姜曉真 婁曼曼 王志超

摘要：目的：探討醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合多模式培訓(xùn)方式對急性創(chuàng)傷患者有效疼痛管理作用。方法：對醫(yī)生、護(hù)士同時線上、線下、傳統(tǒng)授課、情景模擬、BEST培訓(xùn)法等多模式培訓(xùn)，并把所學(xué)疼痛管理知識根據(jù)質(zhì)控要求應(yīng)用于臨床急性創(chuàng)傷患者。結(jié)果：培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)對急性創(chuàng)傷患者的疼痛管理意識即疼痛評分率、疼痛干預(yù)率顯著高于培訓(xùn)前;急性創(chuàng)傷患者滿意度顯著高于培訓(xùn)前，（均P<0.01）。結(jié)論：基于有效疼痛管理的醫(yī)護(hù)一體化多模式培訓(xùn)有利于提高醫(yī)護(hù)對急性創(chuàng)傷患者的疼痛管理意識，提高急性創(chuàng)傷患者的滿意度，提高急性創(chuàng)傷患者就醫(yī)體驗。

關(guān)鍵詞：醫(yī)護(hù)一體化 多模式培訓(xùn) 急性創(chuàng)傷 早期有效疼痛管理

急性創(chuàng)傷患者100%伴隨不同程度的疼痛，疼痛作為人體第五大生命體征對急性創(chuàng)傷患者產(chǎn)生的傷害不容小覷，而急性創(chuàng)傷患者病情往往比較危重、緊急，目前國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員往往更多關(guān)注創(chuàng)傷對機(jī)體造成的更嚴(yán)重的問題，對急性創(chuàng)傷患者的早期疼痛評估、干預(yù)普遍存在認(rèn)識欠缺、干預(yù)延遲等問題，忽略疼痛對急性創(chuàng)傷患者的生理、心理產(chǎn)生的多種不良影響[1]。疼痛評估是疼痛管理中的重要環(huán)節(jié)，不僅能夠識別疼痛，提升護(hù)理針對性，還能夠為疼痛患者給予適當(dāng)?shù)奶弁锤深A(yù)[2]。為了提高急診急性創(chuàng)傷患者的有效疼痛管理，對我院急診科的搶救室護(hù)士、外科醫(yī)生進(jìn)行從疼痛管理理念、疼痛對機(jī)體的危害到疼痛評估、干預(yù)的方式方法和疼痛管理質(zhì)控為內(nèi)容的為期2個月的系統(tǒng)化疼痛專題培訓(xùn)[3]本文總結(jié)自2020年6月1日開始對我院急診科外科醫(yī)生和搶救室護(hù)士共同進(jìn)行線上、線下、傳統(tǒng)課程、情景模擬、PBL教學(xué)法[4]、BEST培訓(xùn)法、臨床先導(dǎo)聯(lián)合案例教學(xué)法[5]等多模式系統(tǒng)的疼痛課程培訓(xùn)[6-7]，將培訓(xùn)后急性創(chuàng)傷患者分為觀察組，培訓(xùn)前急性創(chuàng)傷患者分為對照組，對比培訓(xùn)前后急性創(chuàng)傷患者疼痛評估率、疼痛干預(yù)率、患者滿意度的變化?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯報如下：

1.一般資料與方法

1.1培訓(xùn)對象與方法

1.1.1培訓(xùn)對象 對我院急診科6名外科醫(yī)生、19名搶救室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，男15名，女10名，年齡22-48歲。

1.1.2培訓(xùn)方法 同時進(jìn)行線下ppt講課、現(xiàn)場分組討論和情景模擬演練、線上培訓(xùn)等多模式結(jié)合的每周一次課程，為期2個月的培訓(xùn)，以提高醫(yī)護(hù)人員對急性創(chuàng)傷患者疼痛的認(rèn)識和普及規(guī)范的疼痛干預(yù)方法，提高對急性創(chuàng)傷患者的有效疼痛管理。

1.1.2培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋 ：（1）疼痛基礎(chǔ)知識：相關(guān)概念、病理生理、疼痛管理發(fā)展史。（2）疼痛評估知識 ：評估原則、工具的使用和評估方法。（3）疼痛的藥物治療和非藥物治療方法，急性疼痛專家共識、急性疼痛護(hù)理等等。

1.2研究對象 ?為2020年6月1日-2020年11月30日我院急診科收治的ISS評分>7分的441例急性創(chuàng)傷患者為觀察組，男性270例，年齡1-94歲之間，ISS評分8-75分;女性152例，年齡3.5-97歲之間，ISS評分8-29分之間。2021年1月1日-2021年7月1日我院急診科收治的ISS評分>7分的715例急性創(chuàng)傷患者為對照組，男性475例，年齡0.5-93歲之間，ISS評分8-75分;女性241例，年齡2-99歲之間，ISS評分8-75分之間。經(jīng)統(tǒng)計，兩組患者性別、年齡、ISS評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

1.3研究方法 使用急診米健分診系統(tǒng)內(nèi)嵌格拉斯昏迷評分、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分即ISS評分、疼痛評分對兩組患者進(jìn)行評分，根據(jù)患者的意識狀態(tài)選擇不同疼痛評估工具，根據(jù)疼痛評分?jǐn)?shù)選擇不同干預(yù)方式;從急診米健系統(tǒng)中查看急性創(chuàng)傷患者疼痛評估率、疼痛干預(yù)率（干預(yù)率為用藥種類）;在急性創(chuàng)傷患者出搶救室時進(jìn)行人工詢問紀(jì)錄的方法進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用“非常滿意、滿意、一般、 不滿意和非常不滿意”5個等級測評患者滿意度。

1.4評分方法

①采用格拉斯昏迷評分法在患者就診時進(jìn)行意識評估，評分標(biāo)準(zhǔn)有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動 3 個方面，3個方面的分?jǐn)?shù)相加的總分?jǐn)?shù)即為昏迷指數(shù)。最高分為 15 分，表示意識清楚; 12～14 ?分為輕度意識障礙;9～11 ?分表示中度意識障礙;≤8 分表示昏迷;分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重[8]。

② 采用損傷嚴(yán)重度評分（injury severity score，ISS）進(jìn)行損傷定級，ISS是以解剖損傷為基礎(chǔ)的相對客觀和容易計算的方法，適用于多部位、多發(fā)傷和復(fù)合傷者的傷情評估。ISS分值越高，則創(chuàng)傷越嚴(yán)重，死亡率越高。一般將ISS為16分時作為重傷的解剖標(biāo)準(zhǔn)，其死亡率約10%;ISS<16分，定為輕傷，死亡率較低。16～25分為重傷，>25分為嚴(yán)重傷[9]。

疼痛評分：格拉斯昏迷評分>8分者使用VAS疼痛評分;格拉斯昏迷評分<8分者使用危重癥病人疼痛觀察工具（CPOT）疼痛評分;7歲以下兒童采用FLACC進(jìn)行評分。疼痛評分>7分的患者30min內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后30min內(nèi)進(jìn)行疼痛再評估，遵循同一位患者使用同一評分工具原則。

④患者滿意度評價：在患者出搶救室時由護(hù)士對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用“非常滿意、滿意、一般、 不滿意和非常不滿意”5個等級測評，并對統(tǒng)計結(jié)果運(yùn)用非常滿意=4分，滿意=3分，一般2分，不滿意=1分，非常不滿意=0分對得分進(jìn)行統(tǒng)計[10]。

1.4 評價方法

統(tǒng)計觀察組和對照組的疼痛評估率、疼痛干預(yù)率并進(jìn)行對比。疼痛評估率的計算方法為周期內(nèi)疼痛評分>7分者疼痛評估總?cè)藬?shù)與急性創(chuàng)傷患者疼痛評分>7分者總例數(shù)之比;疼痛干預(yù)率的計算方法為周期內(nèi)疼痛評分>7分者應(yīng)用止痛藥物的例數(shù)與周期內(nèi)疼痛評分>7分創(chuàng)傷患者總例數(shù)之比;患者滿意度為培訓(xùn)后患者滿意度和培訓(xùn)前滿意度之比。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析;計量資料采用（x±s）表示， 組內(nèi)數(shù)據(jù)采用方差分析，組間數(shù)據(jù)采用成組t 檢驗;計數(shù)資料統(tǒng) 計采用 χ2 檢驗，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后疼痛評估率的比較 觀察組急性創(chuàng)傷患者疼痛評估率為91.83%， 對照組急性創(chuàng)傷患者疼痛評估率為28.96%， 兩組比較P<0.05 .見表1、表2、表3.

2.4培訓(xùn)前后患者滿意度的比較 觀察組急性創(chuàng)傷患者急診滿意度為（39.30%）， 對照組急性創(chuàng)傷患者急診滿意度為（29.02%），以評分大于等于3分為患者滿意。 兩組比較P<（ 0.05 ?）.見表3.

3.討論

3.1醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合多模式疼痛專項培訓(xùn)可以在短時間內(nèi)提升醫(yī)護(hù)對急性創(chuàng)傷患者的早期疼痛管理意識即疼痛評估率和干預(yù)率

醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合多模式培訓(xùn)打破了治療、護(hù)理共同學(xué)習(xí)專業(yè)知識的界限，根據(jù)專項工作需求對疼痛相關(guān)知識進(jìn)行短期系統(tǒng)學(xué)習(xí)并及時考核，有效落實(shí)醫(yī)護(hù)參與培訓(xùn)考核的主動性[11]，同時提升培訓(xùn)管理效率，增強(qiáng)培訓(xùn)效果[12]，并將所學(xué)知識實(shí)踐于臨床，工作過程中醫(yī)生和護(hù)士對疼痛相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行同質(zhì)化控制，醫(yī)療護(hù)理工作不脫節(jié)，達(dá)到了理論聯(lián)系實(shí)際、實(shí)際指導(dǎo)理論的良性循環(huán)，對工作中遇到的問題及時討論、改進(jìn)，在專業(yè)領(lǐng)域達(dá)到實(shí)踐共鳴，大大提高了醫(yī)護(hù)人員對急性創(chuàng)傷患者的早期疼痛管理意識即疼痛評估率和干預(yù)率，有效減輕急性創(chuàng)傷患者因急性疼痛造成的不適體驗。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化多模式培訓(xùn)可以提高急性創(chuàng)傷患者早期疼痛管理質(zhì)量

同步的疼痛管理知識培訓(xùn)加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)對創(chuàng)傷患者疼痛的關(guān)注程度，改變醫(yī)生和護(hù)士對待患者疼痛情況的態(tài)度，提高對疼痛的認(rèn)識、評估及控制方法，促進(jìn)護(hù)士進(jìn)行有效評估疼痛，提高醫(yī)生對患者疼痛情況做出及時干預(yù)措施的意識，有效提高醫(yī)護(hù)對疼痛評估的準(zhǔn)確性、及時性，減少因急診工作繁忙，而較少考慮患者的就診舒適度的情況。培訓(xùn)后實(shí)現(xiàn)對急性創(chuàng)傷患者的疼痛進(jìn)行早期干預(yù)能明顯降低患者的疼痛評分，大大提高了急性創(chuàng)傷患者的早期疼痛管理質(zhì)量。

3.3早期有效疼痛管理可以明顯提高患者滿意度

疼痛會對患者機(jī)體生命活動產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，影響患者的病情控制及臨床療效。同時疼痛還會影響患者的心理，使其產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒，不利于病情控制。我們經(jīng)過培訓(xùn)后對急診急性創(chuàng)傷患者除了及時針對創(chuàng)傷進(jìn)行治療，還對患者疼痛進(jìn)行干預(yù)，降低患者因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高其舒適度，維持其正常生理功能與生命體征的穩(wěn)定，提高了急診急性創(chuàng)傷患者的滿意度。

4.小結(jié)

急性創(chuàng)傷是我國年輕人的第一大死亡原因，疼痛對急性創(chuàng)傷患者的傷害密切關(guān)系著患者的生理、心理變化。對急診科外科醫(yī)生和搶救室護(hù)士進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化多模式疼痛專項系統(tǒng)培訓(xùn)有助于提高醫(yī)護(hù)對早期有效疼痛管理的意識，提高急性創(chuàng)傷患者在急診就診的滿意度。目前國內(nèi)對急診急性創(chuàng)傷患者的疼痛管理大部分是根據(jù)慢性疼痛的處理經(jīng)驗進(jìn)行摸索干預(yù)，還缺乏系統(tǒng)、權(quán)威的指導(dǎo)意見，僅以此臨床研究對廣大同仁進(jìn)行啟發(fā)，期待急性創(chuàng)傷患者的疼痛管理權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)盡早發(fā)布。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳意，陳曉莉，劉露，鄒利群.急診創(chuàng)傷患者疼痛管理現(xiàn)狀：觀察性研究[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2021，（第4期）.

[2]王素榮，沙俊英.急診創(chuàng)傷患者護(hù)理中規(guī)范疼痛評估的作用分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（59）：232-234.

[3]劉敏，冉興無，袁麗，陳大偉，肖潔，劉維.醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合案例教學(xué)法在糖尿病足進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，（第10期）.

[4]吳繼翠.PBL教學(xué)法在ICU護(hù)生臨床帶教中的應(yīng)用效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2017，（第4期）.

[5]趙小紅，宋曉雪，楊納，李宇菲，吳紅娟，金剛.臨床先導(dǎo)聯(lián)合案例教學(xué)法在營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)中的實(shí)踐及效果評價[J].齊魯護(hù)理雜志，2019，（第19期）.

[6]周云華.論疼痛管理在創(chuàng)傷骨科護(hù)理管理中的應(yīng)用價值[J].健康前沿，2019，28（6）：177

[7]項飛，吳碎秋，陳雪丹.BEST培訓(xùn)法聯(lián)合PBL教學(xué)法在ICU護(hù)士在職培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2021，（第5期）.

[8]趙蘇麗， 王其恩， 樊若琳， 等. ?BEST培訓(xùn)法聯(lián)合OSCE考核模式在手術(shù)室實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)教育中的應(yīng)用 [J] . 國際護(hù)理學(xué)雜志，2018，37 （19）： 2714-2717. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2018.19.039

[9]陳小鳳1，陽文新2，孫守松1，王剛1.ISS評分與CRAMS評分在多發(fā)傷患者預(yù)后評估中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，（第6期）.

[10]陳晗1，2，武元星1，李桂云1，袁媛1，周建新1.危重患者疼痛觀察工具對開顱術(shù)后患者疼痛的評價效果[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，（第1期）.

[11]賀茜，蔣巖，劉曄.護(hù)士分層級在線培訓(xùn)考核平臺的構(gòu)建與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（14）：11-13.

[12]王香莉，張才慧，劉玲玉，等.多種信息化平臺在新入職護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用與效果[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（7）：69-71.