郭瑜瑜，郭錦麗，劉 芳，秦 璐，周 敏

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

在新時(shí)代“大婦幼、大健康”背景下，婦幼健康是全民健康的基石。2020 年，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率已降至16.9/10 萬(wàn)[1]，提前實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)，但與《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[2]中2030 年達(dá)到12/10 萬(wàn)的目標(biāo)依舊存在一定差距。研究表明，高危婦女、重病婦女和死亡婦女之間存在風(fēng)險(xiǎn)連續(xù)性[3]，提高對(duì)危重孕產(chǎn)婦的早期預(yù)警與識(shí)別能力，在高危孕婦轉(zhuǎn)向危重孕產(chǎn)婦的環(huán)節(jié)中，通過(guò)早期升級(jí)護(hù)理措施，將有效地避免孕產(chǎn)婦不良結(jié)局，是減少孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵舉措。近年來(lái)，有關(guān)危重孕產(chǎn)婦早期預(yù)警識(shí)別的研究大量涌現(xiàn)，但大多集中在預(yù)警評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)與研制[4-6]，而忽略了評(píng)估工具的測(cè)評(píng)分析及進(jìn)一步臨床改進(jìn)，往往造成此類工具在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用性差。因此，本研究在前期課題組研制預(yù)警評(píng)分表的基礎(chǔ)上，通過(guò)擴(kuò)大樣本含量、納入更多具有代表性的高危孕婦，與前期研究結(jié)果進(jìn)行比較，以尋求妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的最佳臨床閾值，從而更好地幫助臨床護(hù)士盡早發(fā)現(xiàn)高危孕婦的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為開(kāi)展相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取于2020 年7 月—2021 年7 月入住山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科的高危孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中高危妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)產(chǎn)科臨床檢查確診為高危孕婦；②妊娠28 周及以上；③單胎妊娠；④既往無(wú)精神疾患，可以正常溝通；⑤病人知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦由于多方面原因無(wú)法繼續(xù)在本院治療、放棄治療或轉(zhuǎn)院；②有嚴(yán)重精神疾病者。樣本量估算方法：依據(jù)評(píng)分表?xiàng)l目數(shù)5～10 倍確定樣本含量，該評(píng)分表有24 個(gè)條目，考慮到有10%～20%的缺失問(wèn)卷情況[8]，初步預(yù)估樣本量為144～288例，因時(shí)間問(wèn)題最終納入樣本214 例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 調(diào)查工具包括一般資料調(diào)查表和妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表。①一般資料調(diào)查表：收集有關(guān)孕婦年齡、孕周、文化程度、疾病診斷等基本信息。②妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表：該預(yù)警評(píng)分表于2018 年由岳麗紅[9]研制，通過(guò)德?tīng)柗品?gòu)建了包含一般情況、癥狀、體征、檢查和檢驗(yàn)的5 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和24 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的危重孕產(chǎn)婦預(yù)警評(píng)估工具，其評(píng)定者間信度為0.978，內(nèi)容效度指數(shù)為0.975，信效度較好，評(píng)分表最終得分為各條目累計(jì)得分，分值越高，說(shuō)明孕產(chǎn)婦發(fā)生危重事件的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2.2 測(cè)評(píng)方法 為了保證資料收集的一致性和準(zhǔn)確性，在采用該評(píng)分表收集數(shù)據(jù)前，對(duì)資料收集人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括篩選合適的納入對(duì)象、統(tǒng)一相關(guān)指標(biāo)危重程度判別、資料保密協(xié)定、資料收集的注意事項(xiàng)、信息再次核實(shí)等相關(guān)內(nèi)容，培訓(xùn)合格后方可參加資料收集。收集問(wèn)卷時(shí)由1 名資深臨床護(hù)士和1 名在讀研究生通過(guò)逐條陳述，根據(jù)孕產(chǎn)婦的實(shí)際回答填寫，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)可通過(guò)查閱護(hù)士站醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）獲取。數(shù)據(jù)收集過(guò)程中，對(duì)于指標(biāo)賦分存在爭(zhēng)議時(shí)，可咨詢產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助解決，直至最后達(dá)成一致。該評(píng)分表在孕產(chǎn)婦入院24 h 內(nèi)完成評(píng)估，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，選取最高得分作為最終分?jǐn)?shù)納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及分析，定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的最佳截?cái)帱c(diǎn)則用受試者工作特征（ROC）曲線分析，同時(shí)計(jì)算ROC 曲線下面積（area under curve,AUC）、真陽(yáng)性率、真陰性率、約登指數(shù)等。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查214 例高危孕婦，主要疾病排名前3 位的依次為妊娠期糖尿病31 例（14.5%）、妊娠合并瘢痕子宮21 例（9.8%）、羊水過(guò)少19 例（8.9%）；孕 婦 年 齡16～46（30.45±4.68）歲；孕 周28～41（38.08±2.14）周；文化程度：小學(xué)12 例（5.6%），初中35 例（16.4%），高中14 例（6.5%），中專14 例（6.5%），?？?5 例（11.7%），本科及以上114 例（53.3%）。

2.2 前期課題組最佳閾值預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià) 通過(guò)對(duì)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)科高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)分（以產(chǎn)科醫(yī)生下“危重”或“病重”醫(yī)囑為金標(biāo)準(zhǔn)），在214 例研究對(duì)象中有21 例高危孕婦發(fā)生產(chǎn)科急性事件；同時(shí)，當(dāng)以前期課題組最佳閾值10 分[9]作為截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，被評(píng)估為有妊娠風(fēng)險(xiǎn)的高危孕婦僅有12 例，并且其中有2 例并未發(fā)生產(chǎn)科危重事件，故妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)估工具只真正篩查出10 例有妊娠高風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦。在被評(píng)估為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的11 例發(fā)生產(chǎn)科危重事件的孕產(chǎn)婦中，絕大多數(shù)的評(píng)分遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于閾值（見(jiàn)表1），表明評(píng)分表的最佳閾值還有待進(jìn)一步斟酌。

表1 以10 分為最佳臨界值時(shí)高危孕婦妊娠晚期預(yù)警評(píng)分結(jié)果與實(shí)際情況 單位：例

2.3 妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的最佳閾值 鑒于實(shí)測(cè)結(jié)果與真實(shí)事件發(fā)生情況偏差較大，結(jié)果可靠程度欠佳，故課題組再次分析以尋求最佳ROC 曲線診斷閾值。通過(guò)對(duì)214 例妊娠晚期高危孕婦的預(yù)測(cè)分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出各閾值點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)見(jiàn)表2。約登指數(shù)也稱正確判斷指數(shù)，為靈敏度與特異度之和減1，范圍為0～1，取其最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的閾值為預(yù)警評(píng)分表的最佳閾值[10]。由表1 可以得出，約登指數(shù)最大為0.6 時(shí)，所對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.667，特異度為0.933?？紤]到預(yù)警評(píng)估工具的構(gòu)建目的就是篩選出更多妊娠晚期風(fēng)險(xiǎn)較大的高危孕婦，同時(shí)結(jié)合臨床孕產(chǎn)婦病情變化突然的實(shí)際情況，故以5.5 分作為診斷最佳臨界值，因量表得分無(wú)小數(shù)，故將5.5 分進(jìn)行調(diào)整，最后得出評(píng)分表最佳臨界值為6 分。

表2 妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表各閾值點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)

2.4 妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的ROC 曲線圖 妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表ROC 曲線下面積為0.854[95%CI(0.756,0.952）]，見(jiàn)圖1。ROC 曲線下面積反映評(píng)分表的準(zhǔn)確性，通常認(rèn)為取值為0.8～0.9，認(rèn)為妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表具有中等診斷價(jià)值。

圖1 妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的ROC 曲線圖

2.5 妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的最佳高危臨界值的預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià) 在214 例高危孕婦中，有21 例孕婦發(fā)生產(chǎn)科急性事件（以產(chǎn)科醫(yī)生下“危重”或“病重”醫(yī)囑為判斷金標(biāo)準(zhǔn)），193 例高危孕婦并未發(fā)生。當(dāng)以妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表得分≥6 分作為臨界值時(shí)，被評(píng)估為有妊娠風(fēng)險(xiǎn)的高危孕婦50 例，其中15 例真實(shí)發(fā)生妊娠危重事件；無(wú)妊娠風(fēng)險(xiǎn)的高危孕婦為164例，見(jiàn)表3。以此為依據(jù)計(jì)算出妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.30 和0.96，Kappa 值為0.33，可見(jiàn)預(yù)警評(píng)估工具可靠性尚可。

表3 高危孕婦妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分結(jié)果與實(shí)際情況 單位：例

3 討論

自2015 年全面二孩政策實(shí)施以后，高齡孕產(chǎn)婦比例不斷上升，妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，孕婦的健康狀態(tài)波動(dòng)頻率增加[11]，妊娠晚期風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，因此，在研制本土化的早期預(yù)警評(píng)估工具的同時(shí)，在臨床中開(kāi)發(fā)并且驗(yàn)證高敏感度和高特異性的預(yù)警評(píng)估工具來(lái)保證高危孕產(chǎn)婦的安全迫在眉睫。本研究是在前期課題組研制妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的基礎(chǔ)上，通過(guò)擴(kuò)大樣本含量、納入更多具有代表性的高危孕產(chǎn)婦來(lái)進(jìn)一步探討妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表在高危孕婦使用中的最佳臨界值，為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員識(shí)別危重狀態(tài)的高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦提供科學(xué)依據(jù)。

3.1 指標(biāo)的合理性是預(yù)警評(píng)估工具準(zhǔn)確性的重要基礎(chǔ) 在本研究中，妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表共包含一般情況、癥狀、體征、檢查、檢驗(yàn)5 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)及24 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)[9]。生命體征和意識(shí)水平是識(shí)別產(chǎn)科病人病情危重的基礎(chǔ)指標(biāo)。在2019 年有關(guān)產(chǎn)科早期預(yù)警評(píng)估工具的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，在納入的16 種早期預(yù)警評(píng)估工具中的14 個(gè)版本就包含了脈搏、呼吸頻率、體溫、血壓和意識(shí)水平5 項(xiàng)基本生命體征[12]，表明這5 項(xiàng)指標(biāo)的改變與產(chǎn)科的危重程度有著極其密切的關(guān)系，證實(shí)選用這些基本指標(biāo)是合理的。而前期課題組進(jìn)行指標(biāo)篩選中，因“呼吸”和“體溫”指標(biāo)不滿足指標(biāo)篩選的要求均被剔除[9]。在某種意義上，這兩項(xiàng)指標(biāo)的剔除也可能是導(dǎo)致評(píng)估工具靈敏度減弱的因素。

3.2 預(yù)測(cè)指標(biāo)的全面性和?？菩允穷A(yù)警評(píng)估工具的發(fā)展趨勢(shì) 相比傳統(tǒng)的孕產(chǎn)婦預(yù)警評(píng)分工具，該評(píng)分表除了包含脈搏、血壓、意識(shí)水平基本指標(biāo)外，還納入對(duì)孕婦病情變化有影響的胎兒特異性指標(biāo)，如胎盤位置、胎心監(jiān)護(hù)圖形、胎兒估重、宮縮等。自1993 年，Morgan 等[13]最早提出僅包含病人心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)的早期預(yù)警評(píng)分（Early Warning Score,EWS）來(lái)評(píng)估疾病危險(xiǎn)性；2010 年，Lynch 等[14]增加了胎心監(jiān)護(hù)、子宮收縮、出血和深肌腱反射4 項(xiàng)指標(biāo)，形成了產(chǎn)科早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)(Obstetric Early Warning System,OB-EWS)來(lái)評(píng)估病情惡化的孕產(chǎn)婦。2012 年，英國(guó)的改良產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)（Modified Early Obstetric Warning System，MEOWS）在 借 鑒EWS 的 基 礎(chǔ) 上 增 加 了 疼 痛 指 標(biāo)[15]；隨 后，2016 年Shields 等[16]制定的孕產(chǎn)婦早期預(yù)警工具（Maternal Early Warning Trigger Tool,MEWT）不僅包含了心率、呼吸、血壓、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、體溫等基本指標(biāo)，還增加了護(hù)士主觀判斷病人情況較差、意識(shí)改變、胎心率等指標(biāo)，通過(guò)驗(yàn)證該評(píng)估工具顯著降低了危重孕產(chǎn)婦發(fā)病率和復(fù)合疾病孕產(chǎn)婦發(fā)病率。由此可見(jiàn)，隨著產(chǎn)科預(yù)警評(píng)估工具的不斷完善，評(píng)估體系納入指標(biāo)全面、?？铺禺愋詮?qiáng)已成為發(fā)展趨勢(shì)。妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表在前期設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮到產(chǎn)婦合并癥和并發(fā)癥等因素對(duì)孕產(chǎn)婦健康狀態(tài)的影響，因此，也納入了丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿蛋白定性、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量等指標(biāo)[9]。遺憾的是，在指標(biāo)的選擇僅僅通過(guò)專家咨詢法并非循證的方法，這也會(huì)影響測(cè)評(píng)工具的靈敏度。因此，指標(biāo)的可靠性還有待大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步考量。

3.3 妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表對(duì)高危孕婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)性能良好 ROC 曲線是一種用來(lái)研究二分類問(wèn)題的有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)診斷試驗(yàn)中[17]。AUC 反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，通常取值為0.5～1.0，AUC 越接近1，說(shuō)明診斷的準(zhǔn)確性越高[10]。本研究中，通過(guò)與前期研究結(jié)果做對(duì)比，再次對(duì)妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表整體效能進(jìn)行判別，最終得出該評(píng)估工具真實(shí)約登指數(shù)為0.533 時(shí)，所對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.714，特異度為0.819，ROC 曲線下面積為0.854,；當(dāng)以評(píng)分表得分≥6 分作為預(yù)警臨界值時(shí)，評(píng)估為有妊娠風(fēng)險(xiǎn)的高危孕婦50 例（其中15 例確實(shí)發(fā)展為危重狀態(tài)），無(wú)妊娠風(fēng)險(xiǎn)的高危孕婦為164 例。因此，妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.30 和0.96，Kappa 值為0.33，表明預(yù)警評(píng)估工具可靠性尚可。

4 啟示與展望

在使用妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的過(guò)程中提出如下要求：①評(píng)分表指標(biāo)的篩選需建立在循證基礎(chǔ)上，通過(guò)Meta 分析篩選出病情變化敏感性指標(biāo)；②評(píng)分結(jié)果應(yīng)是指標(biāo)變動(dòng)與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的產(chǎn)物，僅僅依靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變動(dòng)進(jìn)行賦分很難敏銳地把握孕產(chǎn)婦病情發(fā)展態(tài)勢(shì)，巧妙結(jié)合臨床醫(yī)生和護(hù)士的豐富經(jīng)驗(yàn)，做到依據(jù)疾病實(shí)際嚴(yán)重程度和指標(biāo)波動(dòng)聯(lián)合賦分才能真正做到防患于未然；③單一的預(yù)警評(píng)估工具很難實(shí)現(xiàn)涵蓋產(chǎn)科所有疾病的預(yù)測(cè)指標(biāo)，除了針對(duì)出血、血栓栓塞和高血壓等特定情況定制的預(yù)警工具包外，還需與多種反映疾病惡化情況的早期預(yù)警系統(tǒng)聯(lián)合使用；④需將早期預(yù)警評(píng)估工具植入臨床電子信息系統(tǒng)（HIS）中，根據(jù)病人病情變化自動(dòng)求和得出風(fēng)險(xiǎn)值并發(fā)出預(yù)警提醒，減輕工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高護(hù)士的警覺(jué)性；⑤高效運(yùn)行危重孕產(chǎn)婦救治網(wǎng)絡(luò)來(lái)改善威脅母親安全的“三大延誤”（個(gè)人家庭延誤、轉(zhuǎn)運(yùn)延誤和衛(wèi)生服務(wù)延誤）[18]，以期實(shí)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦早轉(zhuǎn)診、早入院、早治療、早安全。

5 小結(jié)

本研究著眼于高危孕產(chǎn)婦危重產(chǎn)科事件，將其作為孕產(chǎn)婦死亡事件發(fā)生的前置監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在前期課題組的基礎(chǔ)上，預(yù)測(cè)分析再評(píng)估得出妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表最佳臨界值為6 分。本研究局限性在于樣本量較小未能實(shí)現(xiàn)回代驗(yàn)證，今后的研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)尋求最佳診斷閾值，同時(shí)需依據(jù)臨床疾病嚴(yán)重程度重新調(diào)整量表?xiàng)l目賦分來(lái)提高妊娠晚期孕婦預(yù)警評(píng)分表的靈敏度和特異度。