陳 瑤 陳 琳 胡 云

江西省九江市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西九江 332000

目前，我國肺癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤首位[1]，由于早期無特異性癥狀且早期篩查率較低，多數(shù)肺癌患者確診時已屬中晚期，錯過最佳手術(shù)時機(jī)。 化療被認(rèn)為是肺癌非手術(shù)治療的基石[2]，有效、規(guī)律的化療對改善患者預(yù)后具有重要意義。經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是腫瘤患者化療常用的置管和靜脈給藥方式，被臨床醫(yī)師及患者廣泛認(rèn)可，但導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、血栓等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重威脅患者治療效果及生命安全[3]，如何有效降低PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和血栓的發(fā)生成為臨床亟待解決的問題。本研究探討握球運(yùn)動配合水膠體敷料透明貼在肺癌PICC 化療患者并發(fā)癥預(yù)防中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年1月九江市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的96 例PICC 置管化療的肺癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組各48 例。 對照組中，男31 例，女17例；年齡47～75 歲，平均（59.76±6.32）歲；病理分期：Ⅲ期29 例，Ⅳ期19 例；病理類型：鱗癌33 例，腺癌15 例。研究組中，男29 例，女19 例；年齡45～75 歲，平均（58.35±5.86）歲；病理分期：Ⅲ期27 例，Ⅳ期21 例；病理類型：鱗癌30 例，腺癌18 例。 兩組患者的性別、年齡、病理分期和類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整、診斷明確、定期化療、預(yù)計(jì)生存期＞6 個月、初診、自愿接受PICC 置管且無相關(guān)禁忌、患者及其家屬知曉本研究內(nèi)容且簽署知情同意書、精神及認(rèn)知能力正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：其他臟器原發(fā)腫瘤、廣泛轉(zhuǎn)移、凝血功能障礙、血栓史、PICC 置管史、上肢運(yùn)動功能障礙、合并高血壓或糖尿病、重大外傷及手術(shù)史、中途自主退出或死亡者。

1.2 方法

由具有豐富置管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師采用相同方式及規(guī)格的PICC 導(dǎo)管對所有患者完成置管。 對照組患者完成置管后常規(guī)固定，且在置管局部予以50%的硫酸鎂浸潤的無菌紗布溫敷，3 次/d，60 min/次， 同個化療周期連續(xù)干預(yù)7 d，連續(xù)干預(yù)3 個周期。研究組患者完成置管后均在穿刺部位上行5 cm 處清潔局部皮膚，貼水膠體敷料透明貼（康惠爾；生產(chǎn)企業(yè)：Coloplast A/S；國械注進(jìn)20163642354；生產(chǎn)批號：9004243），避免氣泡、褶皺，密切觀察局部皮膚并予以護(hù)理，告知患者注意事項(xiàng)，7 d 更換一次，若出現(xiàn)明顯褶皺、膠體滲出等情況3 d 更換一次。 此外，研究組患者置管完成后首日化療結(jié)束開始進(jìn)行握球運(yùn)動訓(xùn)練，訓(xùn)練材料選取握力球，指導(dǎo)患者置管手臂適當(dāng)伸展，以與肢體30～60°夾角為宜，握球至少下陷1/2 大小，持續(xù)時間2 s，松開2 s[4]，連續(xù)25～30 次為1 組，每日分早、中、晚各做1 組， 同個化療周期連續(xù)干預(yù)7 d， 連續(xù)干預(yù)3 個周期。每次訓(xùn)練完成后觀察穿刺部位并詢問患者是否存在疼痛或其他不適，若穿刺部位出現(xiàn)滲血及時給予清潔和消毒，并降低訓(xùn)練頻次、握力大小和持續(xù)時間。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者置管3 個月內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和置管前、置管后1、2、3 個月置管肢體側(cè)腋靜脈最大血液流速（maximum axillary vein flow rate，Vmax）、單位時間平均血液流速（time-mean flow velocity，TMFV）。 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括靜脈炎、感染、滲血、靜脈血栓、導(dǎo)管異位，靜脈炎和靜脈血栓采用多普勒彩色超聲儀[飛利浦（中國）投資有限公司；型號：EPIQ 5]診斷；靜脈炎診斷以置管肢體出現(xiàn)局部疼痛、紅腫或水腫，超聲示靜脈條索狀改變或可伴有管腔硬結(jié)[5]；靜脈血栓診斷以超聲示管腔內(nèi)實(shí)性回聲或血流充盈缺損或血流頻譜失去期相性改變或乏氏反應(yīng)減弱、消失或擠壓肢體遠(yuǎn)端血流增強(qiáng)消失、減弱，符合三項(xiàng)即可明確診斷[6]。 Vmax 和TMFV 由同組經(jīng)驗(yàn)豐富的B 超醫(yī)師完成檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)， 組間多個時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，頻數(shù)＜5 行Fisher 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管3 個月內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者均未發(fā)生感染；研究組患者干預(yù)后的靜脈炎和靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的滲血和導(dǎo)管異位發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者置管3 個月內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者置管前、 置管后1、2、3 個月置管肢體側(cè)腋靜脈Vmax、TMFV 的比較

兩組患者置管前的Vmax、TMFV 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者置管后1、2、3 個月的Vmax、TMFV 水平低于置管前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 研究組患者置管后1、2、3 個月的Vmax、TMFV水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者不同時間置管肢體側(cè)腋靜脈Vmax球形檢驗(yàn)（Mauchly）P=0.493， 兩組各個時間點(diǎn)Vmax水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且組別、交互中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者不同時間置管肢體側(cè)腋靜脈TMFV 球形檢驗(yàn)（Mauchly）P=0.565，兩組各個時間點(diǎn)TMFV 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且組別、交互中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2～3）。

表2 兩組患者置管前、置管后1、2、3 個月置管肢體側(cè)腋靜脈Vmax的比較（cm/s，±s）

表2 兩組患者置管前、置管后1、2、3 個月置管肢體側(cè)腋靜脈Vmax的比較（cm/s，±s）

注 Vmax：腋靜脈最大血液流速

組別 例數(shù) 置管前 置管后置管后置管后1 個月2 個月3 個月對照組研究組F 組間，P 組間F 時點(diǎn)，P 時點(diǎn)F 交互，P 交互48 48 15.86±1.76 15.67±1.92 12.42±2.03 14.45±1.83 10.68±1.59 14.07±1.77 9.12±2.42 13.39±1.63 102.163，＜0.001 159.607，＜0.001 25.348，＜0.001

表3 兩組患者置管前、置管后1、2、3 個月置管肢體側(cè)腋靜脈TMFV 的比較（cm/s，±s）

表3 兩組患者置管前、置管后1、2、3 個月置管肢體側(cè)腋靜脈TMFV 的比較（cm/s，±s）

注 TMFV：單位時間平均血液流速

組別 例數(shù) 置管前 置管后置管后置管后1 個月2 個月3 個月對照組研究組F 組間，P 組間F 時點(diǎn)，P 時點(diǎn)F 交互，P 交互48 48 10.19±1.87 10.06±1.63 8.39±2.03 9.42±1.94 6.19±2.24 9.13±1.81 5.32±1.49 8.89±1.75 57.852，＜0.001 103.260，＜0.001 21.374，＜0.001

3 討論

靜脈化療是肺癌治療的重要手段之一，化療同時結(jié)合PICC 置管可降低化療藥物對外周血管的損傷，避免化療患者遭受反復(fù)穿刺的痛苦[7]，但因惡性腫瘤患者病程長， 需長期接受PICC 治療，PICC 長期靜脈穿刺會增加患者疼痛與并發(fā)癥發(fā)生率，影響疾病治療效果與患者預(yù)后康復(fù)[8-9]。腫瘤是血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一， 而化療則進(jìn)一步增加腫瘤患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道顯示，PICC 置管后血栓發(fā)生率為48.82%[10]，另一項(xiàng)研究報(bào)道顯示， 腫瘤患者PICC 置管后血栓發(fā)生率為51.8%[11]， 可見腫瘤患者PICC 置管后血栓發(fā)生率較高，因此臨床需對應(yīng)處理降低血栓發(fā)生率。 積極采取措施應(yīng)用于惡性腫瘤靜脈化療中并降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況是臨床研究的主要內(nèi)容。

當(dāng)前臨床主要采用藥物預(yù)防和治療PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥，常用方法包括硫酸鎂、水膠體敷料貼敷改善病情，預(yù)防PICC 置管不良反應(yīng)[12]。 本研究中，對照組僅作置管局部溫敷50%硫酸鎂，研究組則采用水膠體敷料透明貼聯(lián)合握球運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)， 結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后的靜脈炎和靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示握球運(yùn)動配合水膠體敷料透明貼能更有效地預(yù)防PICC 置管不良反應(yīng)，降低靜脈炎與靜脈血栓發(fā)生率。

硫酸鎂溫敷是目前靜脈炎治療的常用手段，但臨床應(yīng)用過程中效果局限[13]。 康惠爾透明貼屬于水膠體敷料，具有自溶、清創(chuàng)、抗炎等性能，可滲透至皮膚基底層，修復(fù)損傷細(xì)胞，清除自由基，維持適宜的氧分壓，促進(jìn)血管和肉芽組織的生長，且具有一定的防水功能[14]。 此外，物理預(yù)防和干預(yù)是目前改善PICC 置管患者血栓的重要手段，可改善置管側(cè)肢體血流流速和血管壓力[15]，但是方式和實(shí)施方法的選擇對干預(yù)效果和并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的影響。常規(guī)的反復(fù)握拳能夠起到一定作用，但是患者易轉(zhuǎn)移注意力和力度控制不佳，價(jià)格昂貴的鍛煉器材又不易被患者接受，尋找經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且安全有效的鍛煉方式成為臨床和患者共同關(guān)注的重點(diǎn)[16]。 本研究選擇握力球?qū)ρ芯拷M患者進(jìn)行置管側(cè)手臂肢體鍛煉，成本低，并且通過控制鍛煉頻率和時間降低PICC 相關(guān)并發(fā)癥，多數(shù)研究采用“握10 s 松10 s”的方法，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，此頻率下患者多不易耐受，表現(xiàn)為手酸、疲勞，無法連續(xù)完成一組鍛煉，相關(guān)研究表示，握拳訓(xùn)練引起的肌肉收縮和血流狀態(tài)改變在用力初（1～5 s）最為明顯[17]。 選擇“握2 s 松2 s”的方法，一方面提高患者的耐受能力和訓(xùn)練完成度， 另一方面降低因訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致的PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究結(jié)果顯示，兩組患者置管后1、2、3 個月的Vmax、TMFV 水平低于置管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者置管后1、2、3 個月的Vmax、TMFV 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示握球運(yùn)動可改善PICC 置管患者肢體血流狀態(tài)，考慮與握球運(yùn)動引起手掌、前臂肌肉收縮擠壓血管，在增加局部血流速度的同時，增加回心血量和反流量，改善局部血流狀態(tài)，降低黏附因子的沉積，從而預(yù)防和降低血栓的發(fā)生[18]。

感染、 滲血和導(dǎo)管異位的發(fā)生也是PICC 患者常見的置管相關(guān)并發(fā)癥，并且由于導(dǎo)管相關(guān)性感染嚴(yán)重威脅患者化療效果和生命安全， 已成為PICC 置管患者重點(diǎn)監(jiān)測和預(yù)防的內(nèi)容之一[19-20]，本研究中兩組患者均未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染病例，兩組患者的滲血和導(dǎo)管異位發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與兩組患者化療初期預(yù)防干預(yù)措施有關(guān)，硫酸鎂溫敷和水膠體敷料透明貼均可吸收穿刺部位組織水腫，減輕組織損傷，松弛血管平滑肌，降低局部炎性滲出，加之健康教育、合理滴速等措施，提高患者自護(hù)效果和臨床護(hù)理依從性， 并且置管前后給予患者PICC相關(guān)健康教育和置管側(cè)肢體運(yùn)動指導(dǎo)，避免置管側(cè)肢體劇烈運(yùn)動，將兩組患者感染、導(dǎo)管異位和穿刺點(diǎn)滲血有效控制在較低水平。

綜上所述，握球運(yùn)動配合水膠體敷料透明貼可有效降低PICC 置管化療肺癌患者靜脈炎和靜脈血栓的發(fā)生，改善患者置管側(cè)肢體血流狀態(tài)，應(yīng)用效果顯著，值得臨床應(yīng)用。