張志強 鄭利群 孫春梅

廣東省中山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東中山 528400

腦血管病在發(fā)病率、致殘率、死亡率、復發(fā)率方面均具有較高的水平，且為患者帶來的經(jīng)濟負擔也非常高，它的“五高”特點導致該病成為當前患者死亡和殘疾的主要原因，目前發(fā)病率仍呈上升趨勢，嚴重危害人類健康[1]。腦血管病中腦梗死占比約70%。腦梗死是指由于各種病因所致腦部血流中斷，腦組織局部出現(xiàn)缺氧或缺血性壞死，以致出現(xiàn)相應神經(jīng)功能的缺損病癥[2-3]。 腦梗死的發(fā)病機制非常復雜，是多重因素和多種機制共同發(fā)生作用的結果[4]；動脈粥樣硬化所導致的炎癥損傷也是急性腦梗死的主要發(fā)病機制[5]。 由于腦神經(jīng)元具有不可再生的特點，急性期及時正確的治療對于搶救生命、改善受損神經(jīng)功能、減輕致殘率、促進后期康復等方面至關重要。腦梗死又稱缺血性腦卒中，屬于中醫(yī)學中的“中風”范疇[6]。病因以積損正衰為主，正虛邪中是其發(fā)病的關鍵，為本虛標實之證?，F(xiàn)代醫(yī)學目前推薦急性缺血性腦卒中主要治療措施為，應盡早盡可能收入卒中單元、 多種方法改善腦血循環(huán)、他汀和神經(jīng)保護等[7]。中醫(yī)藥有其獨特的優(yōu)勢，在治療缺血性腦卒中方面取得了巨大的進步，也越來越得到民眾的認可，并且一些與中醫(yī)密切相關的診治指南的制定也對缺血性腦卒中的中醫(yī)藥診治水平的提高起到了積極的推動作用[8-9]。卒中后對患者進行有效的康復治療，既能提高患者的康復水平，又能降低功能殘疾的概率，從而促進社會資源的節(jié)約[10]。

1 中藥治療

中藥治療急性腦梗死有悠久的歷史，為人類的健康做出了巨大的貢獻。從文獻報道來看，目前中藥（包括中藥湯劑、口服中成藥、中藥注射劑等）治療腦梗死的研究都是在西醫(yī)循證醫(yī)學基礎上給予中藥和其他中醫(yī)治療方法的綜合性治療方案，采用量表等形式來證實中藥的臨床療效，觀察周期都不長，進行隨訪的報道寥寥無幾，并且鮮有單純采用中藥、中成藥或者中藥注射劑進行治療的報告。

1.1 中藥湯劑

趙見文等[11]將120 例急性腦梗死患者隨機分為對照組和觀察組各60 例， 兩組患者均給予神經(jīng)科常規(guī)治療（抗血小板聚集、他汀等），觀察組在此基礎上給予“化濁解毒活血通絡法”中藥+普通針刺進行治療。研究結果發(fā)現(xiàn)，無論觀察組還是對照組，治療后美國國立衛(wèi)生院卒中評分（National Institutes of Health stroke score，NIHSS）、中醫(yī)癥狀積分及血清白細胞介素-4、腫瘤壞死因子-α、超敏C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、 同型半胱氨酸水平均明顯低于治療前（P<0.05），同時觀察組各指標均明顯低于對照組（P<0.05）。 隨訪1年結果發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組的復發(fā)率分別為3.3%和15.0%（P<0.05）。通過以上研究可以看出，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，給予中藥湯劑+針刺治療，可以改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能，降低復發(fā)的可能性，并且能夠改善炎癥反應。

1.2 中成藥

陳宜德等[12]采用隨機分組的方法，將急性腦梗死患者隨機分為研究組與對照組各57 例。治療過程中，兩組患者均給予急性腦梗死基礎治療+依達拉奉注射液，同時研究組在上述基礎上聯(lián)合通心絡膠囊進行治療。研究發(fā)現(xiàn)，在治療總有效率方面，研究組的有效率明顯高于對照組，兩組患者的NIHSS 評分、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL-C）、hs-CRP 和斑塊面積、內(nèi)膜-中層厚度均較治療前有顯著降低（P<0.05）；研究組血清一氧化氮水平升高表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 研究結果提示，急性腦梗死基礎治療+通心絡膠囊+依達拉奉方案能夠減輕患者動脈粥樣硬化與炎癥反應程度， 促進神經(jīng)功能康復。 黃攀等[13]將急性腦梗死患者隨機劃分為觀察組和對照組各93 例。 兩組患者均按照指南意見給予急性腦梗死的常規(guī)治療（抗血小板聚集、他汀等），觀察組在上述基礎上聯(lián)合燈盞生脈膠囊。觀察指標為兩組患者的療效和治療前后血管內(nèi)皮功能指標（內(nèi)皮型一氧化氮合成酶、內(nèi)皮素-1、血管性假性血友病因子、氧化應激指標超氧化物歧化酶、丙二醛、谷胱甘肽過氧化物酶活性、TC、 高密度脂蛋白膽固醇、LDL-C、TG）的變化。研究結果顯示，觀察組有效率優(yōu)于對照組（P<0.05）；對照組的TG、TC、LDL-C 水平高于觀察組（P<0.05）， 而對照組的高密度脂蛋白膽固醇水平則低于觀察組（P<0.05）；對照組的內(nèi)皮素-1、血管性假性血友病因子水平高于觀察組（P<0.05），而對照組的血管內(nèi)皮功能指標內(nèi)皮型一氧化氮合成酶水平低于觀察組（P<0.05）；對照組的丙二醛、谷胱甘肽過氧化物酶活性水平高于觀察組（P<0.05），而對照組的超氧化物歧化酶水平低于觀察組（P<0.05）；治療后，對照組的NIHSS 評分高于觀察組（P<0.05），而對照組的日常生活能力評分低于觀察組（P<0.05）。 本研究結果提示，急性腦梗死基礎治療+燈盞生脈膠囊方案在治療急性腦梗死方面安全有效，是一種可行的治療方案。

1.3 中藥注射劑

有研究發(fā)現(xiàn)[14]，在急性缺血性腦卒中的治療過程中，銀杏內(nèi)酯注射液+西醫(yī)常規(guī)治療方案，或者銀杏內(nèi)酯注射液+阿替普酶+西醫(yī)常規(guī)治療方案，可提高急性缺血性腦卒中治療的臨床有效率（P<0.05）。

2 針灸治療

針灸療法是祖國醫(yī)學中的奇葩， 深受國人的喜愛。 針灸治療疾病是通過疏通經(jīng)絡、調和陰陽臟腑氣血來實現(xiàn)的[15]。 針灸作為急性腦梗死急性期的重要輔助治療措施之一， 可以促進急性腦梗死患者的側支循環(huán)，在一定程度上改善腦循環(huán)和腦代謝。 目前學者大多建議患者生命體征穩(wěn)定48 h 后盡早進行針灸治療[16]。 由于急性腦梗死治療的特殊性，單純采用針刺、艾灸、推拿治療急性腦梗死的報道尚無，目前均采用西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)合針刺、艾灸、推拿等綜合性治療方案。

2.1 針刺療法

何嘉慧等[17]采用隨機分組的方式，將80 例急性期腦梗死患者分成兩個組別，在治療過程中，觀察組給予急性腦梗死西醫(yī)常規(guī)治療+醒腦開竅針刺法，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療+傳統(tǒng)針刺療法。 研究結果顯示，觀察組（92.50%）總有效率高于對照組（72.50%）（P<0.05）。 相較于治療前，NIHSS 評分在治療后出現(xiàn)明顯下降，Barthel 指數(shù)量表（Barthel index，BI）評分則有明顯上升（P<0.05）。 魏瑞鵬等[18]將急性腦梗死患者隨機分為治療組與對照組各41 例， 對照組行常規(guī)康復訓練， 治療組則在康復訓練的基礎上+早期針灸療法。 研究結果顯示， 治療組簡易精神狀態(tài)量表評分、NIHSS 評分改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.2 灸法

韓康怡等[19]將168 例腦梗死急性期患者隨機分為觀察組與對照組各84 例，治療方案上，對照組給予的是急性腦梗死的常規(guī)治療，而觀察組則在上述基礎上+艾灸+頭皮針治療。 研究結果顯示，觀察組臨床療效、 健康調查簡表生存質量評分和BI日常生活活動能力評分均顯著地高于對照組（P＜0.05），觀察組治療后血液流變學指標和NIHSS 評分均低于對照組（P＜0.05），觀察組堿性成纖維細胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子水平均高于對照組（P＜0.05）。 研究結果提示，采用急性腦梗死常規(guī)治療+艾灸+頭皮針治療方案進行急性腦梗死患者的治療，其治療效果較好，治療方案能夠降低神經(jīng)功能的缺損程度，能夠提升愈后日常生活活動能力，能夠調節(jié)血液流變學指標和生長因子水平。

2.3 針藥結合

汪劉根等[20]將風痰阻絡證急性腦梗死患者隨機分成治療組和對照組各30 例；治療方案方面，對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療+醒腦治癱方， 治療組則在此基礎上+運動針刺療法。研究結果顯示，治療組總有效率達到96.67%，遠高于對照組的73.33%（P<0.05）；兩組患者的NIHSS 評分、洼田飲水試驗分級、改良Rankin 量表評分在治療后均有下降（P<0.05），且治療組降低程度明顯高于對照組（P<0.05）；兩組患者的BI 評分在治療后均有升高（P<0.05），其中治療組的升高程度大于對照組（P<0.05）；兩組患者的紅細胞分布寬度、紅細胞分布寬度與血小板計數(shù)的比值、纖維蛋白原、D-二聚體、超敏C 反應蛋白、同型半胱氨酸在治療后均有降低（P<0.05），其中治療組的降低程度明顯高于對照組（P<0.05）。 為探索針刺療法+中風寧1 號方案在治療急性腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥的臨床療效， 以及高同型半胱氨酸血癥與神經(jīng)功能缺損之間的相關關系，洪亮等[21]將急性腦梗死患者隨機分成治療組和對照組各30 例，治療方案上，對照組在常規(guī)基礎上聯(lián)合中風寧1 號， 治療組則在對照組的基礎上聯(lián)合針刺治療。 研究結果顯示，在急性腦梗死患者治療過程中， 針刺療法聯(lián)合中風寧1 號的治療方案能有效降低急性腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥患者的血漿同型半胱氨酸血癥水平（P<0.05），還能顯著改善NHISS 評分（P<0.05），同時患者的不良反應發(fā)生率處于較低水平。

3 推拿治療

為了探討針刺+推拿+運動療法對腦梗死急性期患者的神經(jīng)功能缺損狀態(tài)、病殘程度、運動功能和日常生活活動能力的影響情況，馬玉璽等[22]進行了分組對照研究，治療方案上，對照組采用現(xiàn)代康復治療方案，試驗組則在此基礎上聯(lián)合針刺+推拿+運動療法進行綜合治療。 研究結果顯示，針刺+推拿+運動療法能夠促進急性腦梗死患者神經(jīng)功能的改善，并有助于患者日常生活活動能力的提高，該方案具有較好的遠期療效。

4 放血療法

邱娟娟等[23]將急性期腦梗死患者隨機分為對照組和觀察組，各44 例。 對照組采用卒中單元模式，觀察組則在上述基礎上聯(lián)合耳尖放血。 研究結果顯示，觀察組（88. 64%）有效率優(yōu)于對照組（68. 18%）（P<0.05）。 治療后，觀察組全血黏度低切、中切、高切顯著低于對照組（P<0.05）。

5 耳穴療法

竇欣等[24]將急性腦梗死患者隨機分成對照組和研究組，各35 例。 治療方案上，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，研究組則在上述基礎上聯(lián)合半夏白術天麻湯加減+耳穴貼壓。研究結果顯示，兩組患者的療效具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），常規(guī)西醫(yī)治療+半夏白術天麻湯加減+耳穴貼壓聯(lián)用于急性腦梗死治療，療效較好，可有效改善患者的神經(jīng)功能和血液流變學。

6 綜合性治療

張志強等[25]將腦梗死急性期患者隨機分為治療組與對照組各150 例。兩組患者均按照指南建議給予腦梗死（急性期）西醫(yī)常規(guī)處理聯(lián)合針刺治療，治療組則在對照組的基礎上聯(lián)合熄風通腦膠囊口服（每次3粒，每天3 次）。 治療前后分別采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表、Fugl-meyer 評定和改良巴氏指數(shù)評價治療效果；治療組的總有效率顯著高于對照組；Fugl-meyer 評定、 改良巴氏指數(shù)較治療前均有提高（P<0.05）；腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分較治療前有所降低（P<0.05）。 治療組血液流變學指標改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。 研究結果提示，在急性腦梗死的治療上， 采用針刺+熄風通腦膠囊的治療方案效果較好，無明顯不良反應，同時在急性腦梗死患者血液流變學指標的改善方面也具有積極的作用。

7 小結

祖國醫(yī)學起源于中國古代，正是由于當時的時代特點，眾多中醫(yī)學家們從天人合一的宏觀視角，采用樸素唯物主義哲學的方法，從人的整體性出發(fā)，對人體的生命健康和疾病演變進行深入思考和總結，形成了獨特且具體系性的中醫(yī)理論體系。正是由于中醫(yī)學獨特的理論體系和現(xiàn)代醫(yī)學的理論體系明顯不同，因此中西醫(yī)對于疾病的認識和診治都不同。

中醫(yī)藥治療急性腦梗死是以中醫(yī)理論為指導，以辨證論治為基礎，在急性腦梗死治療方面發(fā)揮著越來越重要的作用，也取得了一定的療效。 隨著科學技術的進步和學科交融的發(fā)展，中醫(yī)藥在治療急性腦梗死的科研方面取得了長足的進步， 但仍有許多不足，研究方案都是在現(xiàn)代醫(yī)學的基礎上給予中醫(yī)藥的綜合性治療，采用單一中醫(yī)藥特色治療措施的研究鮮有報道，而且研究水平參差不齊，存在中醫(yī)藥治療方案的不統(tǒng)一、療效評定標準不統(tǒng)一、療程不統(tǒng)一、針刺選穴不統(tǒng)一、針刺手法不統(tǒng)一等，這些不統(tǒng)一也是中醫(yī)的特別之處，造就了中醫(yī)百花齊放的良好局面。 每個患者都是一個不同體質的個體，對應不同的證，制訂的是個體化的精準診療方案，與精準醫(yī)療的理念不謀而合，所以存在這些不統(tǒng)一；但是，這些不統(tǒng)一也造成了研究成果異質性過大，重復性不高，很難獲得公認的療效。

從目前查閱的資料來看，學者主要采用還原論的實證方法來驗證中醫(yī)藥的臨床療效， 取得了些許成果，但是這種研究方法不符合中醫(yī)學的特色和實際情況。為了進一步提高中醫(yī)藥治療急性腦梗死的效果和國內(nèi)外影響力，需要挖掘臨床安全有效的治療方法和藥物，或者是某一種中醫(yī)治療方法和某一種中藥（或方劑） 改善急性腦梗死患者的一些癥狀或體征等，比如中醫(yī)藥改善急性腦梗死后失眠、焦慮、抑郁、便秘、納呆等。 提高科學研究的質量，開展一些具有代表性的中醫(yī)特色治療的多中心隨機對照研究或真實世界研究，總結中醫(yī)藥治療急性腦梗死的臨床療效，建立符合中醫(yī)藥理論特點的療效評價指標和方法；在保留中醫(yī)特色的基礎上，守正創(chuàng)新，借助現(xiàn)代醫(yī)學的研究技術，全面提高中醫(yī)藥治療急性腦梗死的臨床和科研水平，更好地服務人民群眾。