白鎵瑋，馬承泰，魏 捷，吳 淼，杜賢進(jìn)

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430060； 2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科，武漢 430060)

截至2021年8月17日，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在全球已累計(jì)造成2.06億人感染，超過(guò)440萬(wàn)人死亡[1]。COVID-19嚴(yán)重威脅人們的生命安全，探尋安全有效的抗病毒藥迫在眉睫。阿比多爾能有效抑制嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)。同為冠狀病毒β屬的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)不僅與SARS-CoV有著高達(dá)79.5%的同源性，而且兩者進(jìn)入細(xì)胞的方式也相似[2-3]。提示阿比多爾對(duì)SARS-CoV-2可能也有抑制作用。2020年2月，李蘭娟院士團(tuán)隊(duì)便在體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)阿比多爾對(duì)SARS-CoV-2有顯著的抑制作用[4]。COVID-19暴發(fā)早期，多項(xiàng)專家共識(shí)、診療建議和工作手冊(cè)等均推薦阿比多爾用于抗病毒治療。2020年2月19日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]中增加了使用阿比多爾(成人200 mg，1日3次)治療COVID-19的建議。為了更好地認(rèn)識(shí)阿比多爾，本文對(duì)阿比多爾的抗病毒機(jī)制、抗病毒特點(diǎn)以及其對(duì)COVID-19的作用進(jìn)行綜述，以期供臨床參考。

1 阿比多爾簡(jiǎn)介

阿比多爾是20世紀(jì)80年代俄羅斯研制的一種吲哚衍生物，化學(xué)名為6-溴-4-(二甲氨甲基)-5-羥基-1-甲基-2-(苯硫甲基)-1H-吲哚-3-羧酸乙酯鹽酸鹽-水合物，主要通過(guò)抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞、調(diào)節(jié)非特異性免疫和誘導(dǎo)干擾素合成發(fā)揮廣譜抗病毒作用。2006年該藥在我國(guó)被批準(zhǔn)上市，用于治療A型、B型流感病毒等引起的上呼吸道感染[6]。此外，阿比多爾對(duì)其他多種病毒也具有抑制作用，包括單純皰疹病毒、埃博拉病毒、寨卡病毒以及丙型肝炎病毒等[6]。對(duì)于目前暴發(fā)的COVID-19，基于以往對(duì)SARS-CoV及中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)的治療經(jīng)驗(yàn)，自《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]起，阿比多爾便被納入抗病毒推薦藥物，且在第七版、第八版中仍推薦試用。

2 阿比多爾的藥理學(xué)特性

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，阿比多爾經(jīng)灌胃給藥迅速被大鼠吸收，僅5 min就可在胃、小腸、肝、脾、肺和大腦等各組織器官中檢測(cè)到較高的藥物濃度，其中消化器官的藥物濃度較高，生殖器官的藥物濃度較低[7]。一項(xiàng)在國(guó)內(nèi)健康志愿者中開(kāi)展的阿比多爾藥動(dòng)學(xué)研究中，受試者單次給藥200、400和800 mg后，最大血漿濃度(Cmax)分別為0.70、1.24和2.16 mg/L，達(dá)峰時(shí)間(tmax)分別為為0.54、0.63和0.58 h，藥時(shí)曲線下面積(AUClast)分別為3.27、5.81和12.72 mg·h/L；結(jié)果顯示，AUClast和Cmax呈劑量比例，單次服用阿比多爾可導(dǎo)致線性血漿藥動(dòng)學(xué)；與單劑量階段相比，多次給藥(200 mg，1日3次，連續(xù)7 d)則表現(xiàn)出較低的Cmax和延長(zhǎng)的血漿濃度曲線，Cmax平均值為0.41 mg/L，蓄積指數(shù)為1.12，藥物在體內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)[8]。在阿比多爾的代謝和排泄研究中，微粒體溫育實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，肝臟和腸是人體中代謝阿比多爾的主要器官，CYP3A4是參與阿比朵爾代謝的主要同工酶，而其他肝藥酶和含黃素單氧酶起次要作用[9]。單次口服鹽酸阿比多爾200 mg后，在血漿、尿液和糞便中共鑒定出33種阿比多爾代謝物，其中約占總劑量32.4%的阿比多爾在0～96 h內(nèi)通過(guò)糞便排出，6.4%通過(guò)尿液排出[9]。阿比多爾毒性較低，小鼠單次灌胃給藥的半數(shù)致死量為340 mg/kg，大鼠及豚鼠灌胃給藥的最大受量大于3 000 mg/kg，動(dòng)物長(zhǎng)期毒性實(shí)驗(yàn)中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的病理改變。阿比多爾在臨床應(yīng)用中的主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐等胃腸道事件，尚未有重大不良反應(yīng)報(bào)道。治療劑量下，阿比多爾未發(fā)現(xiàn)誘變或致畸作用。

3 阿比多爾的抗病毒機(jī)制

3.1 抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞

病毒在感染初期通過(guò)膜融合與細(xì)胞內(nèi)吞進(jìn)入宿主細(xì)胞，阿比多爾則抑制上述2種過(guò)程，阻斷病毒侵入。對(duì)于膜融合，有包膜的病毒可以與細(xì)胞膜或內(nèi)體膜發(fā)生融合。研究結(jié)果表明，流感病毒與內(nèi)體膜融合后進(jìn)入細(xì)胞。流感病毒表面的血凝素(HA)在pH降低時(shí)會(huì)發(fā)生不可逆的構(gòu)象重組，暴露融合肽，啟動(dòng)融合過(guò)程。阿比多爾與HA上的結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生疏水性作用，發(fā)揮分子膠功能，穩(wěn)定HA的結(jié)構(gòu)，防止pH降低引起的HA構(gòu)象重組，避免融合肽暴露，從而抑制病毒-內(nèi)體膜融合[10-11]。在埃博拉病毒、拉沙病毒及寨卡病毒的抗病毒研究中，阿比多爾則抑制由病毒表面相關(guān)糖蛋白介導(dǎo)的病毒-細(xì)胞膜融合[12-13]。

對(duì)于細(xì)胞內(nèi)吞，阿比多爾可抑制網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的胞吞作用(clathrinmediated endocytosis，CME)。研究發(fā)現(xiàn)，在丙型肝炎病毒(HCV)感染肝癌細(xì)胞模型中，經(jīng)過(guò)阿比多爾處理的細(xì)胞，在胞吞HCV的過(guò)程中，網(wǎng)格蛋白有被小泡(clathrin-coated vesicle，CCV)生成數(shù)量顯著減少及生成速度顯著降低，細(xì)胞內(nèi)吞明顯受限。CCV的生成與發(fā)動(dòng)蛋白-2密切相關(guān)，發(fā)動(dòng)蛋白-2是一種三磷酸鳥(niǎo)苷酶，被招募到網(wǎng)格蛋白包被凹陷頸部，誘導(dǎo)膜分裂夾斷網(wǎng)格蛋白包被凹陷，促進(jìn)CCV從質(zhì)膜釋放。阿比多爾通過(guò)抑制發(fā)動(dòng)蛋白-2來(lái)抑制CME[14]。此外，阿比多爾還干預(yù)內(nèi)吞過(guò)程中涉及到的一些關(guān)鍵作用(如酸化作用等)，來(lái)抑制細(xì)胞內(nèi)吞[15]。鑒于網(wǎng)格蛋白的保守性及酸化作用在不同病毒內(nèi)吞過(guò)程中的共通性，形成了阿比多爾對(duì)多種病毒具有抑制作用的可能機(jī)制之一。

3.2 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫

病毒性呼吸道感染在不同年齡段的發(fā)病率都很高，由感染引起的并發(fā)癥和死亡事件通常與炎癥細(xì)胞因子的過(guò)度產(chǎn)生有關(guān)[16]。研究結(jié)果顯示，阿比多爾可降低炎癥因子水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，減少感染后并發(fā)癥[17]。在流感病毒感染雪貂模型中，經(jīng)過(guò)阿比多爾治療的實(shí)驗(yàn)組雪貂體溫開(kāi)始降低的時(shí)間比病毒對(duì)照組提前1 d，呼吸道炎癥細(xì)胞因子，白細(xì)胞介素6、趨化因子10、單核細(xì)胞趨化因子1和腫瘤壞死因子α水平也低于對(duì)照組；雪貂肺組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，阿比多爾可減輕病毒感染引起的肺損傷[17]。在流感誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的臨床研究中，在吸入糖皮質(zhì)激素抗炎治療的同時(shí)，加用阿比多爾輔助治療的研究組患者炎癥細(xì)胞因子、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素8和腫瘤壞死因子α水平仍能進(jìn)一步降低，顯著低于常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療組，且能顯著減輕氣道阻塞，改善肺通氣功能，提高臨床療效[18]。此外，阿比多爾還可以誘導(dǎo)內(nèi)源性干擾素產(chǎn)生，間接發(fā)揮抗病毒作用。對(duì)鼻腔滴注阿比多爾的小鼠進(jìn)行呼吸道分泌物檢測(cè)，24 h便可檢測(cè)到足量干擾素[19]。有研究結(jié)果顯示，缺少Ⅰ型干擾素受體的小鼠感染克里米亞-剛果出血熱病毒后，阿比多爾治療無(wú)效，不會(huì)延長(zhǎng)小鼠的存活時(shí)間[20]。干擾素是體內(nèi)一種具有廣譜抗病毒作用的免疫活性蛋白，阿比多爾是干擾素的高效誘導(dǎo)劑，這可能構(gòu)成了阿比多爾對(duì)多種病毒具有抑制作用的另一機(jī)制。

4 阿比多爾的抗病毒特點(diǎn)

4.1 廣譜抗病毒作用

阿比多爾因其特殊的抗病毒機(jī)制，可抑制體內(nèi)外的多種病毒。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中，阿比多爾10 μg/mL便可使單純皰疹病毒1型(HSV-1)的子代病毒產(chǎn)量下降10 000倍，50%最大有效濃度為2.26 μg/mL[21]。對(duì)阿比多爾添加時(shí)間做進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)在感染后12 h加入阿比多爾，仍對(duì)病毒有抑制作用[21]。在體內(nèi)，隨著阿比多爾劑量的增加，HSV-1感染所致豚鼠增厚的皮膚開(kāi)始變薄，皮損逐漸減輕，且高劑量阿比多爾可以使HSV-1感染引起的典型癥狀消失[21]。在阿比多爾對(duì)基孔肯雅病毒(CHIKV)的研究中發(fā)現(xiàn)，阿比多爾對(duì)Vero細(xì)胞或原代人成纖維細(xì)胞(MRC5)中的CHIKV增殖具有較強(qiáng)的抑制活性[半抑制濃度(IC50)<10 μg/mL]；進(jìn)一步研究阿比多爾的作用機(jī)制，當(dāng)CHIKV病毒E2包膜蛋白中的單個(gè)氨基酸發(fā)生取代(G407R)時(shí)，病毒突變體能適應(yīng)在阿比多爾30 μg/mL存在下在MRC5細(xì)胞中生長(zhǎng)[22]。在一組呼吸道病毒體外培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)中，涉及柯薩奇病毒B3(CVB3)、人鼻病毒14型(HRV14)、呼吸道合胞病毒(RSV)、A型流感病毒(H1N1)和7型腺病毒(ADV-7)，結(jié)果顯示，阿比多爾對(duì)包膜和非包膜的RNA病毒(H1N1、RSV、HRV14和CVB3)均有顯著抑制作用，IC50為2.7～13.8 μg/mL，且對(duì)包膜病毒的抑制作用強(qiáng)于非包膜病毒；相比RNA病毒，阿比多爾對(duì)DNA病毒ADV-7也表現(xiàn)出抗病毒活性[23]。盡管阿比多爾具有廣譜抗病毒活性，但目前在我國(guó)僅被批準(zhǔn)用于治療和預(yù)防由A型、B型流感病毒或其他人類致病性呼吸道病毒引起的上呼吸道感染，其他抗病毒臨床應(yīng)用有待更多的臨床研究證實(shí)。

4.2 抗流感病毒

除接種疫苗外，抗流感病毒藥的使用是防治流感的另一個(gè)重要策略。阿比多爾在我國(guó)上市至今，用于抗流感已有15年，惡心、嘔吐等胃腸道事件是其主要不良反應(yīng)，具有較好的安全性和有效性。在《流行性感冒診療方案(2020年版)》[24]中，阿比多爾作為唯一的HA抑制劑發(fā)揮抗病毒功效，推薦成人用法為1次200 mg，1日3次，療程5 d。發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)用阿比多爾可縮短住院時(shí)間，降低死亡率及減少并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間>48 h的重癥患者依然可以從使用阿比多爾中獲益，但是我國(guó)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，需密切觀察其療效和不良反應(yīng)。一項(xiàng)關(guān)于阿比多爾治療安全性和有效性的研究，納入了359例流感或急性上呼吸道感染患者，隨機(jī)予以阿比多爾(治療組)和安慰劑治療，結(jié)果顯示，治療組的流感癥狀較輕且持續(xù)時(shí)間更短[包括發(fā)熱持續(xù)時(shí)間(P=0.023)、肌肉疼痛時(shí)間(P=0.037)和虛弱時(shí)間(P=0.008)]，同時(shí)治療組的不良反應(yīng)事件發(fā)生情況與安慰劑組相近[25]。在抗流感效果方面，阿比多爾與奧司他韋相當(dāng)，在奧司他韋與阿比多爾治療100例流感患者的臨床觀察中，使用阿比多爾的50例患者與使用奧司他韋的50例患者在第1日、第3日與第7日的臨床療效確切，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[26]。

關(guān)于兒童用藥，2020年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心(北京)等制定的《抗病毒藥物在兒童病毒感染性呼吸道疾病中的合理應(yīng)用指南》[27]中提出，阿比多爾治療兒童流感的安全性和有效性缺乏多中心研究證實(shí)，試用時(shí)可參考俄羅斯的推薦治療方案調(diào)整單次劑量。在俄羅斯，阿比多爾治療兒童流感的用法如下：2～6歲患兒1次50 mg，>6～12歲患兒1次100 mg，>12歲患兒1次200 mg，1日4次，療程5 d；流感季預(yù)防劑量同治療劑量，連續(xù)服用3周[28]。廣東省某醫(yī)院對(duì)72例流感患兒(2～12歲)的回顧性研究結(jié)果顯示，口服阿比多爾(2～6歲：1次50 mg，1日3次；>6～12歲：1次100 mg，1日3次；療程5 d)的治療有效率比口服利巴韋林(10～15 mg/(kg·d)，1日1次，療程5 d)高9%，不良反應(yīng)發(fā)生率低11%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[29]。阿比多爾治療兒童流感能顯著縮短病程，減少患兒不適，且不良反應(yīng)少，值得在臨床上推廣使用。

4.3 抗SARS-CoV-2

雖然阿比多爾在體外實(shí)驗(yàn)中能有效抑制SARS-CoV-2[30]，但在臨床試驗(yàn)中，阿比多爾的療效卻不盡相同。

在改善患者臨床結(jié)局方面，阿比多爾單藥和聯(lián)合用藥均有不錯(cuò)的療效，可顯著降低患者入院后的病毒載量，縮短SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間。有研究在50例COVID-19患者中進(jìn)行了阿比多爾與洛匹那韋/利托那韋抗病毒療效評(píng)估，單用阿比多爾(1次200 mg，1日3次)的患者在入院后第14日未檢測(cè)到病毒載量，但仍有44.1%單用洛匹那韋/利托那韋(1次400/100 mg，1日2次)的患者檢測(cè)出病毒載量，差異顯著[31]。對(duì)于聯(lián)合治療，阿比多爾+洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合治療組第7日、第14日SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰患者數(shù)顯著多于單用洛匹那韋/利托那韋組，且第7日胸部CT檢查也明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[32]。李蘭娟院士經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，阿比多爾+洛匹那韋/利托那韋+重組干擾素α-2b三聯(lián)用藥方案的SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間較洛匹那韋/利托那韋+重組干擾素α-2b二聯(lián)用藥方案縮短(t=6.159，P<0.01)，住院時(shí)間也縮短(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且三聯(lián)用藥方案應(yīng)用越早，SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間越短[33]。同時(shí)，阿比多爾還可以與清熱解毒類中藥聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果。阿比多爾聯(lián)合蓮花清溫膠囊治療COVID-19患者的療效優(yōu)于單用阿比多爾，聯(lián)合組的68例患者入院后第7日的血清淀粉樣蛋白和C反應(yīng)蛋白水平均較低，從入院到SARS-CoV-2核酸檢測(cè)首次陰性結(jié)果的中位時(shí)間也縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[34]。一項(xiàng)關(guān)于阿比多爾治療COVID-19的有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，涉及809例COVID-19患者，其中阿比多爾組479例，均采用阿比多爾治療(0.15～1.2 g/d，療程5～21 d)，對(duì)照組330例，采用其他抗病毒藥或未使用抗病毒藥，Meta分析結(jié)果顯示，阿比多爾組患者SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰率(71.7%)高于對(duì)照組(58.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(16.9%比19.2%，P=0.44)，提示阿比多爾可有效提高SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰率，治療COVID-19具有安全性[35]。

雖然上述研究結(jié)果均表明阿比多爾能有效改善COVID-19患者的預(yù)后，但也有研究結(jié)果顯示，阿比多爾對(duì)危重癥COVID-19患者無(wú)效。一項(xiàng)阿比多爾影響COVID-19患者預(yù)后的研究納入了252例患者，結(jié)果顯示，在中度和重度患者中阿比多爾組的臨床改善率顯著高于非阿比多爾組(中度：95.6%比66.6%，P=0.000 7；重度：81.7%比53.8%，P=0.020 7)；然而在危重癥患者中，阿比多爾組與非阿比多爾組臨床改善率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.537 1)；危重癥患者的炎癥因子、超敏C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、D-二聚體、白細(xì)胞介素6和白細(xì)胞介素10水平在治療期間依然升高[36]。同時(shí)有研究指出，與支持治療相比，阿比多爾單一療法在改善輕/中度COVID-19患者的臨床結(jié)局中收效一般[37]。

關(guān)于阿比多爾的給藥時(shí)間，多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，在病情早期使用，患者受益最明顯[33，38]。關(guān)于用藥療程，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》中提出，療程不超過(guò)10 d，需長(zhǎng)時(shí)間用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)警惕因超療程而出現(xiàn)的潛在藥品不良反應(yīng)，充分評(píng)估患者的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

5 小結(jié)與展望

阿比多爾作為非核苷類抗病毒藥，通過(guò)抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞、調(diào)節(jié)非特異性免疫、誘導(dǎo)干擾素生成而發(fā)揮廣譜抗病毒作用。在COVID-19暴發(fā)之前，阿比多爾主要用于治療和預(yù)防A型、B型流感病毒或其他人類致病性呼吸道病毒引起的上呼吸道感染，且治療效果明確，不良反應(yīng)發(fā)生率低。COVID-19暴發(fā)以后，阿比多爾被試用于COVID-19的治療，單用或與其他抗病毒藥(包括部分清熱解毒類中藥)聯(lián)合應(yīng)用都取得了較好的療效。但目前關(guān)于阿比多爾治療COVID-19的研究結(jié)論尚不一致，其中部分研究結(jié)果表明阿比多爾對(duì)COVID-19患者沒(méi)有益處，但其樣本量低，證據(jù)不足。更多的數(shù)據(jù)研究以及臨床專家結(jié)合其臨床治療經(jīng)驗(yàn)支持使用阿比多爾[39]。阿比多爾對(duì)于COVID-19患者是一種潛在有效的抗病毒藥，但還需更多的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。