冮紹斌

【中圖分類號】? R681.5+7【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

隨著我國人口步入老齡化，腰椎管狹窄癥（DLSS）病患人數(shù)越來越多，以往開放性手術傷害巨大，對脊柱結構的傷害較高，會導致周遭軟組織黏連嚴重，對脊柱生理功能會造成嚴重影響，而經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術最大程度杜絕了傳統(tǒng)手術的缺陷，同時在一定程度上形成與傳統(tǒng)手術一致的價值，解決一樣的問題。

一、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術的發(fā)展狀況

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術是一種研發(fā)較早的脊柱外科微創(chuàng)技術。20世紀初就有醫(yī)護工作人員在脊柱側后入路運用穿刺套管對深部椎體組織活檢，給脊柱內(nèi)鏡后外側入路打下了扎實的基礎。隨后有研究工作人員提出運用木瓜蛋白酶對髓核溶解的方式，同時闡述了溶解的成果，而在此脊柱微創(chuàng)技術的指導下構成了經(jīng)皮髓核溶解術、經(jīng)皮穿刺髓核切吸術、經(jīng)皮激光推切除術胡與頸關節(jié)鏡效果下椎間盤摘除術，在往后的時間里，推出了各類關于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術的運用形式。

二、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術在治療DLSS的適應證挑選

DLSS是因為腰椎中央椎管、神經(jīng)根通道與椎間孔隧道變形或者狹窄而引起的神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)遭到壓迫，臨床以腰痛并發(fā)雙下肢間歇性跛行、坐骨神經(jīng)痛等干性癥狀為重要體現(xiàn)的一種病癥。DLSS的分型常常依據(jù)影像學診斷，特別是以CT分型診斷為指標，CT可以清楚的呈現(xiàn)各解剖聯(lián)系，對腰椎管病變能夠精準的辨別其狹窄區(qū)域、水平與其神經(jīng)根、硬脊膜的解剖聯(lián)系，臨床診斷精準度較高。普通CT診斷將DLSS在臨床中劃分為中心型椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄、椎間孔通道狹窄與混合型椎管狹窄。DLSS是臨床常發(fā)病癥，常發(fā)生于中老年人，最多體現(xiàn)為側隱窩的狹窄，這些病患通常體現(xiàn)為病程漫長、病癥加劇、全身狀況較差，病癥與特征不吻合等特征。DLSS持續(xù)發(fā)展不單單影響病患的日常生活，并且給病患家庭與社會造成不小的影響。對于不同種類的DLSS，常使用相應的治療措施，可是這一措施適合病程短、病癥較輕的病患，可以在一定程度上使得病患的病癥有所改善，可是，當疼痛、麻木、冰涼行走艱難等病癥發(fā)展至影響病患的日常生活、工作、學習時，應當思考手術治療。以往的手術治療方法囊括半椎板減壓手術，半椎板減壓+局限性神經(jīng)根管擴大術，充分減壓合并植骨融合內(nèi)固定術等，其中半椎版減壓手術治療方法主要運用至單一的中央型椎管狹窄癥病患，半椎版減壓聯(lián)合局限性神經(jīng)根管擴大術重點運用至中央型DLSS合并單一或者多個節(jié)段的神經(jīng)根管狹窄，可是，不帶有節(jié)段性椎體不穩(wěn)等其他輔助病理改變的病患，廣泛減壓合并植骨融合內(nèi)固定術可以運用至椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)定、腰椎滑脫或者腰椎側凸畸形等各類DLSS病患。可是上述方式手術傷害較大，醫(yī)療消耗較高，對脊柱穩(wěn)定性會造成嚴重影響。隨著微創(chuàng)思想的深入，假如對病患可以明晰職責節(jié)段，應當以處理影響病患日常生活的重要病變階段為準則，最大程度減少手術規(guī)模、壓縮手術時長、改善病患疼痛、降低手術床上，對于單一的單節(jié)段椎管狹窄或者側隱窩狹窄導致的病癥病患，可以通過經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術協(xié)同機關、環(huán)鉆、骨刀、磨鉆等鏡下設施開展醫(yī)治，可以依據(jù)DLSS的種類，挑選椎板間入路或者椎間孔入路等方法實現(xiàn)椎管減壓的目標。

三、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術治療DLSS的手術挑選與手術方式

YESS技術采用由內(nèi)向外的手術方式，指的是工作套筒通過安全三角步入椎間盤后，由內(nèi)向外摘除髓核組織，這一技術對包容性與韌帶下的髓核組織摘除較為會計，可是，對于中央管狹窄、側隱窩狹窄與椎間孔狹窄的病患難以直接減壓，因此，這一技術不適合DLSS的病患?，F(xiàn)今，對于DLSS病患，臨床常見的手術挑選為TESSYS技術與頸椎版間入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術。

TESSYS技術不僅僅能夠處理各類突發(fā)狀況的腰椎間盤突出癥，并且能夠開展椎間孔的擴大成形，對神經(jīng)根管狹窄與椎間孔狹窄有著突出的臨床效果，將腰椎手術治療的三個準則與微創(chuàng)手術的思想充分融合，給單節(jié)段DLSS的首要手術挑選。在操作過程中首先在C型臂機透視明晰職責椎間隙，定位穿刺點與穿刺路線：病患維持俯臥位，在正位透視下標注上下腰椎棘突連線，病患側椎間隙、上下椎弓根內(nèi)側緣連線中心就是穿刺針進針方向，標注穿刺路徑體表投影。局部浸潤麻醉完成后，通過18號穿刺針沿著原標注穿刺方向開展穿刺，穿刺完成后在下位椎體上關節(jié)突周遭注入1%的利多卡因3ml開展局部麻醉。在穿刺針中插入導絲，同時沿著穿刺針插入硬膜外前間隙，拔出穿刺針，沿著導絲周遭開展皮膚切口約7.5mm，沿著導絲逐步置入各類擴張管，擴張工作路徑，二次用導絲替換擴張置入導桿，沿著導桿注入環(huán)鋸保護套管，應用環(huán)鋸切除下位椎體上關節(jié)突出的一些骨質(zhì)。置換保護套管，沿著導桿插入7.5mm直徑前端呈斜面的工作套管，斜面朝著關節(jié)突一側。將連接好的脊柱內(nèi)鏡置入工作套管之中，在鏡下采用各類不同類型的髓核鉗開展髓核摘除，應用鏡下環(huán)鋸或者鏡下骨刀、磨鉆等對椎體后緣增生的骨贅開展消磨，最終開展二次探索，觀察神經(jīng)根能否完全松解，采用射頻刀頭開展纖維環(huán)裂撕口的修復，完全止血，剔除椎間孔鏡，封閉窗口。

四、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術治療DLSS并發(fā)癥與預防

1.神經(jīng)損傷

在穿刺工作中或者在置入工作套管、射頻操作時均可以傷害神經(jīng)。手術容易受傷的神經(jīng)為椎間孔的神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)與分叉神經(jīng)，發(fā)生相關神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常與運動障礙。因此在手術過程中要盡可能采用局部麻醉，操作過程中應當了解解剖構架、熟練應用手術技能，當病患反饋發(fā)生神經(jīng)根性疼痛后，應當即可停止操作，找尋疼痛因素，糾正手術方法開展手術操控。

2.硬脊膜撕裂

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術在操作過程中硬脊膜撕裂通常不常見，假如出現(xiàn)，則是嚴重的并發(fā)癥，在手術工作中不合理的操作與射頻的熱傷害均能夠致使硬脊膜撕裂，假如發(fā)生，則應當積極救助。

3.血腫

血腫是經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術最為常見的并發(fā)癥狀，手術范疇微小血管傷害后，均有可能構成血腫，可是，通過積極主動的治療后，均會吸收，對身體的傷害較小。硬膜外血腫也較為常見，但是，其大部分狀況下無臨床病癥體現(xiàn)。假如，在操作過程中傷害神經(jīng)根的腰動脈或者分支后均會構成腹膜后血腫。假如血腫過大（出血量超出500ml）則應當開展手術消除血腫。

隨著微創(chuàng)思想的深入，微創(chuàng)技術的持續(xù)發(fā)展。脊柱內(nèi)鏡技術在治療脊柱病癥時充分彰顯了其優(yōu)點，這一技術具備創(chuàng)傷少、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。