李非銘 趙俊鶯 方海博 舒雅

西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科（西安 710077）

癌痛是晚期癌癥的主要癥狀，雖然目前主要推薦阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但癌癥疼痛仍沒(méi)有得以充分治療。研究［1］提出，1/3 的癌癥患者沒(méi)有接受與其疼痛強(qiáng)度匹配的鎮(zhèn)痛。世界衛(wèi)生組織采用的三級(jí)止痛階梯在治療癌痛方面是有效的，但止痛藥有很多不良反應(yīng)，如惡心和便秘［2］。大量證據(jù)表明，目前癌痛管理仍不理想，癌痛是對(duì)各種不同疼痛狀況的總稱，具有不同的病因、特征和病理機(jī)制［3-4］。

因此，為了緩解癌痛藥物的不良反應(yīng)和治療過(guò)程中造成的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，迫切需要尋找合適的替代治療方案。針灸因其副作用小，是一種緩解疼痛、改善功能的非藥物療法［5］。目前，針灸已在不同國(guó)家由專職醫(yī)療人員實(shí)施用于急性或慢性疼痛。針灸是一項(xiàng)古老的技術(shù)，在20世紀(jì)70年代成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一部分，基于中國(guó)古代氣和經(jīng)絡(luò)的概念，傳統(tǒng)針灸結(jié)合神經(jīng)生理學(xué)模型構(gòu)成現(xiàn)代針灸，應(yīng)用頗為廣泛［6-7］。“益氣調(diào)血，扶本培元”針?lè)ǎ琼n景獻(xiàn)教授提出并應(yīng)用在老年病治療，其精華就是重視三焦整體氣化功能，重視氣的運(yùn)動(dòng)形式以及調(diào)理脾胃氣機(jī)的升降出入［8］。在過(guò)去20年中，針灸在治療各種疼痛的臨床研究數(shù)量顯著增加，評(píng)估針灸緩解疼痛的臨床療效。西醫(yī)治療結(jié)合針灸緩解疼痛在臨床上應(yīng)用也有所增加。

綜上，本研究在“益氣培元”理論基礎(chǔ)上選用針刺足三里、百會(huì)、阿是穴，以觀察針灸聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片對(duì)晚期腫瘤患者癌痛臨床效果及生存質(zhì)量的影響，分析藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合針灸治療在緩解癌痛的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年6月在我院腫瘤科收治的70 例癌性疼痛患者，腫瘤類型為肺癌、乳腺癌和肝癌。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男19 例，女16 例，平均年齡為（60.47±11.23）歲，平均病程為（21.67±16.93）個(gè)月，其中腫瘤類型包括肺癌19 例，乳腺癌9 例，肝癌7 例，主要疼痛部位前胸疼痛20 例，胸背疼痛12例，腹部疼痛3 例。觀察組患者男21 例，女14 例，平均年齡為（62.38±10.46）歲，平均病程為（20.38±12.42）個(gè)月，主要腫瘤類型肺癌17 例，乳腺癌11例，肝癌7 例，主要疼痛部位前胸18 例，胸背13例，腹部4 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目符合赫爾辛基準(zhǔn)則，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均了解情況并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查確診，參照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)第6 版》腫瘤患者出現(xiàn)疼痛癥狀，且疼痛由腫瘤引起。（2）患者疼痛數(shù)字評(píng)分法（Numeric rating scales，NRS）≥4 分，卡氏功能狀態(tài)量表評(píng)分（Karnofsky performance status score，KPS）≥30。（3）患者生存期超過(guò)3 個(gè)月，溝通無(wú)障礙，能夠判斷疼痛程度。（4）在本院接受治療前并未使用相關(guān)緩解疼痛藥物或相關(guān)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過(guò)去1 個(gè)月在其他醫(yī)院或本院接受其他緩解疼痛的相關(guān)治療或自行服用鎮(zhèn)痛藥物等。（2）存在阿片類藥物過(guò)敏或用藥禁忌者。（3）溝通不通暢，無(wú)法明確判斷疼痛的患者。（4）預(yù)計(jì)生存期少于3 個(gè)月患者。

1.2 治療方案兩組患者均采用常規(guī)化療，對(duì)照組口服硫酸嗎啡緩釋片（10 mg/片，萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980263），初始藥物計(jì)量為10 mg/次，一日2 次。觀察組患者在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，采用針灸進(jìn)行同步治療，每日早晨服藥后，對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒，選用無(wú)菌針灸針（華佗牌，0.25 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品有限公司）刺足三里、百會(huì)、阿是穴，其中足三里直刺1～1.5寸用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法行針，百會(huì)穴平刺0.5～0.8寸用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，阿是穴根據(jù)具體部位確定深度用捻轉(zhuǎn)瀉法。每穴行針1 min，間隔10 min 后再行一次，30 min 后取針。針灸治療每日一次，7 d為一個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分、疼痛數(shù)字評(píng)分、硫酸嗎啡緩釋片日用量、疼痛緩解率以及不良反應(yīng)，綜合評(píng)價(jià)治療效果。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)采用NRS 評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，總分為10 分，分值越高，疼痛強(qiáng)度越高，經(jīng)治療14 d 后，NRS 評(píng)分降低8 分及以上，疼痛感減輕為完全緩解；NRS 評(píng)分降低5～7 分，疼痛明顯減輕，睡眠不受影響為部分緩解；NRS 評(píng)分減少3～4 分，疼痛感較治療前減輕，但仍明顯疼痛為輕度緩解；NRS 評(píng)分無(wú)減少，疼痛與給藥前無(wú)減輕為無(wú)效。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

統(tǒng)計(jì)分析治療期間的不良反應(yīng)，主要不良反應(yīng)包括嗜酸、便秘、惡心等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間差異如何正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存質(zhì)量評(píng)分和疼痛數(shù)字評(píng)分治療前，兩組患者KPS 和NRS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組與對(duì)照組相比，觀察組KPS 評(píng)分顯著升高，NRS 評(píng)分顯著降低，表明治療后觀察組患者疼痛明顯改善，生存質(zhì)量顯著提高。見表1。

表1 治療前后生存質(zhì)量評(píng)分和疼痛數(shù)字評(píng)分比較Tab.1 Comparison of quality of life score and numerical pain score before and after treatment±s

表1 治療前后生存質(zhì)量評(píng)分和疼痛數(shù)字評(píng)分比較Tab.1 Comparison of quality of life score and numerical pain score before and after treatment±s

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值KPS 評(píng)分NRS 評(píng)分治療前47.27±8.32 48.83±7.72 0.644 0.472治療后68.32±10.31 61.14±9.28 1.127 0.013 t 值7.273 6.621 P 值0.002＜0.001治療前7.58±1.29 6.42±1.13 1.211 0.072治療后2.21±1.06 4.16±1.23 1.694＜0.001 t 值0.293 0.432 P 值0.001＜0.001

2.2 兩組硫酸嗎啡緩釋片日用量比較治療后，對(duì)照組患者硫酸嗎啡緩釋片日用量增多，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組日用量與治療前相比基本維持，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明治療后觀察組患者對(duì)硫酸嗎啡緩釋片用量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者硫酸嗎啡緩釋片日用量比較Tab.2 Comparison of daily dosage of morphine sulfate sustained-release tablets between the two groups ±s，mg

表2 兩組患者硫酸嗎啡緩釋片日用量比較Tab.2 Comparison of daily dosage of morphine sulfate sustained-release tablets between the two groups ±s，mg

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值治療前22.27±8.49 25.22±5.36 1.281 0.182治療后31.36±3.16 43.63±4.25 0.852 0.001 t 值1.102 0.872 P 值0.301＜0.001

2.3 治療后疼痛緩解率比較兩組患者經(jīng)治療后，治療組完全緩解7 例，部分緩解16 例，輕度緩解9 例，無(wú)效3 例，總有效率91.43%，對(duì)照組治療后完全緩解3 例，部分緩解12 例，輕度緩解14 例，無(wú)效6 例，總有效率為82.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=12.120，P=0.007），結(jié)果表明，治療組患者疼痛緩解率顯著高于對(duì)照組。見表3。

表3 治療后疼痛緩解率比較Tab.3 Comparison of pain relief rate after treatment 例（%）

2.4 不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，觀察組為48.57%，對(duì)照組為77.14%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示，硫酸嗎啡緩釋片聯(lián)合針灸治療對(duì)緩解患者癌痛的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于單獨(dú)使用硫酸嗎啡緩釋片治療。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of incidence rate of adverse reactions between the two groups 例（%）

3 討論

癌癥是全球死亡主要原因之一，據(jù)研究表明，三分之一的癌癥幸存者遭受疼痛，癌痛與抑郁、焦慮患病率顯著相關(guān)［9］。本研究主要采用硫酸嗎啡緩釋片聯(lián)合針灸治療緩解晚期癌癥患者癌痛，并探討其治療效果和不良反應(yīng)。硫酸嗎啡緩釋片是常用的阿片類藥物，用于治療急性和慢性最有效的鎮(zhèn)痛藥類別之一［10］。針灸是一種由來(lái)已久的止痛方法，對(duì)針灸治療持續(xù)性疼痛的效果和機(jī)制研究較為廣泛。因此，利用硫酸嗎啡緩釋片結(jié)合針灸緩解晚期癌癥患者癌痛的治療方案，具有臨床可行性，是目前效果較好的鎮(zhèn)痛方式之一。

阿片受體在多個(gè)區(qū)域表達(dá)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道和免疫系統(tǒng)，嗎啡作為阿片受體激動(dòng)劑可誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛效應(yīng)［11］。然而在使用過(guò)程中，硫酸嗎啡緩釋片可能引起多種副作用，包括呼吸抑制、便秘，惡心、嗜睡等，而且長(zhǎng)期使用該類藥物會(huì)降低鎮(zhèn)痛效果，增加藥物使用量，甚至產(chǎn)生抑郁等情緒，降低患者生存質(zhì)量［12］。石軍等［13］提出，阿片類藥物是目前靜脈鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，但過(guò)量使用會(huì)增加患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)。在人體內(nèi)阿片藥物激活阿片受體激活，但該藥物的成癮性也與受體激活有關(guān)，且誘發(fā)患者煩躁等不良情緒產(chǎn)生［14］。因此，目前在緩解癌癥疼痛治療中，阿片類藥物使用有一定局限性。另一方面，近年來(lái)，中醫(yī)治療在癌痛的臨床試驗(yàn)中得到了充分應(yīng)用，針灸鎮(zhèn)痛過(guò)程復(fù)雜，根據(jù)中醫(yī)理論，針灸疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血平衡，緩解氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通引起的疼痛，在治療癌痛方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［15］。另外，針灸可能改善癌痛引起的心理癥狀包括緊張、焦慮和抑郁。ZHOU 等［16］提出，針灸可能具有直接的生理效應(yīng)，也可能具有顯著的安慰劑效應(yīng)。本研究選足三里、百會(huì)、阿是穴作為行針穴位，足三里作為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴及胃之下合穴，有調(diào)理脾胃、強(qiáng)體保健、扶正祛邪之功效，研究發(fā)現(xiàn)足三里用于治療胃痛、腹痛、頭痛的具有廣泛記載［17］。百會(huì)穴居于巔頂正中，手足三陽(yáng)經(jīng)，具有安神、益氣、升陽(yáng)作用。婁冉等［18］對(duì)百會(huì)穴留針可顯著提高大鼠海馬體多巴胺水平，改善抑郁。阿是穴無(wú)固定部位和具體名稱，按壓痛點(diǎn)或其他病理反應(yīng)點(diǎn)確定針刺穴位［19］。多項(xiàng)研究表明阿是穴治療各種急慢性疼痛已取得確切療效，包括腰痛、腿痛、頭痛等［20-21］。莫仁嬌［22］采用鹽酸羥考酮緩釋片結(jié)合針灸進(jìn)行癌癥晚期鎮(zhèn)痛治療，治療后藥物使用量平均（56.13±11.45）mg，本研究采用硫酸嗎啡緩釋片聯(lián)合針刺足三里、百會(huì)穴、阿是穴緩解癌痛，治療后藥物使用量平均為（43.63±4.25）mg，治療后患者后續(xù)西藥使用量較低。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者KSP 評(píng)分顯著升高（P＜0.05），NRS 評(píng)分顯著降低（P＜0.05），治療后觀察組患者疼痛明顯改善，生存質(zhì)量提高，且疼痛緩解率高于單獨(dú)使用硫酸嗎啡緩釋片患者，治療后硫酸嗎啡緩釋片使用量和不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于單獨(dú)使用硫酸嗎啡緩釋片治療患者。

本研究不足之處在于采用針灸結(jié)合西藥緩解晚期癌癥患者癌痛，樣本收集有限，未能將臨床不同類型癌癥患者進(jìn)行深度探究，后續(xù)研究過(guò)程中，本課題組將結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)不同癌癥患者進(jìn)行癌痛緩解治療，優(yōu)化治療方案，提高治療效果。

綜上所述，將針灸聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片用于緩解癌痛患者具有一定臨床優(yōu)勢(shì)，安全性高，值得臨床推廣。針對(duì)不同癌癥類型患者，緩解癌痛治療方案，可能存在差異，后續(xù)研究將重點(diǎn)優(yōu)化治療方案，為患者提供更精準(zhǔn)臨床方案。