楊雨佳，張宇虹*，蘇本利，張 萍

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，2.內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116023)

糖尿病可引起全身血管病變及多器官慢性損害，如涎腺功能障礙及相關(guān)口腔疾病等[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)涎腺病變的超聲研究目前多限于其形態(tài)學(xué)改變，且結(jié)果差異較大，而針對(duì)涎腺硬度的研究較少。本研究觀察常規(guī)超聲(二維超聲、彩色多普勒超聲)聯(lián)合二維剪切波彈性成像(two-dimensional shear wave elastography, 2D-SWE)評(píng)價(jià)T2DM患者涎腺(腮腺和下頜下腺)異常的價(jià)值。

圖1 2D-SWE測(cè)量涎腺楊氏模量值 A.腮腺； B.下頜下腺

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月—2021年6月65例大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院T2DM患者，男33例，女32例，年齡47～80歲，平均(63.5±7.5)歲；均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)病程將其分為A組(病程<10年，n=30)和B組(病程≥10年，n=35)：A組男15例、女15例，年齡49～77歲，平均(62.7±7.6)歲，B組男18例、女17例，年齡47～80歲，平均(64.1±7.4)歲；選取同期30名健康志愿者作為對(duì)照組，男16名、女14名，年齡45～79歲，平均(63.8±10.8)歲。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。檢查前受檢者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Mindray Resona8超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭(頻率3～11 MHz)或凸陣探頭(頻率1～5 MHz)，配備2D-SWE檢測(cè)軟件。囑受檢者仰臥，充分暴露腮部及頜下區(qū)，掃查其雙側(cè)腮腺及下頜下腺，觀察腺體邊緣及內(nèi)部回聲；采用邊緣描記測(cè)量法測(cè)量左、右側(cè)腮腺及下頜下腺腺體面積[2]，分別計(jì)算其兩側(cè)平均值； 于CDFI模式下調(diào)節(jié)增益至出現(xiàn)噪聲信號(hào)為止[3]，將3.0 cm×1.5 cm 的ROI分別置于4個(gè)涎腺，使取樣框覆蓋大部分腺體，記錄其內(nèi)血流信號(hào)數(shù)目，計(jì)算左側(cè)與右側(cè)腮腺及下頜下腺血流信號(hào)數(shù)目平均值。之后切換至SWE模式，囑受檢者平靜呼吸、避免吞咽動(dòng)作，輕持探頭、不施壓，待可信度>95%且運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定指數(shù)達(dá)到五顆星后測(cè)量4個(gè)涎腺的楊氏模量值(E)，均測(cè)量3次，分別記錄其最大值(the maximum E, Emax)、平均值(the meam E, Emean)及最小值(the minimum E, Emin)，并計(jì)算4個(gè)腺體Emax、Emean及Emin的平均值，即E總max、E總mean及E總min(圖1)。

1.3 圖像評(píng)價(jià) 采用48分超聲評(píng)分法[4]對(duì)二維超聲所示單側(cè)腮腺及下頜下腺進(jìn)行評(píng)分：①實(shí)質(zhì)回聲與甲狀腺回聲相同記為0分，低于甲狀腺回聲記為1分；②實(shí)質(zhì)回聲均勻記為0分，輕度不均勻記1分，中度不均勻記2分，重度不均勻記3分；③未見(jiàn)明顯低回聲區(qū)記0分，可見(jiàn)散在低回聲區(qū)記1分，數(shù)個(gè)低回聲區(qū)記2分，大量低回聲區(qū)記3分；④腮腺未見(jiàn)明顯高回聲記0分、散在高回聲點(diǎn)/線(xiàn)記1分、數(shù)個(gè)高回聲點(diǎn)/線(xiàn)記2分、大量高回聲點(diǎn)/線(xiàn)記3分，下頜下腺未見(jiàn)明顯高回聲記0分、存在高回聲記1分；⑤腺體整體邊界清晰記0分，部分邊界清晰記1分，邊界模糊記2分，未見(jiàn)明顯邊界記3分。計(jì)算雙側(cè)腮腺評(píng)分(0～26分)、雙側(cè)下頜下腺評(píng)分(0～22分)及涎腺總評(píng)分(雙側(cè)腮腺評(píng)分+雙側(cè)下頜下腺評(píng)分，0～48分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行2組間比較，以單因素方差分析進(jìn)行多組間比較；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行多組間比較。采用LSD-t檢驗(yàn)、Dunnett-t檢驗(yàn)作為單因素方差分析事后檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲 3組腮腺及下頜下腺超聲評(píng)分、面積及血流信號(hào)數(shù)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；A、B組腮腺及下頜下腺超聲評(píng)分、面積及涎腺超聲總評(píng)分均大于對(duì)照組而血流信號(hào)數(shù)目均小于對(duì)照組(P均<0.05)，且A組腮腺及下頜下腺面積均小于B組(P均<0.05)。見(jiàn)表1及圖2。

2.2 2D-SWE 3組左、右側(cè)腮腺和下頜下腺Emean、Emax及Emin差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表2)。3組間腮腺和下頜下腺E總max、E總mean及E總min差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；其中，A、B組腮腺和下頜下腺E總max、E總mean及E總min均高于對(duì)照組(P均<0.05)，且A組腮腺和下頜下腺E總max、E總mean及E總min均低于B組(P均<0.05)；見(jiàn)表3。

3 討論

涎腺主要由腮腺、下頜下腺及舌下腺共3對(duì)大涎腺和散在分布于口腔黏膜內(nèi)的小涎腺組成；90%唾液由腮腺及下頜下腺分泌[5]。糖尿病可致涎腺功能障礙，使唾液流速及流量減低、唾液內(nèi)葡萄糖含量增高，此為大部分糖尿病患者主訴口干的主要原因[6]。光鏡下可見(jiàn)糖尿病模型大鼠的腮腺、下頜下腺出現(xiàn)腺泡細(xì)胞形態(tài)改變及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、微循環(huán)破壞等多種異常表現(xiàn)[7]；且腺體內(nèi)糖原合成酶活性升高，糖原磷酸化酶活性降低，導(dǎo)致糖原蓄積[8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果[7]顯示，糖尿病大鼠涎腺腺體中，與分泌功能關(guān)系最密切的水通道蛋白5(aquaporin 5, AQP5)表達(dá)減少，而與唾液分泌量有關(guān)、由蛋白激酶A介導(dǎo)的唾液蛋白分泌通路表達(dá)下調(diào)，使唾液中蛋白含量減少。

表1 病程<10年、≥10年T2DM患者及健康人涎腺超聲評(píng)分、面積及血流信號(hào)數(shù)目比較

圖2 涎腺灰階超聲圖像 A.對(duì)照組受檢者，男，64歲，左側(cè)腮腺超聲評(píng)分1分； B.A組患者，女，53歲，右側(cè)腮腺超聲評(píng)分4分； C.B組患者，女，66歲，右側(cè)腮腺超聲評(píng)分5分； D.B組患者，女，77歲，左側(cè)腮腺超聲評(píng)分8分； E.對(duì)照組受檢者，女，54歲，左側(cè)下頜下腺超聲評(píng)分1分； F.對(duì)照組受檢者，男，62歲，右側(cè)下頜下腺超聲評(píng)分2分； G.A組患者，男，61歲，右側(cè)下頜下腺超聲評(píng)分6分； H.B組患者，女，77歲，右側(cè)下頜下腺超聲評(píng)分6分

表2 病程<10年、≥10年T2DM患者及健康人左側(cè)與右側(cè)涎腺E值比較(kPa)

表3 病程<10年、≥10年T2DM患者及健康人涎腺E值比較(kPa)

本研究采用常規(guī)超聲聯(lián)合2D-SWE技術(shù)評(píng)價(jià)T2DM患者涎腺改變，結(jié)果顯示A組及B組雙側(cè)腮腺及下頜下腺超聲評(píng)分及涎腺超聲總評(píng)分均大于對(duì)照組，即超聲可見(jiàn)T2DM患者腮腺及下頜下腺發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為腺體內(nèi)實(shí)質(zhì)回聲不均、高回聲條索增加及腺體邊界不清，可能與長(zhǎng)期糖脂代謝紊亂有關(guān)[7]；B組涎腺超聲總評(píng)分雖大于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與涎腺腺體內(nèi)脂肪豐富有關(guān)[9]。此外，本研究A、B組雙側(cè)腮腺及下頜下腺面積均大于對(duì)照組，且A組小于B組，與BADARINZA等[10]的結(jié)果一致；主要原因在于糖尿病易導(dǎo)致涎腺良性肥大[11]，且糖尿病患者多存在涎腺腺泡體積增大、脂肪浸潤(rùn)及導(dǎo)管擴(kuò)張等結(jié)構(gòu)改變[1,7,12]。

既往研究[13]發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠可出現(xiàn)涎腺毛細(xì)血管基底膜寬度明顯增加等典型的微血管受損病理改變，且于病程第8周已可見(jiàn)下頜下腺微循環(huán)血流分支深度破壞。本研究發(fā)現(xiàn)A、B組雙側(cè)腮腺及下頜下腺血流信號(hào)數(shù)目均小于對(duì)照組，表明T2DM可影響涎腺血供，主要與糖尿病持續(xù)高糖狀態(tài)損害微血管群有關(guān)[14]；A、B組涎腺血流信號(hào)數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)A、B組涎腺E總max、E總mean及E總min均高于對(duì)照組，且A組涎腺E總max、E總mean及E總min均低于B組，表明腮腺和下頜下腺腺體硬度隨T2DM病程進(jìn)展而增加，但其發(fā)生機(jī)制尚不清楚。有學(xué)者[9,12]指出，涎腺病變可致實(shí)質(zhì)纖維化和脂肪變性等病理改變；而肝臟纖維化和脂肪變致T2DM患者肝臟硬度增加[15]，推測(cè)二者或存在類(lèi)似機(jī)制，有待進(jìn)一步研究加以證實(shí)。BADARINZA等[10]認(rèn)為糖尿病患者涎腺?gòu)椥灾蹬c健康人并無(wú)顯著差異，但該研究并未針對(duì)性納入T2DM患者，且未根據(jù)病程進(jìn)行分組研究，可能影響其結(jié)果。

本研究的主要局限性：①樣本量小；②部分患者長(zhǎng)期服用降血糖藥物，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響；③未與放射性核素動(dòng)態(tài)顯像、涎腺刺激性唾液檢查等涎腺功能檢查及涎腺細(xì)針穿刺等其他檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

綜上所述，常規(guī)超聲(二維超聲、彩色多普勒超聲)聯(lián)合2D-SWE可評(píng)價(jià)T2DM患者涎腺異常改變，主要表現(xiàn)為腺體面積、超聲評(píng)分及硬度均增加而血流信號(hào)減少。