周國文，柏志香，解道宇，王璐琦，陳佳妮，丁鐘靈，丁吉女

(1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311121；3.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035 )

放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，但放射線殺死腫瘤細(xì)胞的同時會引起周圍組織的損傷，可產(chǎn)生較為常見的并發(fā)癥如鼻粘連甚至后鼻孔閉鎖。此種并發(fā)癥不但影響患者呼吸，加重其口咽干燥感，同時會因鼻腔、鼻竇的通氣引流受阻而再度并發(fā)慢性鼻-鼻竇炎、分泌性中耳炎等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡下鈥激光(Ho：YAG)治療鼻咽癌放射性后鼻孔閉鎖是一種有效方法，我科采用該技術(shù)治療24例放射性后鼻孔閉鎖患者，術(shù)后分期進(jìn)行1年以上的隨訪，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2004年5月—2019年3月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院診治的鼻咽癌放療后致后鼻孔閉鎖患者臨床資料，均行鼻內(nèi)鏡及螺旋CT檢查、接受鼻內(nèi)鏡下鈥激光治療，并術(shù)后隨訪12個月以上。共入組患者24例：男17例，女7例，年齡17～74歲；后鼻孔閉鎖發(fā)生于放療后7～47個月；雙側(cè)粘連閉鎖15例，單側(cè)9例。所有患者粘連部位為鼻腔后段至后鼻孔，為膜性閉鎖，伴有不同程度的鼻竇炎、分泌性中耳炎等。

1.2 治療方法 采用stortz公司的鼻內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)，選用直徑為4 mm 0o、30o硬質(zhì)鼻內(nèi)鏡，使用科醫(yī)人Ho：YAG激光治療儀，治療激光輸出功率調(diào)整在10 W?；颊呷⊙雠P位，靜脈復(fù)合麻醉，在鼻內(nèi)鏡下用達(dá)芬霖(0.5%鹽酸羥甲唑啉)棉片收縮鼻腔黏膜2次，將激光的光纖經(jīng)同側(cè)鼻腔導(dǎo)入治療，由閉鎖中心處開始進(jìn)行切割，逐漸向周圍擴(kuò)張，切緣內(nèi)至鼻中隔，外達(dá)中、下鼻甲游離緣，從前至后直到能清楚顯示鼻咽腔各結(jié)構(gòu)為止。術(shù)中對肥大的下鼻甲后端一并行部分切除，并以吸引器保持視野清晰。注意勿損傷咽鼓管咽口及圓枕周圍組織、中鼻甲和鼻中隔等結(jié)構(gòu)。對嚴(yán)重鼻竇炎患者，清理阻塞性病變組織，開放病變鼻竇竇口，術(shù)后鼻腔出血多者予藻酸鈣、一次性膨脹海綿或納吸棉填塞，無出血者可無需填塞。常規(guī)使用抗生素5～7 d，第2～3天抽除填塞物(納吸棉可不需取出)，鼻腔適當(dāng)使用鼻黏膜收縮劑(達(dá)芬霖噴鼻連續(xù)使用不超過1周)。填塞材料清除后以高滲海水或生理鹽水每日盥洗鼻腔，清理鼻腔滲出物及偽膜，至第5～6天鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥清理病變后出院。出院后指導(dǎo)鼻腔局部持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素，并使用高滲海水或生理鹽水每日鼻腔盥洗2～3次，至少3個月。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評價 出院后全部病例均能如期復(fù)查。3個月內(nèi)每2～3周定期隨訪，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥清理，同時指導(dǎo)用藥；3～6個月每月復(fù)查一次，鼻內(nèi)鏡下檢查換藥清理；6個月后可根據(jù)鼻腔恢復(fù)情況每2～6個月定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查。療效以鼻內(nèi)鏡檢查和患者主觀感受為評價標(biāo)準(zhǔn)。鼻內(nèi)鏡檢查后鼻孔未發(fā)現(xiàn)肉芽及瘢痕，較手術(shù)擴(kuò)容面積未見明顯縮窄，患者自覺鼻通氣良好即為治愈。如鼻內(nèi)鏡檢查后鼻孔見肉芽、瘢痕組織增生、黏膜粘連、創(chuàng)面覆蓋較多痂皮，患者自覺鼻通氣不良即為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

所有患者均1次完全切除鼻腔及后鼻孔粘連閉鎖，出院前換藥見后鼻孔通暢，鼻咽部各結(jié)構(gòu)清晰，黏膜有充血水腫或結(jié)痂，并清理換藥沖洗。2個月內(nèi)復(fù)查，鼻腔黏膜上皮未完全覆蓋創(chuàng)面，鼻腔有膿性分泌物及結(jié)痂，少量肉芽再生，部分少許粘連，分離粘連再通，并清理換藥沖洗。3～6個月鼻腔黏膜上皮化基本完成，療效基本穩(wěn)定。術(shù)后隨訪3年以上，22例鼻腔達(dá)到正常通氣，2例復(fù)發(fā)狹窄再次鈥激光并放置硅膠管6月達(dá)正常通氣，均未復(fù)發(fā)。治療過程中5例患者出現(xiàn)輕度鼻腔食物反流，經(jīng)指導(dǎo)鍛煉消失。

3 討論

鼻咽癌放射治療致后鼻孔閉鎖常為膜性閉鎖，臨床較為常見。其發(fā)生原因主要可能由于放療使用大劑量射線破壞正常黏膜、纖毛及腺體組織，使鼻腔及鼻咽部黏膜產(chǎn)生較重的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)黏膜糜爛、出血及偽膜，正常的生理功能破壞，未及時治療導(dǎo)致肉芽增生和機(jī)化，而產(chǎn)生粘連閉鎖，并引起或加重鼻腔、鼻竇的炎癥病變，進(jìn)而促進(jìn)粘連閉鎖的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)手術(shù)方法常經(jīng)鼻、上頜竇、硬腭及鼻中隔等徑路，具有并發(fā)癥較多、創(chuàng)傷大、徑路復(fù)雜、恢復(fù)緩慢等缺點。經(jīng)鼻徑路手術(shù)視野不清楚，僅適用于靠近鼻腔前段小范圍粘連組織，對鼻腔后端和后鼻孔等結(jié)構(gòu)處的粘連閉鎖等病變組織不易清除。經(jīng)鼻中隔、硬腭徑路手術(shù)創(chuàng)傷大，出血較多，恢復(fù)周期長，還可能發(fā)生鼻腭處穿孔等并發(fā)癥。而使用鼻內(nèi)鏡鈥激光輔助下治療鼻咽癌放療后鼻孔膜性閉鎖的先進(jìn)技術(shù)，其視野清晰，可清楚看見鼻腔各解剖結(jié)構(gòu)以及粘連閉鎖的后鼻孔的范圍，在防止出血、減少并發(fā)癥、治療精細(xì)等方面具有顯著的優(yōu)越性，從而使手術(shù)成功率大大提高，復(fù)發(fā)率顯著減少。

鈥激光非常容易由石英光纖傳輸，能很好地被生物組織吸收，隨不同功率而產(chǎn)生不同的生物學(xué)效應(yīng)，對軟組織有精確的消融、氣化、切割、凝固、止血等作用。鈥激光對生物組織的作用機(jī)制可能為先導(dǎo)致組織內(nèi)產(chǎn)生等離子體，再進(jìn)一步作用生物組織，而產(chǎn)生各種生物效應(yīng)。與其他激光相比，鈥激光并非單純熱效應(yīng)機(jī)制，具有組織穿透表淺、精確切割、周圍組織損傷小、良好的止血效果等優(yōu)點。

鼻內(nèi)鏡下鈥激光治療后，鼻腔黏膜仍有炎癥反應(yīng)，可產(chǎn)生比較多的壞死物及滲出物形成創(chuàng)面?zhèn)文ぃ硕螘r間鼻腔黏膜尚未完全上皮化，炎癥致使黏膜水腫、肉芽增生機(jī)化、分泌物阻塞可再次發(fā)生粘連閉鎖。我科自2004年起開展鼻內(nèi)鏡下鈥激光治療鼻咽癌放療后后鼻孔閉鎖，雖有較好療效，但術(shù)后隨訪至關(guān)重要，需至少6個月的復(fù)診并予以鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，可防止鼻腔再粘連閉鎖，從而降低復(fù)發(fā)率。本資料22例患者在術(shù)后全部復(fù)診經(jīng)鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥清理，觀察到前3個月鼻腔黏膜上皮未完全上皮化， 3～6個月鼻腔黏膜上皮化基本完成，隨訪3年以上可不再復(fù)發(fā)。2例發(fā)生鼻腔輕度狹窄或粘連，再次手術(shù)并放置硅膠管得以恢復(fù)。

綜上，鼻咽癌放療后后鼻孔閉鎖比較常見，臨床治療方法多樣，但各有利弊。鼻內(nèi)鏡鈥激光輔助下治療鼻咽癌放療致后鼻孔膜性閉鎖為一種有效治療方法，手術(shù)操作方式簡單，術(shù)中視野清晰，可作為鼻咽癌放療后后鼻孔閉鎖一種常規(guī)治療手段，值得臨床推廣。