韋汝鳳

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)性前置胎盤;臨床表現(xiàn);終止妊娠;剖宮產(chǎn)手術(shù);輔助檢查

【中圖分類號(hào)】 ?R714.56【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）12--01

當(dāng)前，受到多種因素的影響，導(dǎo)致臨床剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，加之“二胎”“三胎”政策的開放，瘢痕子宮女性再次妊娠占比升高，使得妊娠有關(guān)并發(fā)癥，例如胎盤異常增生、前置胎盤以及子宮破裂等顯著上升[1]。在妊娠并發(fā)癥中，兇險(xiǎn)性前置胎盤由于病情危急以及預(yù)后不佳等特點(diǎn)，逐漸成為臨床產(chǎn)科醫(yī)師研究的重點(diǎn)。妊娠伴兇險(xiǎn)性前置胎盤會(huì)引起胎盤早剝、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血以及早產(chǎn)等情況，其中分娩時(shí)或是分娩后大出血較為常見，對(duì)于該類病患，極易發(fā)生難治性大出血，需要將子宮切除[2]。故而，有效篩查高危人群、控制出血以及選擇合理的治療方式等是臨床急需解決的問題。本文在參閱臨床大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤診治情況進(jìn)行分析，現(xiàn)針對(duì)研究相關(guān)情況綜述如下。

一、疾病定義

前置胎盤主要是指在妊娠二十八周之后，胎盤下緣接近宮頸內(nèi)口，或是將其覆蓋。兇險(xiǎn)性前置胎盤在疾病中屬于特殊類型，主要是指既往存在子宮肌瘤剔除史或剖宮產(chǎn)史的病患，本次妊娠后發(fā)生前置胎盤，同時(shí)胎盤附著在子宮瘢痕部位，并且還會(huì)有部分病患伴有胎盤植入情況[3]。發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約50%。

二、發(fā)病因素和臨床表現(xiàn)

當(dāng)前臨床普遍認(rèn)為，妊娠時(shí)子宮胎盤-胎兒灌注不足會(huì)導(dǎo)致胎盤形態(tài)發(fā)生改變，進(jìn)而引起兇險(xiǎn)性前置胎盤?？紤]同多次妊娠、宮腔操作以及剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除等損傷和破壞子宮內(nèi)膜完整性相關(guān)。伴隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，妊娠伴胎盤植入的患病率有明顯升高，考慮可能同手術(shù)改變以及破壞子宮正常肌層組織相關(guān)。對(duì)于有子宮瘢痕的女性而言，當(dāng)其再次妊娠時(shí)，子宮瘢痕組織會(huì)阻礙以及誘導(dǎo)胎盤增生、延展，進(jìn)而對(duì)胎盤絨毛造成刺激，促使其異常黏附或是侵襲。故而，輔助生殖技術(shù)、頻繁宮腔操作、多次人工流產(chǎn)史、高齡妊娠、多孕產(chǎn)次以及頻繁剖宮產(chǎn)史等是導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤的主要因素[4]。兇險(xiǎn)性前置胎盤無典型臨床癥狀，一般是在妊娠中晚期出現(xiàn)無痛性、無誘因以及反復(fù)性陰道流血，出血量和時(shí)間同前置胎盤類型相關(guān)，并且還同有無胎盤植入存在關(guān)聯(lián)性。

三、輔助檢查

3.1超聲

經(jīng)腹以及經(jīng)陰道超聲是臨床診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤的首選方式，彩色多普勒超聲存在重復(fù)操作性強(qiáng)、安全無創(chuàng)以及操作簡便等優(yōu)勢(shì)，通過超聲評(píng)分系統(tǒng)能夠?qū)措U(xiǎn)性前置胎盤進(jìn)行有效診斷，另外，超聲評(píng)分系統(tǒng)還可判斷胎盤植入兇險(xiǎn)程度和植入情況，為臨床判斷疾病嚴(yán)重程度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。在畢雪莉等[5]人的研究中，其對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入病患開展彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)診斷敏感度是88.89%，特異性是92.86%，準(zhǔn)確度為90.63%。因此其認(rèn)為對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入病患開展超聲檢查，能夠有效診斷疾病。

3.2核磁共振

核磁共振無法替代超聲診斷以及評(píng)估，同時(shí)檢查費(fèi)用相對(duì)較高，一般僅用作臨床高度疑似伴有胎盤植入病患中，相較于彩色多普勒超聲檢查，核磁共振檢查在軟組織分辨率以及成像范圍方面更加廣泛，能夠有效了解胎盤同子宮以及四周組織之間關(guān)系。兇險(xiǎn)性前置胎盤病患核磁共振圖像有：（1）胎盤內(nèi)暗區(qū);（2）膀胱下垂或是在胎盤穿透病患中能夠觀察到四周組織受累的直接血管化表現(xiàn);（3）子宮膨脹;（4）胎盤內(nèi)有異生血管;（5）子宮肌層邊界局灶性中斷。對(duì)于胎盤植入病患，開展超聲檢查以及核磁共振檢查均能夠?qū)膊∵M(jìn)行診斷。在陳俏利[6]的研究中，其對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入病患分別開展超聲和核磁共振檢查，其中核磁共振檢查診斷準(zhǔn)確度是83.56%，敏感度是84.62%，特異性是75.00%，而超聲診斷準(zhǔn)確度是80.28%，敏感度是81.54%，特異性是66.67%。因此其認(rèn)為對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤病患開展核磁共振檢查的效果更好。臨床工作根據(jù)需要常通過結(jié)合超聲及磁共振兩者共同分析兇險(xiǎn)性前置胎盤植入情況。

3.3血清生化

近年來實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)是臨床診斷胎盤植入的重要方式，通過檢測生化指標(biāo)能夠?qū)μケP植入病患不良妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測。在劉彬等[7]人的研究中，其對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入病患開展血清肌酸激酶以及甲胎蛋白檢測，血清生化檢測診斷敏感度是67.92%，準(zhǔn)確度是72.25%。因此其認(rèn)為選擇血清生化指標(biāo)檢測，在診斷疾病方面可發(fā)揮一定作用。

四、治療

4.1期待治療

在確保病患安全的基礎(chǔ)上，依據(jù)其各項(xiàng)生命體征指標(biāo)、妊娠周期、陰道出血量和胎兒宮內(nèi)存活情況等實(shí)施干預(yù)。對(duì)于陰道流血量少、妊娠小于34周、胎兒體重小于2000g、胎兒存活、監(jiān)護(hù)胎兒、母胎一般情況好的，盡可能將妊娠時(shí)間延長，盡量提升圍產(chǎn)兒成活率。臨床一般選擇促胎肺成熟、預(yù)防感染、糾正貧血、止血以及抑制宮縮方式進(jìn)行治療。

4.2終止妊娠

4.2.1終止妊娠時(shí)機(jī)

對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤病患而言，其終止妊娠的時(shí)機(jī)主要是依據(jù)胎肺成熟程度和病患產(chǎn)前出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面判斷。臨床有研究認(rèn)為[8]，在妊娠三十四周之后，胎肺發(fā)育成熟，能夠考慮終止妊娠，針對(duì)頻繁陰道流血或是有嚴(yán)重胎盤植入的病患而言，提倡及時(shí)分娩。針對(duì)妊娠周期在三十六周以上且胎兒存活的病患，不論陰道出血量是多是少，均可實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。在手術(shù)前需做好相應(yīng)準(zhǔn)備，并在手術(shù)前進(jìn)行多個(gè)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，確保病患和胎兒安全的情況下，判斷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)做好應(yīng)急預(yù)案。準(zhǔn)備充足的血液制品，建立靜脈通道，通過多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行救治。

4.2.2手術(shù)方式選擇

剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床處理兇險(xiǎn)性前置胎盤的首選方式，由于病患存在盆腔手術(shù)史，在開展剖宮產(chǎn)手術(shù)前，需全面判斷病患盆腔粘連情況以及胎盤植入部位、面積、程度等。依據(jù)手術(shù)期間實(shí)際情況，盡可能降低出血量，并實(shí)施快速且有效的止血措施。依據(jù)手術(shù)目的劃分手術(shù)類型有：子宮切除、原位保留胎盤、去除植入組織和胎盤后恢復(fù)子宮解剖結(jié)構(gòu)。完全性保守治療則是在胎兒娩出后，將胎盤組織完全清除，并對(duì)受累組織進(jìn)行切除，縫合子宮前壁，確保子宮形態(tài)恢復(fù)。因兇險(xiǎn)性前置胎盤依附在子宮瘢痕部位，極易出現(xiàn)胎盤后血管浸入子宮肌層，并對(duì)對(duì)膀胱造成影響，使得分離子宮膀胱腹膜反折難度增加，在手術(shù)期間應(yīng)注意避免對(duì)膀胱造成損傷，術(shù)前可請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師行膀胱鏡檢，了解胎盤是否穿透膀胱，必要時(shí)留輸尿管支架預(yù)防術(shù)中損傷。在姚岳紅等[9]人的研究中，其對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入病患開展雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置管以及剖宮產(chǎn)手術(shù)治療，手術(shù)后出血量較低，子宮切除率是5.30%，并發(fā)癥是10.50%。因此其認(rèn)為對(duì)病患開展雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置管以及剖宮產(chǎn)手術(shù)治療，能夠獲得良好的手術(shù)效果。針對(duì)年齡較大且胎盤植入程度深、范圍廣的病患，開展擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)治療，視術(shù)中胎盤植入程度、面積情況，結(jié)合患者自身對(duì)生育的愿望，適時(shí)切除子宮，能夠降低術(shù)中出血量，挽救患者生命。

五、小結(jié)

隨著臨床剖宮產(chǎn)率不斷上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤患病率將會(huì)相應(yīng)升高。針對(duì)存在剖宮產(chǎn)史的病患，需要及時(shí)進(jìn)行篩查以及診斷，依據(jù)針對(duì)性處理原則，合理選擇期待治療。利用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，開展圍手術(shù)期管理，提升手術(shù)成功率，減少病患嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局出現(xiàn)率，維護(hù)母嬰安全。

參考文獻(xiàn)：

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