楊陽 唐立 蔣文俊

膽結(jié)石（也稱膽石癥）急性發(fā)作時(shí)，患者會遭受巨大的痛苦，有時(shí)還會引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸，常使人無法工作和正常生活，嚴(yán)重的甚至?xí){患者的生命。膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。以往，患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)首選微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)?，F(xiàn)在，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，條件適宜的患者也可保留膽囊，進(jìn)行微創(chuàng)取石。

膽囊和膽管統(tǒng)稱為膽道系統(tǒng)，膽道系統(tǒng)內(nèi)形成的結(jié)石被稱為膽結(jié)石，膽管結(jié)石分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。繼發(fā)性結(jié)石的癥狀為膽囊結(jié)石排進(jìn)膽總管，并停留在膽總管內(nèi)，多為膽固醇結(jié)石或膽色素結(jié)石，少數(shù)可能來源于肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽結(jié)石可能發(fā)生在膽管系統(tǒng)的任何一個部位或是多個部位，其中膽囊結(jié)石最為常見。大部分患者沒有明顯癥狀，有癥狀者多表現(xiàn)為右上腹絞痛，也可表現(xiàn)為隱痛，易與胃部疾病混淆。

1.腹痛：多表現(xiàn)為右上腹疼痛，可向右肩背部放射。部分患者疼痛定位不準(zhǔn)確，易被誤診為胃病。

2.消化道癥狀：如消化不良、噯氣、腹脹，進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)腹痛。

3.其他：繼發(fā)急性膽囊炎可表現(xiàn)為右上腹壓痛，繼發(fā)急性胰腺炎可表現(xiàn)為全腹疼痛。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，明確診斷，對癥治療。

細(xì)菌感染是原發(fā)性膽管結(jié)石形成的主要原因。繼發(fā)性膽石癥的病因與較多因素有關(guān)，一般認(rèn)為是個人生活習(xí)慣、遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。膽囊正常情況下會分泌膽汁促進(jìn)脂肪等物質(zhì)的消化。不健康的生活、飲食習(xí)慣可導(dǎo)致膽汁分泌紊亂、成分改變等異常，致使膽汁內(nèi)有結(jié)晶析出，結(jié)晶逐漸鈣化最終形成結(jié)石。繼發(fā)性膽石癥的具體發(fā)病原因包括：

1.膽汁中的膽固醇或鈣濃度過高，膽汁形成結(jié)晶后沉淀、聚集、融合，形成結(jié)石。

2.膽汁中膽固醇、膽汁酸及卵磷脂等成分比例失調(diào)，導(dǎo)致膽固醇呈飽和狀態(tài)，發(fā)生沉淀，析出結(jié)石。

3.膽囊排空功能損害，膽汁發(fā)生淤積，形成結(jié)石。

4.某些內(nèi)分泌激素水平的異常變化。

5.懷孕、肥胖等因素可增加膽結(jié)石的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

6.蛋白質(zhì)、脂肪、糖食用過多，可提高膽囊結(jié)石發(fā)病的可能性。

一般來說，在體檢中發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，無癥狀者不需進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)，應(yīng)改變生活方式，規(guī)律、清淡飲食，不食用高脂、高糖類食物，做到積極觀察病情變化和定期復(fù)查。

有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結(jié)石患者，需及時(shí)就醫(yī)，遵醫(yī)囑治療。膽石癥的主要治療方式分為藥物治療和手術(shù)治療。若出現(xiàn)急性膽絞痛，應(yīng)立即就醫(yī)，對癥治療。急性期的藥物治療主要為可以止痛的非甾體類抗炎藥。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀時(shí)，應(yīng)運(yùn)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

癥狀反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療方式包含腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)等。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具有損傷小，患者的疼痛輕、恢復(fù)快、瘢痕輕微等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)石數(shù)量多，結(jié)石直徑大于等于2～3厘米，膽囊壁鈣化或瓷性膽囊，伴有膽囊息肉大于1厘米;膽囊壁增厚大于0.3厘米伴慢性膽囊炎的患者，應(yīng)選擇開腹膽囊切除術(shù)。但開腹膽總管切開取石+T管（1）引流術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，只在微創(chuàng)無法順利取石的情況下才會考慮應(yīng)用。

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)，通過腹腔鏡手術(shù)方式，可在保留膽囊的同時(shí)，將膽囊內(nèi)結(jié)石取出。這種手術(shù)方式通過腹腔鏡完成，醫(yī)生在腹壁造穿刺孔，將腔鏡器械放入腹腔，在直視狀態(tài)下分離膽囊并進(jìn)行取石手術(shù)操作。這種手術(shù)方式對患者損傷比較小，患者術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)情況較好。

該術(shù)式可使膽囊道這一被廢用的人體生理管道得以發(fā)揮功用。將膽道鏡置入此通道，可避免切開膽總管、留置T管以及縫合膽管壁等一系列操作，有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間，明顯減輕患者術(shù)中所受的創(chuàng)傷，減少出血量，而且還可規(guī)避膽道繼發(fā)性狹窄、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。如果手術(shù)順利的話，大部分患者在術(shù)后一周左右的時(shí)間，就可以完全康復(fù)出院。

目前腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)并未得到廣泛應(yīng)用，其原因在于該術(shù)式有嚴(yán)格的手術(shù)指征。患者若有膽囊功能不良等問題，不能進(jìn)行微創(chuàng)取石，否則術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)石病變復(fù)發(fā)的情況，并且膽囊功能可能繼續(xù)減退，引發(fā)其他膽囊病變。而且，進(jìn)行該術(shù)式，需要施術(shù)者具備嫻熟的腹腔鏡、內(nèi)鏡操作技術(shù)、生理解剖學(xué)知識以及過硬的心理素質(zhì)。