嚴宇珺，嚴運樓

(1.同濟大學 馬克思主義學院，上海 200092；2.上海工程技術大學 馬克思主義學院，上海 201620)

0 引言

20世紀90年代全球范圍內(nèi)掀起的“健康促進運動”浪潮推動世界各國廣泛開展“健康促進學?！毙袆樱渲邪拇罄麃喞ナ刻m州在實踐“健康促進學?！边^程中做出了長期努力，積累了豐富經(jīng)驗，并成為學者研究的主要對象。有學者以澳大利亞昆士蘭州為個案，著重探討了“健康促進學校”工作模式在該州的實施過程、實施效果，并作出評價。有學者對歐洲“健康促進學校網(wǎng)絡”進行了研究，并指出其對歐洲國家“健康促進學校”的創(chuàng)建和深化提供了有力的支撐，如匈牙利、捷克、斯洛伐克、波蘭等國家在1991年紛紛開展“健康促進學?！毙袆?，并形成了“健康促進學?！皻W洲網(wǎng)，截至20世紀末，已試點并成功建設了500多所“健康促進學?！?，為其他國家和地區(qū)提供了寶貴的實踐經(jīng)驗。還有學者重點介紹了美國“協(xié)調(diào)學校衛(wèi)生計劃”模式，總結(jié)出該模式的特征及需要改進之處，并提出相應對策。本研究以美國密歇根州為研究對象，闡述了美國“健康促進學校”行動的發(fā)展，以及美國學校衛(wèi)生的發(fā)展進程和工作模式，同時介紹了密歇根州學校衛(wèi)生的早期發(fā)展及其“健康促進學?！睂嵤┑奶攸c，在此基礎上對密歇根州取得的成果進行總結(jié)并提出我國學校健康促進發(fā)展的建議。

1 美國學校衛(wèi)生發(fā)展概況

早在19世紀，當美國第一次建立正式教育體系時，著眼于教育目標和方法，而“健康促進學?！钡某霈F(xiàn)順應對健康的迫切需求。20世紀40年代中期，為了防止學生營養(yǎng)不良以及緩解農(nóng)業(yè)剩余難題，美國國會通過了《國家學校午餐法案》，該法案為全國所有學校的學生提供了營養(yǎng)午餐項目。它確立了基本的膳食模式要求，要求學校向有需要的兒童提供免費或減價午餐。20世紀70年代初，美國出臺了營養(yǎng)指南，確立了食物來源/供應商。再如美國政府為減少校園暴力、毒品、酒精和煙草使用而設立了安全無毒學校辦公室。之后美國進一步將學術成就與心理、環(huán)境和身體健康緊密聯(lián)系在一起，1994年，《美國學校法》頒布，不僅為促進學生健康和福祉的活動提供了財政保障，更為卡羅爾·M·懷特體育教育項目撥款，用于啟動、擴大和改進面向?qū)W生的體育教育項目。1987年，美國疾病控制與預防中心青少年與學校健康部開始向州、地區(qū)和大城市的教育機構提供資金和技術援助，幫助學校開展有效的艾滋病預防教育。1992年美國擴大了努力的范圍，為各州提供額外資金來支助學校保健辦法，希望提升學校促進健康的能力以及控制慢性病危險因素，特別是缺乏身體活動、不健康飲食和煙草使用。美國還通過為學校提供循證性指導的方式來創(chuàng)建促進飲食健康和增強體力活動的校園環(huán)境，相關指南包括：2005年、2007年、2010年出版的《美國膳食指南》，2016年出版的《2015—2020年美國居民膳食指南》；2008年美國衛(wèi)生與公共服務部發(fā)布的《2008年全美體力活動指南》, 2018年HHS發(fā)布的第2版《全美體力活動指南》；2010年美國衛(wèi)生福利部發(fā)布的第四個國家健康戰(zhàn)略——“健康人民2020”。

2 學校衛(wèi)生工作模式轉(zhuǎn)變：由CSHP模式轉(zhuǎn)向WSCC模式

2.1 CSHP學校衛(wèi)生工作模式的改進 20世紀初，美國學校衛(wèi)生的重點在于學校健康服務、學校健康環(huán)境、學校健康教育三個方面。之后的綜合性學校衛(wèi)生計劃(comprehensive school health program，CSHP)是在這三項內(nèi)容的基礎上發(fā)展而來的，并成為20世紀80年代美國學校衛(wèi)生工作最重要的原則與框架。協(xié)調(diào)性學校衛(wèi)生計劃(coordinated schoolhealth programs)是對綜合性學校衛(wèi)生計劃的進一步發(fā)展，該計劃仍然以綜合性學校衛(wèi)生計劃為主要內(nèi)容，但增加了 “以兒童青少年健康為核心”的主題，并強調(diào)了學校與家庭、社區(qū)之間的協(xié)作關系。CSHP鼓勵相關利益方考慮如何共同構建一個更健康的學校社區(qū)，這些利益方主要包括學校董事會、學校管理人員、教師、食品服務主任、學校社會工作者、輔導員以及家長。

2.2 WSCC學校衛(wèi)生工作模式 21世紀初，美國課程發(fā)展與督導協(xié)會(ASCD)不斷質(zhì)疑協(xié)調(diào)性學校衛(wèi)生計劃，ASCD認為不應該從醫(yī)學角度設定學校衛(wèi)生工作，而應立足于教育者視角，將教育與衛(wèi)生真正有效結(jié)合。因此ASCD和美國疾病預防與控制中心于2014年共同提出了“全部學校、全部社區(qū)、全部學生”健康學校模式(whole school、whole community、whole child，WSCC)，著重于強調(diào)衛(wèi)生與教育聯(lián)系，即充分考慮了學生健康與學生綜合成績間的聯(lián)系。同時，該模式搭建了學校與社區(qū)合作的橋梁，共同為“健康促進學校”行動做出努力。總之，WSCC 模式不僅加強了學校對衛(wèi)生工作的關注度，也深化了校園工作者對教育與健康關系的理解，更提供了學校融入社區(qū)的途徑。

3 以密歇根州為例的“健康促進學?！?/h2>

3.1 密歇根州學校衛(wèi)生的早期發(fā)展 40多年來，密歇根州一直致力于健康教育和體育教育，密歇根教育部自1967年以來一直提供領導健康教育和體育教育的全職顧問職位，教育和公共衛(wèi)生部門自1974年開始就一直通過分享人力和財政資源的方式對與學校衛(wèi)生有關的倡議進行支持。20世紀80年代中期，多方力量致力于開發(fā)全州范圍內(nèi)的健康教育課程模式，重點在于防止藥物濫用。為了回應家長和學校的擔憂，密歇根州利用現(xiàn)有資源開設了一項大規(guī)模試點課程，以解決綜合學校健康教育問題，這種課程在當時是很少見的。該示范性健康教育課程涉及10個主題并對每個年級的學生都有指向性的重點內(nèi)容設定，課程也歡迎家長和其他值得信賴的成年人參與。隨著綜合學校健康教育成為密歇根州健康教育的初級課程，這個由專業(yè)和志愿者團體組成的合作伙伴網(wǎng)絡(見圖1)取得了初步成果。這種合作模式高效地結(jié)合了聯(lián)邦、州、地方資金，使大多數(shù)學區(qū)和學校在最初幾年內(nèi)便采用和實施該課程。政府和非政府機構之間的合作已經(jīng)成為密歇根州學校健康推進的標志，并一直延續(xù)到今天，為協(xié)調(diào)學校衛(wèi)生項目(CSHP)打下了基礎。

圖1 專業(yè)和志愿者團體組成的合作伙伴網(wǎng)絡Figure 1 Partner network of professional and volunteer groups

3.2 密歇根州“健康促進學?！惫ぷ髂Ｊ降奶攸c 世界衛(wèi)生組織在《渥太華憲章》中明確闡述了健康促進的基本原則：建立健康的公共政策；創(chuàng)造支持性環(huán)境；加強社區(qū)行動；發(fā)展個人技能；重整健康服務取向。澳大利亞昆士蘭州結(jié)合渥太華憲章中關于健康促進的基本原則，制定出本州健康促進學校的指導原則：健康和學習；合作、安全的環(huán)境；整體的健康教育模式；社會公平原則；課程、環(huán)境與社區(qū)的結(jié)合；學校社區(qū)的參與；尊重所有的人；教職員工和家長的福利；積極參與和授權；團隊協(xié)作；健康技能傳授；多樣性原則。吸收并借鑒不同的指導原則，密歇根州“健康促進學?！毙纬闪俗约邯氂械墓ぷ髂Ｊ教攸c。

3.2.1 協(xié)調(diào)員的重要性：加強協(xié)調(diào)學校衛(wèi)生能力 由于密歇根州有超過數(shù)百個學區(qū)和幾百萬名學生，因此建立了一個由25個區(qū)域?qū)W校衛(wèi)生協(xié)調(diào)員組成的全州范圍的學校衛(wèi)生協(xié)調(diào)機構，為學校衛(wèi)生教育提供一個高效的“傳輸”系統(tǒng)。這些衛(wèi)生協(xié)調(diào)員通常居住在區(qū)域教育服務中心或大型城市學區(qū)。由協(xié)調(diào)員組建的學校衛(wèi)生協(xié)調(diào)機構已經(jīng)成為密歇根州學校健康教育的標志之一。在最初幾年，協(xié)調(diào)員的工作重點是銷售、成立地方咨詢委員會、采購和分發(fā)教材以及培訓教師以執(zhí)行課程。由于學校保健工作慢慢地不僅限于課程，所以協(xié)調(diào)員的工作范圍繼續(xù)擴大。

3.2.2 捍衛(wèi)者的力量：通過領導者推進學校健康 密歇根州很幸運地擁有對學校健康充滿熱情的高層領導，他們愿意在影響密歇根州學生健康和福祉的有爭議問題上堅定立場。加之健康學校網(wǎng)絡強化了密歇根州教育委員會對學校健康重要性的信念，他們認為健康和學習之間有一種緊密的聯(lián)系，無法分割。2003年，在高層領導的強力支持下，密歇根州通過了一系列具有里程碑意義的政策來支持健康與學術成就之間的關系，主要涉及以下主題：綜合性學校衛(wèi)生計劃(CSHP)、綜合學校健康教育、性教育、健康食品和飲料、體育教育、無煙草學校和欺凌。

3.2.3 團隊合作：集中和利用資源 密歇根州為了孩子的健康，實行了多項團隊合作行動：如年輕人肥胖和缺乏運動的驚人數(shù)據(jù)促使12個州和作為國家一部分的其他合作機構為了孩子的健康發(fā)出倡議,致力于改善兒童營養(yǎng)、體育教育和體力活動。同時“密歇根為了孩子健康行動聯(lián)盟(MAFHK)”的成員迅速采取行動：舉行了十多場州際會議和區(qū)域培訓，制定了示范性的健康、體育、健康食品和飲料政策，提供區(qū)域和州范圍的贈款，建立區(qū)域聯(lián)盟并協(xié)助當?shù)貙W校的保健工作，協(xié)助學校評估訓練有素的輔導員，與州衛(wèi)生局合作等。他們還創(chuàng)建了一個“健康學校，健康學生網(wǎng)站”，用以分享成功案例，進行學生調(diào)查，或申請健康學校環(huán)境獎。以上事實證明了 “團隊合作：我們一起可以做得更多”。

3.2.4 強大的助力：獲得額外資金 很多時候，有希望的項目會因為資金減少或取消而消失。為了保障項目的可持續(xù)發(fā)展，必須認識到額外的資金是至關重要的。如在學校餐食方面，美國農(nóng)業(yè)部以額外獲得的資金為學校提供資金和捐贈食品，以便學校能夠向?qū)W生提供營養(yǎng)餐食。又如在心理健康方面，學校心理健康是一種新興需求，需要更多的關注和支持。此外，這些資金將幫助在州和地方各級建立伙伴關系和制度改革，以完善轉(zhuǎn)診和后續(xù)程序。

3.2.5 不容忽視：宣傳和運用家長的力量 密歇根州在認識和運用父母力量方面是全國領先的，家長的重要性自示范課程創(chuàng)立之初就已為人所知。2001年，支持學校健康中心的370萬美元被一項行政命令取消。幾天之內(nèi)，支持者們一致要求恢復。當?shù)貙W校健康顧問委員會成員、學生家長以及學生都非常憤怒，他們在州議會大廈的草坪上抗議，隨之而來的是信件、社論和電話，直到資金完全恢復。自此之后，家長的力量在州一級受到了真正的擁護，學校會向家長提供信息和資源，告訴他們?nèi)绾卧诮】盗闶?、體育活動等健康教育問題上成為學校健康的擁護者和捍衛(wèi)者，同時也鼓勵學校管理者和教師將家長視為學校健康的重要倡導者和變革推動者。

4 對我國學校健康促進工作的建議

美國學校衛(wèi)生工作發(fā)展迅速，取得多項成果，源于美國對學校衛(wèi)生工作的重視，以及美國能站在教育和衛(wèi)生關系的立場上去思考。1917 年以來美國全力推進學校衛(wèi)生發(fā)展，如今“醫(yī)教結(jié)合”思想在美國已深深扎根且蓬勃發(fā)展，并首創(chuàng)“全部學校、全部社區(qū)、全部學生”健康學校模式(WSCC)，這一模式值得我國學校健康促進工作借鑒。

首先，重視政府的引導作用。我國要加強政府在健康促進學校推廣計劃過程中的政府職能，而且政府在健康促進學校工作的政策制定、資金支持等方面發(fā)揮著越來越重要的角色。具體來說，如積極倡導和引導、鼓勵與其他機構合作、提供技術幫助、籌措資金、支持非政府組織等。

其次，構建學校衛(wèi)生體系和深化學校衛(wèi)生任務。學校衛(wèi)生工作體系通常會從學校內(nèi)拓展到學校外，進而形成圍繞學校，輻射社區(qū)和家庭，動員社區(qū)組織、商業(yè)機構、家庭共同參與的全方位的學校衛(wèi)生工作體系。同時，學校衛(wèi)生工作任務起始于健康服務，逐漸拓展到健康服務、健康環(huán)境、健康教育三個方面，再衍生至營養(yǎng)、體育、教職工健康、心理咨詢、社會氛圍等更多的方面，不斷完善學校衛(wèi)生工作的內(nèi)容，最終趨于綜合化。

最后，注重加強醫(yī)學與教育的結(jié)合深度和廣度。學校衛(wèi)生工作模式越來越強化和推動醫(yī)學與教育的交叉結(jié)合，通過探討教育和健康的內(nèi)在關系和相互作用關系，為研究健康與學習互促作用奠定基礎，進而在此基礎上構造出更適合學校衛(wèi)生工作要求的 WSCC工作模式。