陽婷婷 宋珂珂 汪博 張超 高偉 高巍

西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部（西安 710061）

腎癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，全球每年發(fā)病率約43 萬人，死亡17.9 萬人［1］。后腹腔鏡腎癌根治術(shù)是目前早期腎癌重要的治療方法，但術(shù)后鎮(zhèn)痛不良會抑制機體免疫力、增加心腦血管事件發(fā)生率、延長住院時間，甚至進一步發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛，影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量［2-3］。而老年患者由于合并多種疾病和用藥、年齡相關(guān)的生理、藥理改變，疼痛評估困難等特殊性，增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度［4］。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是近年來的新型筋膜間隙阻滯技術(shù)，適用于腹部圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但傳統(tǒng)入路的QLB也存在起效慢、鎮(zhèn)痛節(jié)段性不穩(wěn)、阻滯成功率低和股四頭肌阻滯等缺點［5-6］。2020年LI 等［7］提出弓狀韌帶上QLB 新入路，它具有起效快、阻滯范圍廣、作用時間長、阻滯成功率高等優(yōu)勢。由于經(jīng)弓狀韌帶上是QLB 的新型入路，弓狀韌帶上QLB 在腹部手術(shù)的臨床研究較少，且未見其針對老年患者的公開報道。本研究旨在評價超聲引導下弓狀韌帶上QLB 用于后腹腔鏡腎癌根治術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料比較本研究已獲我院倫理委員會批準（編號：XJYFY-2021W6），患者或家屬均簽署知情同意書。選取我院2021年1-10月?lián)衿谛泻蟾骨荒I癌根治術(shù)老年患者，年齡65～75 歲，BMI 18～30 kg/m2，ASAⅠ- Ⅲ級，所有患者腎癌的分期為T1bN0M0～T3aN0M0，均為后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)指征。排除標準：合并嚴重心肺疾病或肝腎功能障礙疾病，局麻藥物過敏，凝血功能障礙，操作部位感染，有脊柱畸形或已行脊柱外科手術(shù)的患者。本研究最終納入80 例患者，手術(shù)前一天麻醉術(shù)前訪視后，如果患者符合納入標準，按照隨機數(shù)字表法將患者分為弓狀韌帶上QLB 組（Q 組）和對照組（C 組），每組40 例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級、腎癌分型、手術(shù)時間、出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別Q 組（n=40）C 組（n=40）t/χ2值P 值年齡（歲）69.1±3.1 68.5±2.8 0.92 0.36性別（男/女）28/12 25/15 0.50 0.48 BMI（kg/m2）23.2±2.1 23.6±2.4 0.84 0.40 ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ級2/25/13 3/21/16 0.86 0.65腎癌分型（透明細胞癌/乳頭狀腎細胞癌）37/3 38/2＜0.001 1.00手術(shù)時間（min）113.0±28.1 105.2±29.2 0.95 0.23出血量（mL）126.3±45.3 135.5±51.9 0.85 0.40

1.2 處理方法Q 組全身麻醉誘導前行超聲引導下術(shù)側(cè)弓狀韌帶上QLB［7］：患者俯臥位腰下墊薄枕，常規(guī)消毒鋪巾，采用便攜式超聲儀，將低頻超聲探頭（1～5 MHz）放置于后背矢狀位掃描，用L1橫突消失法確定T12與L1椎體，定位至T12與L1椎體和腰方肌，窗簾征確定胸膜位置，膈肌雙軌征標志確定膈肌位置。局部浸潤2%利多卡因2.5 mL 后，采用長軸平面內(nèi)技術(shù)，使用22G 穿刺針，針尖依次穿過皮膚、皮下組織、背闊肌、腰方肌、突破腰方肌筋膜，針尖置于膈肌上方，采用水分離技術(shù)驗證針尖位置無誤后，回抽無血無氣后緩慢注射0.375 %羅哌卡因20 mL（圖1），可見膈肌下壓征象；阻滯后5、15 min 對患者實施針刺痛覺評估法確認阻滯效果，記錄感覺阻滯平面。神經(jīng)阻滯由同一名具有麻醉超聲資質(zhì)的高年資麻醉科醫(yī)師進行操作。C 組不予阻滯。

圖1 弓狀韌帶上腰方肌阻滯的超聲圖像Fig.1 Ultrasound image of quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament

1.3 麻醉方法所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG 和SpO2，建立外周靜脈通道，行全憑靜脈麻醉。全麻誘導：依次靜注咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，置入喉罩行機械通氣，VT6～8 mL/kg，RR 12 次/分，F(xiàn)iO260%，維持PETCO235～45 mmHg。靜脈輸注丙泊酚、瑞芬太尼，維持BIS 值40～60，縫皮結(jié)束時停藥；順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）及右美托咪定0.1 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前30 min 停藥。手術(shù)開始前靜注氟比洛芬酯50 mg，術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉恢復室，連接PCIA。鎮(zhèn)痛藥液統(tǒng)一配方為舒芬太尼100 μg+ 右美托咪定200 μg+地塞米松10 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注量為1 mL/h，Bolus 量2 mL/次，鎖定時間15 min?；颊哽o脈鎮(zhèn)痛效果不滿意（VAS 評分＞4 分）時予以氟比洛芬酯50 mg 靜脈滴注予以補救，15 min 后如VAS評分仍然＞4 分再次靜脈給予地佐辛5 mg。麻醉誘導、維持以及術(shù)后隨訪由另一位麻醉科醫(yī)師負責。

1.4 觀察指標記錄術(shù)后48 h 補救鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后1、12、24、48 h 靜息時VAS 評分、PCA 有效按壓次數(shù)。記錄患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量、蘇醒時間、首次下床時間、術(shù)后住院天數(shù)。術(shù)后不良反應(yīng)和阻滯相關(guān)并發(fā)癥：記錄患者是否發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、局麻藥中毒、氣胸、腎損傷、股四頭肌無力等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VSA 評分和PCA 有效按壓次數(shù)的比較超聲引導下弓狀韌帶上QLB 5 min 后的平面可達T6-L1，15 min 后平面可達T5-L2。與C 組比較，Q 組患者術(shù)后1、12、24、48 h VAS 疼痛評分明顯降低，PCA 有效按壓次數(shù)明顯減少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VSA 評分和PCA 有效按壓次數(shù)的比較Tab.2 Comparison of VAS score and effective pressing times of PCA between the two groups ±s

表2 兩組患者VSA 評分和PCA 有效按壓次數(shù)的比較Tab.2 Comparison of VAS score and effective pressing times of PCA between the two groups ±s

組別Q 組（n=40）C 組（n=40）t 值P 值VAS 評分PCA 有效按壓次數(shù)1 h 0.7±0.7 1.7±1.1 5.15＜0.001 12 h 0.9±0.9 2.7±1.6 6.18＜0.001 24 h 0.8±1.1 2.2±1.6 4.50 0.03 48 h 0.3±0.5 1.7±1.3 6.35＜0.001 1h 0.9±0.9 1.4±1.3 2.18 0.001 12 h 2.3±3.1 6.3±6.4 3.63 0.001 24 h 3.1±4.7 8.3±8.2 3.44 0.003 48 h 3.2±5.0 10.4±10.4 3.94＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后早期康復指標的比較與C 組比較，Q 組患者術(shù)后48 h 補救鎮(zhèn)痛率、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯減少（P＜0.05）；與C 組比較，Q 組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、蘇醒時間、首次下床時間及術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短（P＜0.05）。見表3。Q 組患者均未發(fā)生局麻藥中毒、氣胸、腎損傷、股四頭肌無力等阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

表3 兩組術(shù)后早期康復指標的比較Tab.3 Comparison of early recovery indexes between the two groups ±s

表3 兩組術(shù)后早期康復指標的比較Tab.3 Comparison of early recovery indexes between the two groups ±s

組別Q 組（n=40）C 組（n=40）t/χ2值P 值術(shù)后48 h 補救鎮(zhèn)痛［例（%）］0（0）15（38）18.46＜0.001瑞芬太尼用量（μg）758.8±233.1 906.8±313.6 2.40 0.019#蘇醒時間（min）12.2±3.3 16.7±3.6 5.80＜0.001惡心嘔吐［例（%）］0（0）9（23）10.14 0.001首次下床時間（h）16.7±2.8 18.4±4.3 2.02 0.008術(shù)后住院天數(shù)（d）4.8±0.8 6.1±0.6 7.50＜0.001

3 討論

本研究顯示超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯可明顯改善后腹腔鏡腎癌根治術(shù)老年患者術(shù)后疼痛，減少圍術(shù)期補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率、全身麻醉鎮(zhèn)痛藥用量，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，促進患者早期康復。

QLB 是指通過不同路徑將局麻藥物注射在腰方肌附近的筋膜間隙或腰方肌內(nèi)，是局麻藥物在筋膜間隙擴散達到阻滯不同神經(jīng)節(jié)段的目的。根據(jù)進針入路的不同，QLB 分為外側(cè)QLB（QLB1）、后側(cè)QLB（QLB2）、前側(cè)QLB（QLB3）以及肌肉內(nèi)QLB，QLB 的進針入路不同，局麻藥物擴散范圍顯著不同，臨床效果也各異。腹橫筋膜在膈肌水平分成兩層，一層延續(xù)為膈下筋膜，另一層經(jīng)內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶成為胸內(nèi)筋膜的延續(xù)［6］。尸體研究表明，注入胸段椎旁間隙的染料在膈肌表面向外擴散可經(jīng)內(nèi)、外弓狀韌帶廣泛擴散至腹腔內(nèi)的腹橫筋膜，而注入腰方肌和腰大肌之間的筋膜的染料可經(jīng)弓狀韌帶擴散至胸段椎旁間隙、聚集在脊神經(jīng)和交感干周圍［6，8］。因此，從解剖上分析，如果直接在外側(cè)弓狀韌帶上方腰方肌的前側(cè)注射局麻藥物，可有利于局麻藥向胸段椎旁間隙進行擴散，達到起效增快、阻滯范圍廣、平面穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果［9］。本研究結(jié)果顯示，超聲引導下弓狀韌帶上QLB 5 min 后的平面可達T6-L1，15 min 后平面可達T5-L2，且鎮(zhèn)痛時間可達48 h 以上。這與SHI 等［10］報道的弓狀韌帶上QLB 起效時間、阻滯節(jié)段、鎮(zhèn)痛時間相近。而BLANCO 等［11］報道后側(cè)腰方肌阻滯（QLB2）術(shù)后24 h 內(nèi)可降低疼痛評分，24 h 后則喪失鎮(zhèn)痛效果。顯示出了弓狀韌帶上入路QLB 具有比QLB2 鎮(zhèn)痛時間延長的優(yōu)勢。有文獻報道［7，12］，在行肋緣下QLB 時，由于胸腰前筋膜可能與腎后筋膜及腰方肌筋膜混合，麻醉科醫(yī)師很難在超聲下區(qū)分胸腰前筋膜與其他筋膜，因此降低了其阻滯成功率。而在本研究中弓狀韌帶上QLB 成功率為100%，表明弓狀韌帶上入路操作成功率高。

此外，腰方肌阻滯不可忽視的一個并發(fā)癥是股四頭肌無力，其中QLB3 發(fā)生率甚至高達65%［13-14］。DAM 等［8］報道弓狀韌帶上QLB 股四頭肌阻滯的發(fā)生率為16.7%，而本研究未發(fā)生股四頭肌阻滯，可能原因為本研究的樣本量較小，且注射的局麻藥物是0.375%羅哌卡因，而丁生權(quán)等［15］使用的是0.5% 羅哌卡因。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥物，與布比卡因相比，羅哌卡因的心臟毒性較低，目前已被廣泛用于QLB 中。QLB 中局部麻醉藥劑量范圍為0.2～0.4 mL/kg 的0.2%～0.5%羅哌卡因，特別是在進行雙側(cè)阻滯時，需調(diào)整劑量確保不超過毒性閾值［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，0.375%羅哌卡因用于后腹腔鏡老年患者中安全性較好。同時，弓狀韌帶上QLB 未觀察到氣胸、腎臟損傷等并發(fā)癥，操作安全性高。

本研究首次以鎮(zhèn)痛狀況和早期康復指標研究了弓狀韌帶上QLB 為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛對后腹腔鏡老年患者術(shù)后康復的影響，給臨床提供了借鑒意義。但本研究也存在不足之處：首先，數(shù)據(jù)采集主要在住院期間，缺乏對患者長期的轉(zhuǎn)歸例如急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹挠涗洠黄浯?，本研究沒有與QLB的常規(guī)入路進行對比，這也是后續(xù)的研究方向。

綜上所述，超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯可明顯改善后腹腔鏡腎癌根治術(shù)老年患者術(shù)后疼痛，減少圍術(shù)期補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥用量，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，促進患者早期康復，值得臨床推廣。