李俊哲

摘要：闡述了神經(jīng)外科重癥患者氣道濕化管理重要性，系統(tǒng)回顧分析了神經(jīng)外科重癥患者氣道濕化管理的研究現(xiàn)狀，包括對氣道濕化的定義、濕化液的選擇、濕化方式、濕化量、氣道濕化效果評價等內(nèi)容進(jìn)行梳理，旨在為臨床實踐提供參考。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科、氣道濕化管理、重癥患者

神經(jīng)外科重癥患者由于病情較重，行氣管插管或氣管切開的幾率較大，但建立人工氣道后容易吸入未經(jīng)過生理氣道濕化的氣體，痰液黏稠，容易形成痰痂，增加肺部感染的風(fēng)險，人工氣道的濕化直接影響患者的治療效果及愈后，現(xiàn)將氣道濕化的應(yīng)用研究綜述如下：

1 氣道濕化的定義

氣道濕化是指為了保護(hù)患者的氣管、支氣管黏膜，任何途徑向患者供氣前必須先經(jīng)過濕化處理，將溶液分散成細(xì)小微粒，隨著吸氣進(jìn)入氣道，以使氣道的濕化度增加，防止痰痂形成的一種物理方法[1]，上呼吸道對吸入的氣體具有清潔、加濕和濕化的作用，如果濕化不足，黏膜干燥就會導(dǎo)致纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)無法正常將各種病原菌排出體外，誘發(fā)感染。

2 氣道濕化的現(xiàn)狀

2.1 氣道濕化液

2.1.1 0.9%氯化鈉注射液是我科常用的濕化液，屬于等滲溶液，可維持氣道黏膜、纖毛的生理功能，但水分蒸發(fā)后會濃縮在氣道，形成氣道內(nèi)高滲環(huán)境，增加對氣道刺激，痰痂形成幾率增大，稀釋痰液作用較小[2]。

2.1.2 0.45%氯化鈉注射液是由0.9%氯化鈉注射液+滅菌注射用水以1：1的比列配置而成，查閱多篇文獻(xiàn)提出0.45%氯化鈉注射液是最為理想的氣道濕化液，滲透壓更接近生理需求，無刺激，不增加氣道阻力，對濕化、稀釋黏稠痰液作用較大，患者出現(xiàn)氣道黏膜出血、刺激下咳嗽、痰痂形成、痰栓阻塞的幾率下降，降低肺部感染的風(fēng)險[3]。

2.1.3 滅菌注射用水為低滲液體，對痰液的稀釋能力強(qiáng)，但其容易導(dǎo)致呼吸道粘膜水腫，增加氣道阻力，可短期適用于痰液黏稠、氣道失水多、高熱、脫水的病人。

2.1.4 1.25%的碳酸氫鈉療效可能與其PH值堿性有關(guān)，在肺部感染、軟化痰痂、濕化有效性等三個方面顯示出明顯的優(yōu)勢，但對氣道壁有脫水作用，若大劑量使用可加重缺氧、導(dǎo)致組織黏膜水腫、抽搐、肌肉酸痛等不良反應(yīng)，不建議大劑量長期使用。

2.2 氣道濕化方式

2.2.1 人工鼻 人工鼻作為被動型濕熱交換器，能模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，具有適度濕化、有效加溫、過濾功能。使吸入的氣體更接近生理狀態(tài)，補(bǔ)償了機(jī)體內(nèi)熱和水分的喪失，有效濾除細(xì)菌，對空氣中0.3um以上的微粒濾除率大于99.9%，有效降低肺部感染的發(fā)生率，建議建立人工氣道的病人常規(guī)使用。

2.2.2 氧氣霧化 氧氣霧化是利用高速的氧氣氣流，（一般氧流量為6-8L/min）將藥物形成煙霧，使微小的藥物顆粒隨著氧氣進(jìn)入呼吸道，從而達(dá)到更好的治療效果，需強(qiáng)調(diào)，隨著氧流量的增高其霧化效果會降低，不建議氧流量調(diào)節(jié)過高，此外，氧氣霧化對濕化液進(jìn)行加溫處理，大量的濕冷霧滴進(jìn)入呼吸道后易引起患者氣道痙攣。

2.2.5 氣道內(nèi)持續(xù)給藥 臨床上主要有微量泵持續(xù)泵入、間斷推注法、一次性氣道灌洗。

2.2.5.1 微量泵持續(xù)泵入方法：用50ml注射器抽取0.45%氯化鈉注射液，使用延長管連接到氣管導(dǎo)管處，妥善固定，插入深度以不易脫出為宜，速度根據(jù)痰液性質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，周芳等研究通過微量泵持續(xù)小劑量注入濕化液，對氣道刺激小，基本上不會引起刺激下嗆咳，有助于提高吸痰效果，減少吸痰中HR、SPO2的變化，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

2.2.5.2 間斷推注法：我科監(jiān)護(hù)室目前主要采用此法，痰液黏稠的病人在吸痰前使用注射器抽吸3-5ml0.9%氯化鈉注射液在患者吸氣時沿著氣管插管或氣管切開處一次性注入，以使氣道濕化液隨著患者吸氣進(jìn)入氣道深處，增強(qiáng)濕化液的作用，雖然達(dá)到了一定濕化作用，但這種濕化方法容易引起患者心率上升、SPO2下降、嗆咳等不良反應(yīng)，通過此濕化方法拔管后發(fā)現(xiàn)仍有痰痂附著在氣管插管底端，甚至需要中途更換氣管套管，只能緩解痰液黏稠，不能解決根本問題，所以此法仍存在缺陷。

2.3 氣道濕化量

正常生理環(huán)境中，呼吸道每天丟失約250-300ml的水分，如果有人工氣道的病人失水量更多，呼吸道每天丟失約800-1200ml的水分，神經(jīng)重癥患者大多數(shù)病人拔除氣管插管后出現(xiàn)張口呼吸，因此呼吸道的濕化量需要經(jīng)過評估之后及時補(bǔ)充。安聰娟等[7]可以根據(jù)病人痰液黏稠度的不同將濕化量在36h內(nèi)分別調(diào)至6ml/h、12ml/h、16ml/h、達(dá)到了良好的濕化效果，降低了肺部感染，筆者主張建立人工氣道的病人應(yīng)至少保持絕對濕度33mg/L的濕度，降低人工氣道堵管的發(fā)生率。

2.4 氣道濕化效果評價

經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員對呼吸道濕化的干預(yù)，應(yīng)隨時觀察患者痰液量、痰液黏稠度，做出相應(yīng)的調(diào)整。常用的判斷痰液黏度的標(biāo)準(zhǔn)：I度（稀痰），痰如米湯樣或泡沫樣，吸痰后，痰管接頭內(nèi)壁上無痰，提示濕化過渡，病人會出現(xiàn)頻繁嗆咳，痰從人工氣道處經(jīng)?？瘸?，有的時候需要自制集痰液杯收集痰液，人工鼻更換頻繁，應(yīng)考慮減少霧化次數(shù)，如用乙酰半光胺酸霧化藥建議醫(yī)生停掉，增加吸痰次數(shù)且每次吸痰要將痰吸凈。II度（中度黏痰），吸痰后有少量痰液在痰管接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。提示濕化滿意，可考慮繼續(xù)當(dāng)前的霧化治療。III度（重度黏痰），痰黏稠呈黃色，吸痰管壁上會滯留大量痰液，水不易沖洗干凈，吸痰管進(jìn)入氣道吸痰時有明顯的阻力感，甚至經(jīng)過氣道濕化后吸出大量血痂或痰痂。提示濕化嚴(yán)重不足，應(yīng)考慮增加霧化次數(shù)，24h持續(xù)泵入氣道濕化液，吸痰時進(jìn)行氣道沖洗，加強(qiáng)翻身扣背，吸痰。使用機(jī)械輔助排痰。需行抗感染治療等處理措施。

3 小結(jié)與展望

建立人工氣道后氣道的正常生理結(jié)構(gòu)改變，如何采取措施維持氣道正常的微環(huán)境成為研究的重點難點，本文對臨床常見的濕化方法及濕化液進(jìn)行了綜述，旨在為臨床改善人工氣道濕化提供理論依據(jù)，提高管理者對氣道濕化的重視，使人工氣道濕化技術(shù)越來越完善，維持患者呼吸道正常功能，提高吸痰效果，降低留置人工氣道不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)方方.重癥監(jiān)護(hù)室人工氣道濕化管理新進(jìn)展[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（27）：3750-3751.

[2]莫夢燕.神經(jīng)外科重癥患者人工氣道濕化護(hù)理進(jìn)展[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，30（5）：398-400.

[3]焦瑞娟.不同濃度氯化鈉溶液人工氣道濕化效果的Meta分析[J].中國臨床護(hù)理，2015.7（4）：284-288.