均無介入并發(fā)癥，住院時(shí)間（4.30±0.45）天，所有患者均保留子宮，康復(fù)出院。結(jié)論 ?剖宮產(chǎn)前行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置可降低兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入術(shù)中出血量及輸血率，聯(lián)合宮頸提拉四點(diǎn)分區(qū)子宮下段螺旋式縫合等多種方法，可降低子宮切除率。

關(guān)鍵詞： ?腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù);兇險(xiǎn)性前置胎盤;胎盤植入;子宮壓迫縫合

【中圖分類號(hào)】 ?R711.32【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）12--01

由于之前我國大量無指征的剖宮產(chǎn)，隨著近年生育政策的全面開放，剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦增多，兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生率明顯增高，增加了產(chǎn)科子宮切除的幾率[1]，且子宮切除使患者永久性地喪失了生育能力，對(duì)患者生理及心理影響極大[2]。如何降低兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入患者出血風(fēng)險(xiǎn)并保留子宮，一直是產(chǎn)科的難點(diǎn)及努力方向。本文回顧分析我院住院手術(shù)治療的41例兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的患者資料，探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷下兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入保留子宮的手術(shù)方式及效果。

1 ?資料與方法

1.1 ?臨床資料 ? 我院2019年1月至2020年12月共收治41例兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②臨床檢查和超聲或MRI檢查診斷胎盤植入。③所有患者自愿手術(shù)前預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊?；颊咂骄挲g為（31.34±5.20）歲;體重系數(shù)為（23.34±5.41）;分娩孕周為（36.31±1.65）周;孕次為（4.58±2.37）次;產(chǎn)次為（1.84±1.26）次;術(shù)前血紅蛋白為（105.42±13.37）g/L。有剖宮產(chǎn)史35例占85.36%（35/41），其中2次剖宮產(chǎn)史12例占34.29%（12/35），5例患者前次剖宮產(chǎn)因素為前置胎盤。

1.2 ?研究方法

1.2.1 ?術(shù)前準(zhǔn)備 ?所有患者入院后全面評(píng)估，如母胎情況良好，妊娠已達(dá)36周即擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠;如未達(dá)36周但出現(xiàn)宮縮、陰道流血多或胎兒宮內(nèi)窘迫等，則行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)難度，準(zhǔn)備充足的血液制品，建立多條靜脈通道。在剖宮產(chǎn)手術(shù)前先預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊。麻醉以全身麻醉為主。

1.2.2 手術(shù)方法 ?（1）消毒手術(shù)部位，鋪巾，麻醉成功后腹部切口取縱切口或橫切口逐層切開腹壁各層，分離粘連進(jìn)入腹腔，再次檢查確認(rèn)患者為兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入，評(píng)估胎盤附著部位、植入深度及是否侵犯周圍臟器。（2）子宮切口選擇避開子宮下段胎盤附著處橫行切開子宮肌層。如胎盤為前壁型，位置居中，難以避開胎盤組織，則盡量取胎盤邊緣切口，迅速推開胎盤邊緣并迅速破膜;若胎盤完全覆蓋在子宮整個(gè)前壁，則在最薄弱處的胎盤“開窗”，迅速破膜娩出胎兒并斷臍，常規(guī)宮體注射縮宮素10IU、卡前列素氨丁三醇250ug或麥角新堿0.2mg（排除禁忌癥）以加強(qiáng)子宮收縮。同時(shí)介入科醫(yī)生立即加壓擴(kuò)張腹主動(dòng)脈球囊阻斷血流，每持續(xù)阻斷血流約15min左右恢復(fù)腹主動(dòng)脈血流約1min。（3）胎盤處理及子宮下段縫合。①觀察胎盤剝離情況，鈍銳性清除殘留胎盤組織，必要時(shí)可將子宮前壁菲薄處連同胎盤植入子宮肌層的局部切除，避免直接剝離導(dǎo)致剝離面大面積出血。②子宮剝離面出血進(jìn)行縫合：采用可吸收線縫合止血，縫合法采用宮頸提拉四點(diǎn)分區(qū)子宮下段螺旋式縫合成形術(shù)，具體操作：充分暴露子宮頸內(nèi)口，4把皮鉗分別鉗夾宮頸內(nèi)口對(duì)應(yīng)的3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)，鉗夾宮頸部位低于胎盤附著的最低點(diǎn)。如果子宮切口距離宮頸內(nèi)口遠(yuǎn)或者是由于內(nèi)口粘連固定于深處難以暴露，可手指探查指引下鉗夾，或先鉗夾可見視野子宮下段組織，兩把皮鉗交替依次向上提。（4）恢復(fù)腹主動(dòng)脈球囊灌注期間，檢查已縫合部位有無活動(dòng)性出血，如有出血部位予8字加固縫合，必要時(shí)根據(jù)病灶大小、出血等情況術(shù)中可予放置宮腔紗或條Bakri球囊填塞加強(qiáng)壓迫止血。宮腔或陰道觀察達(dá)半小時(shí)以上無活動(dòng)性出血，即可予拔出腹主動(dòng)脈球囊，留置右側(cè)腹股溝穿刺鞘。（5）縫合子宮切口，腹腔放置引流管1根，逐層關(guān)腹。手術(shù)過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、宮腔及陰道流血、血?dú)獾惹闆r，術(shù)后胎盤標(biāo)本送病理檢查。

1.2.3 ?術(shù)后處理及隨訪 ?嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、陰道流血量、子宮收縮、尿量等，靜滴縮宮素加強(qiáng)子宮收縮、抗生素預(yù)防感染，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。術(shù)后24h開始給予低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次，根據(jù)病情決定使用時(shí)間，以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。所有患者術(shù)后42天來我院門診隨訪，常規(guī)婦科超聲及陰道檢查。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 20.0軟件學(xué)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示。

2 結(jié)果

41例患者中4例為部分性前置胎盤，37例為完全性前置胎盤，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有胎盤植入，11例為部分植入，30例為廣泛植入，術(shù)后病理診斷都證實(shí)有胎盤植入?；颊呤中g(shù)時(shí)間（73.04±12.20）min，腹主動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)間（25.00±5.20）min，術(shù)中出血（986.40±253.60）ml，輸血量（357.83±310.26）ml，輸血率63.4%（26/41）。有9例患者（術(shù)中出血超過2500ml以上）進(jìn)行了Bakri球囊填塞術(shù)，1例患者術(shù)后因陰道流血增多而行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，8例患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病房。41例患者術(shù)后均無下肢血栓形成、腎功能損害等并發(fā)癥，雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。住院時(shí)間（4.30±0.45）天，所有患者均保留住子宮，康復(fù)出院。術(shù)后42天門診隨訪，常規(guī)婦科超聲及陰道檢查均未見異常。

3 ?討論

前置胎盤并胎盤植入考慮為胚胎著床部位蛻膜缺陷或發(fā)育不良、萎縮，使得底蛻膜部分性或完全性缺乏，血供不足，為獲得足夠的營養(yǎng)，胎盤一方面面積擴(kuò)大延伸至子宮下段甚至到宮頸內(nèi)口形成前置胎盤，另一方面增加侵入深度使絨毛侵入子宮肌層形成胎盤植入[4]。常規(guī)的剖宮產(chǎn)手術(shù)缺乏術(shù)中有效的血流阻斷，致使兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入孕婦術(shù)中出血量極大，導(dǎo)致了不可避免的高子宮切除率。

隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，目前國內(nèi)許多醫(yī)院已將腹主動(dòng)脈球囊阻斷用于兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入手術(shù)。術(shù)前預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊，在胎兒娩出后立刻擴(kuò)張球囊使腹主動(dòng)脈血流阻斷，減少子宮血流灌注，極大的減少了術(shù)中出血量及輸血幾率。本研究中41例患者給予腹主動(dòng)脈球囊阻斷后術(shù)中出血量及輸血率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于報(bào)道。術(shù)后無一例發(fā)生介入相關(guān)并發(fā)癥，所有患者恢復(fù)好，說明在剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷是安全的。本研究采取宮頸提拉四點(diǎn)分區(qū)子宮下段螺旋式縫合成形術(shù)，縫合是在宮腔內(nèi)進(jìn)行，減少了手術(shù)時(shí)間和對(duì)周圍組織的損傷。鉗夾宮頸部位低于胎盤附著的最低點(diǎn)，有效地將宮頸管內(nèi)胎盤附著部位縫扎起來，避免了III型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生宮頸管內(nèi)頑固性出血[5]。本研究除1例患者術(shù)后因陰道流血增多行急診髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，其余40例患者均陰道流血不多，所有患者均成功保留子宮，康復(fù)出院。

綜上所述，筆者認(rèn)為剖宮產(chǎn)前行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置可有效降低兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入患者術(shù)中出血量及輸血率，聯(lián)合宮頸提拉四點(diǎn)分區(qū)子宮下段螺旋式縫合等多種方法，可修復(fù)成形子宮，保留子宮成功率高。

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基金項(xiàng)目：玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（玉市科20204401）