林 翔 林偉蘭 陳若妍 黃恒青

嘔為有聲無物，吐為有物無聲，因二者多同時發(fā)生，故統(tǒng)稱為“嘔吐”。嘔吐是臨床常見的脾胃系病癥，涉及西醫(yī)學(xué)多種疾病，如急慢性胃炎、食源性嘔吐、腸梗阻等[1]。嘔吐的治療以尋找原發(fā)病、對癥處理為主，但部分患者檢查后仍難以明確診斷或藥物療效不佳。中醫(yī)學(xué)的理論知識則執(zhí)簡御繁，歷代醫(yī)家不斷發(fā)展并完善其治療方法，使中醫(yī)治嘔獨具特色且療效可靠?！秱s病論》是由醫(yī)圣張仲景所作，分為《傷寒論》與《金匱要略》。仲景治嘔頗具心法，從病因病機到理、法、方、藥進行全面且系統(tǒng)的論述，《傷寒論》中嘔吐一癥不僅散于六經(jīng)，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證》更是首次把嘔吐作為獨立病癥進行專篇論述。筆者通過統(tǒng)計和分析，總結(jié)張仲景治療嘔吐的遣方用藥及學(xué)術(shù)思想，以期為中醫(yī)臨床用藥提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源本研究以《傷寒論》[2]《金匱要略》[3-4]與《傷寒論選讀》[5]為研究對象，將《傷寒雜病論》原文進行整理，納入符合標準的方劑。

1.2 納入標準①《傷寒雜病論》中以“嘔吐”或“嘔”或“吐”為治療主癥的方劑；②藥物組成明確的方劑；③不同經(jīng)文中重復(fù)出現(xiàn)的方劑只取1次。

1.3 數(shù)據(jù)庫的建立及規(guī)范化處理①用Microsoft Office Excel 2016 軟件記錄所有符合納入標準的方劑所用藥物，建立方藥數(shù)據(jù)庫；②根據(jù)《金匱要略》原文及林億按，甘草瀉心湯組成應(yīng)有人參；根據(jù)第386 條方后，理中丸組成去白術(shù)加生姜；③參照《中藥學(xué)》[6]《中華人民共和國藥典》[7]對中藥名稱、功效、性味及歸經(jīng)進行核查、規(guī)范化處理，包括異名同源的統(tǒng)一、同一中藥的不同炮制品歸納為同一中藥；④按照古今醫(yī)案云平臺（V 2.4.2）軟件要求建立《傷寒雜病論》治療嘔吐的醫(yī)案庫，2 名工作人員同時核對，執(zhí)行標準化，并將標準化后的數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入分析池。

1.4 數(shù)據(jù)分析對錄入的中藥進行頻次、功效類型、性味及歸經(jīng)統(tǒng)計分析，并進行關(guān)聯(lián)分析、聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻次分析本研究納入治療處方共34 首（不包括原文加減方），包括甘草干姜湯、葛根加半夏湯、小青龍湯、五苓散等。涉及中藥42 味，頻次總計160次。用藥頻次≥10次的中藥共6味，分別為半夏18次、甘草16次、生姜14次、干姜14次、人參12次、大棗12次。見表1。

表1 《傷寒雜病論》中治療嘔吐方的中藥頻次分析（≥10次）

2.2 中藥功效類別頻次分析將中藥進行功效類別統(tǒng)計，使用頻次前4的分別為補氣藥、發(fā)散風(fēng)寒藥、溫里藥、溫化寒痰藥，累計使用頻率達67.51%。見表2。

表2 《傷寒雜病論》中治療嘔吐方的中藥功效類別頻次分析

2.3 中藥性味頻次分析將中藥的性味的修飾去除后合并，如“大寒”“微寒”統(tǒng)一為“寒”“微苦”統(tǒng)一為“苦”等，以確保數(shù)據(jù)更具典型性。

藥性頻次從高到低依次是溫性77次、寒性34次、平性28 次、熱性18 次、涼性3 次；藥味頻次從高到低依次是甘味75 次、辛味72 次、苦味50 次、淡味13 次、酸味7次、咸味3次，澀味0次。見表3及圖1、圖2。

圖1 《傷寒雜病論》中治療嘔吐方的中藥四氣分布雷達圖

圖2 《傷寒雜病論》中治療嘔吐方的中藥五味分布雷達圖

表3 《傷寒雜病論》中治療嘔吐方的中藥性味頻次分析

2.4 中藥歸經(jīng)分析將中藥進行臟腑歸經(jīng)統(tǒng)計，排名前3 的分別為脾經(jīng)126 次、肺經(jīng)121 次、胃經(jīng)96 次。見表4、圖3。

表4 《傷寒雜病論》中治療嘔吐方的中藥歸經(jīng)分析

圖3 《傷寒雜病論》中治療嘔吐方的中藥歸經(jīng)分布雷達圖

2.5 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析將中藥進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥0.2，設(shè)置置信度≥0.6，提升度＞1.0。共獲得8 個藥對，其中大棗-半夏、甘草-半夏的支持度最高（0.29），黃芩-大棗、黃芩-半夏的置信度最高（0.88）。見表5。

表5 《傷寒雜病論》治療嘔吐方的中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 中藥聚類分析采用聚類方法可發(fā)現(xiàn)治療嘔吐的潛在藥物組群,將頻次列于前9的中藥采用“歐式距離”-“最長距離法”進行藥物聚類分析，以圓形聚類圖展示，共獲得2個聚類方，即桂枝-茯苓-生姜及人參-大棗-黃芩-半夏-甘草-干姜。見圖4。

圖4 《傷寒雜病論》中治療嘔吐方的中藥聚類分析

3 討論

《傷寒雜病論》中治療嘔吐的方劑共納入34 首，涉及中藥總頻次160 次，平均每首處方4.71 味，可見仲景用藥精簡，組方縝密。在中藥頻次分析中，頻次≥10 次的中藥分別為半夏、甘草、干姜、生姜、人參、大棗。其中，半夏與生姜皆為嘔家之要藥，《傷寒雜病論》多方后注有嘔者加半夏或生姜，可見仲景善用半夏、生姜治嘔。半夏辛溫，有燥濕化痰、降逆止嘔的作用，《本草圖經(jīng)》曰：“半夏主胃冷嘔噦，方藥之最要?！毕嚓P(guān)研究[8]顯示，半夏所含的生物堿、半夏蛋白、多糖、水溶性有機酸類成分均有止嘔的活性。生姜辛微溫，有解表散寒、溫中止嘔的作用，《湯液本草》言其“主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐，治痰嗽”。相關(guān)研究[9]顯示，生姜中姜酚類及姜酚類化合物通過降低刺激嘔吐中樞相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而起到止嘔的作用。人參、甘草、大棗、生姜與干姜五味藥物均入中焦，可補固中土，健運脾胃，所組成的參草棗姜架構(gòu)是仲景顧護脾胃最常用組合之一[10]?？傮w而言，六味中藥皆入脾胃經(jīng)。半夏、生姜同屬辛溫之品，共奏溫中止嘔之功；甘草、人參、干姜、大棗多為甘溫、辛溫之品，共奏暖養(yǎng)脾胃之效。從中藥頻次可以看出，仲景治療嘔吐尤重顧護脾胃。

在中藥功效類型的頻次分析中，排名前4位的功效類型依次為補氣藥、發(fā)散風(fēng)寒藥、溫里藥與溫化寒痰藥，占總頻次67.51%，由此可知仲景治療嘔吐以溫法、補法為主，融溫補于一爐，如理中丸、干姜人參半夏丸等。從中藥藥性上看，仲景治嘔吐以溫為主，兼以寒佐，其中溫類藥使用頻次倍于寒類藥。嘔吐病雖癥狀單一，然病因繁雜，病位在中焦，治應(yīng)以脾胃為重要靶點，為避免用藥寒熱之偏性，仲景以溫治之，加以寒佐，以制其性，使溫而不患熱。在藥味頻次分析中，甘味排在第一位，因甘味入土，取其緩中補土之意，高頻藥物中如甘草、人參、大棗，具有甘緩安中、益氣健中之效。辛味發(fā)散，與甘味相合，辛甘發(fā)散為陽，“病痰飲者，當以溫藥和之”，辛甘化陽，通陽氣，行津液，溫化水飲，則嘔吐止，如五苓散、甘草干姜湯等。嘔吐病機在于胃氣上逆，因脾司升清，胃主降濁，辛能開通，苦能降泄，以苦辛通降之法，可使脾氣升發(fā)有力，胃氣和降通達，則嘔吐得止，代表方如半夏瀉心湯、黃連湯等。在中藥歸經(jīng)的頻次分析中，歸經(jīng)以脾、肺、胃為主。嘔吐病位在脾胃，正如《諸病源候論》曰：“嘔吐之病者，由脾胃有邪……胃受邪，氣逆則嘔。”脾胃位處中焦，為氣機升降之樞，若脾胃氣機失和，可使氣逆于上而致嘔吐。嘔吐雖主責(zé)脾胃，但與肺臟關(guān)系密切，《素問·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺。”故凡治氣者，皆當治肺，從肺治嘔吐，旨在調(diào)節(jié)氣化樞機，使治節(jié)有主，以恢復(fù)胃腑的通降功能。故仲景治療嘔吐以脾胃為中心，重視調(diào)節(jié)臟腑氣機，治法以溫法、補法為主。

在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中得到8個藥對組合，體現(xiàn)了安中降逆、苦辛通降、瀉熱和胃、溫陽通氣、溫陽化飲、溫中散寒的治法。大棗-半夏、甘草-半夏的支持度最高，為0.29，皆為與半夏相配伍，兩兩相合，共奏安中降逆之效。其中，甘草甘緩，以其斡旋中州，以專半夏降逆之功，且調(diào)和藥性，顧護脾胃；大棗甘溫，可補脾經(jīng)不足，緩陰血，生津液，與半夏相配，以榮養(yǎng)之效制半夏辛溫之過。黃芩-大棗與黃芩-半夏的置信度最高，為0.88。黃芩、大棗配伍，黃芩瀉少陽上逆之火熱，大棗和胃安中，可用于少陽邪熱迫胃嘔吐之證治；黃芩、半夏配伍，半夏辛溫降逆，黃芩苦寒清肅，兩藥相配為伍，異氣相使，寒溫并用，苦辛通降，使中州樞機通利，則嘔吐止，合仲景瀉心法。半夏為有毒之品，常配伍生姜，監(jiān)制半夏之毒，去性存用。相關(guān)研究[11]顯示，姜辣素拮抗掌葉半夏毒針晶刺激性毒性的機制可能是抑制巨噬細胞激活、炎癥因子釋放、中性粒細胞遷移聚集的致炎毒性。二藥配伍，即小半夏湯或生姜半夏湯，因生姜、半夏劑量與用法不同，兩方主治也有所差異：小半夏湯重用半夏，加走而不守的生姜，旨在蠲飲降逆，和胃止嘔，以化飲為主；生姜半夏湯重用生姜汁，配半夏，增強辛開散結(jié)之力，意在通氣降逆，宣散寒飲，以舒展氣機為主。人參、干姜配伍，人參甘而微溫，扶正補虛而溫力不足，干姜辛甘大熱，溫化水飲而補力至弱，二藥相合，相補相助，有溫陽化飲、益氣補中之效。人參、半夏配伍，半夏溫中降逆，人參溫養(yǎng)胃氣，二藥相合，使降中有補，有溫中散寒、和胃止嘔之功。自仲景后，后世醫(yī)家亦常用人參與半夏相配伍治療嘔吐[12]。人參-干姜、人參-半夏是干姜人參半夏丸、大半夏湯、理中丸的主要組成，可見這兩組藥對在嘔吐的治療上起到重要作用。大棗、甘草是仲景常用補益中焦的組合，二者味甘入脾胃經(jīng)，皆可補脾胃之虛，健運中焦以復(fù)升降之職。

將高頻藥物進行聚類分析，得到2個聚類方。第1個聚類方為桂枝-茯苓-生姜，其中桂枝、茯苓為五苓散化飲邪的主要組成。仲景五苓散用于治療“渴欲飲水，水入則吐”之水逆者，因飲為陰邪,非陽不化，桂枝、茯苓合用，辛甘化陽，舒陽氣而散水飲，導(dǎo)飲從小便而去；生姜溫中止嘔，佐桂枝溫陽以化飲。三藥相合，共奏溫陽化飲、和胃止嘔之效。第2 個聚類方為人參-大棗-黃芩-半夏-甘草-干姜，為半夏瀉心湯的主要組成，用于治療“嘔而腸鳴，心下痞者”。方中半夏、干姜辛以開之，黃芩苦以折之，一寒一溫，苦辛通降，加人參、大棗、甘草補固中土以復(fù)中焦升降，共奏平調(diào)寒熱、降逆止嘔之功。

4 結(jié)語

仲景治療嘔吐用藥精簡，組方縝密，以顧護脾胃為中心，重視調(diào)節(jié)臟腑氣機，治法以溫法、補法為主，輔以安中降逆、苦辛通降、瀉熱和胃、溫陽通氣、溫陽化飲、溫中散寒。正如明代醫(yī)家張景岳推崇使用溫補法治療嘔吐，《景岳全書》云“因胃實而嘔者少，因胃虛而嘔者多”，又云：“胃本屬土，非火不生，非暖不化，土虛者即火虛也?！北狙芯坎捎霉沤襻t(yī)案云平臺對《傷寒雜病論》治療嘔吐方藥進行數(shù)據(jù)挖掘，系統(tǒng)分析了仲景治療嘔吐的遣方用藥規(guī)律，以期為嘔吐的臨床用藥提供借鑒與參考。