武建福 何麗丹 王鋒 趙輝 肖輝

摘要：目的：觀察早期心肺康復(fù)對機(jī)械通氣撤機(jī)困難AECOPD患者LIPS、血漿BNP檢測及胸部CT的影響。方法：本研究選取行機(jī)械通氣的AECOPD患者60例為研究對象，按照隨機(jī)原則將其分為兩組，即觀察組（A組）和對照組（B組），每組各30例。予以常規(guī)治療，A組加早期心肺康復(fù)治療，依據(jù)2周內(nèi)患者撤機(jī)成功與否。比較兩組患者入院后24 h內(nèi)、治療2周后能否撤機(jī)、LIPS、血漿BNP檢測及胸部CT水平，評價早期心肺康復(fù)在預(yù)測患者預(yù)后的臨床意義。結(jié)果：入院后24 h內(nèi)LIPS評分、血漿BNP水平、胸部影像學(xué)變化評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2周后，A組患者LIPS評分、血漿BNP水平、胸部影像學(xué)變化評均優(yōu)于于B組，改善更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：研究早期床邊心肺康復(fù)對機(jī)械通氣AECOPD患者撤機(jī)成敗、LIPS、血漿BNP檢測及胸部CT的預(yù)后具有一定的評估價值，值得臨床借鑒。

關(guān)鍵詞：心肺康復(fù)：血漿BNP;機(jī)械通氣;撤機(jī)成功;AECOPD

【中圖分類號】? R563【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--02

急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）發(fā)病較急、病情進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致患者呼吸衰竭而死亡[1]，機(jī)械通氣是重要的治療手段，具有較為確切的臨床療效。臨床實(shí)踐中，仍有部分AECOPD的患者會出現(xiàn)不同程度的機(jī)械通氣撤機(jī)困難[2]，機(jī)械通氣的危重病人、營養(yǎng)支持不足或使用激素和其它藥物引起肌無力，以及隨著家庭呼吸機(jī)使用的增加和部分難撤機(jī)病人的長期呼吸機(jī)支持，存在明顯的周圍骨骼肌萎縮，早期心肺康復(fù)有助于病情的改善和撤機(jī)成功。基于此，本研究以機(jī)械通氣撤機(jī)困難的AECOPD患者為研究對象，探討早期床邊心肺康復(fù)是否幫助患者撤機(jī)成敗，及對LIPS、血漿BNP檢測、胸部CT的影響，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2019年1月-2021年8月在本院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）選取行機(jī)械通氣的AECOPD患者60例為研究對象，所有病例均符合我國的AECOPD患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，按照隨機(jī)原則將其分為兩組，即觀察組（A組）和對照組（B組），每組各30例。對照組男18例，女12例，觀察組男17例，女13例，兩組患者年齡、性別等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究提交醫(yī)院倫理委員會審議通過后予以實(shí)施，與所有入組患者簽署知情同意書（倫理編號：2019-002）。

1.2方法（1）選取行機(jī)械通氣的AECOPD患者60例均為予以AECOPD的常規(guī)治療，包括呼吸支持、抗炎、祛痰、解痙、糾正水電解質(zhì)紊亂以及營養(yǎng)支持等治療。采用PB840呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，24 h內(nèi)進(jìn)行A/C輔助控制通氣，以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式。根據(jù)患者病情、通氣狀況、血?dú)夥治黾澳褪芮闆r調(diào)節(jié)吸氣壓力水和吸氧濃度，維持指脈氧飽和度血氧飽和度（SpO2）>90%?；颊叱霈F(xiàn)肺部感染控制窗（pulmonary infection control window）予拔管脫離機(jī)械通氣，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)（S/T）通氣?；颊咦灾骱粑€(wěn)定后，撤離無創(chuàng)呼吸機(jī)。（2）A組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加早期床邊心肺康復(fù)，其中主要包括縮唇呼吸﹑腹式呼吸及肢體關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，整個心肺功能訓(xùn)練持續(xù)2周，具體操作如下：①縮唇呼吸：讓患者閉口，盡量用鼻子來吸氣，然后像吹口哨樣進(jìn)行縮唇呼氣，呼氣與吸氣的時間比是2：1或3：1;呼氣時縮唇大小程度，由患者自我調(diào)整。縮唇口形越小，呼氣阻力越大，呼氣時費(fèi)力，呼氣時間延長，呼氣量反而減少;當(dāng)患者縮唇口形太大，卻不能有效防止小氣道過早踏陷和閉合。眾所周知，縮唇呼氣是腹式呼吸的一個重要組成部分之一，必要時要求患者縮唇呼氣結(jié)合腹式呼吸訓(xùn)練。②腹式呼吸：在進(jìn)行訓(xùn)練時，要求患者靜息呼吸，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣，呼吸氣應(yīng)該緩慢和均勻，吸氣時可見到上腹部鼓起;呼氣時可見到腹部凹陷，而胸廓保持最小活動幅度或不動。逐漸延長呼氣時間;進(jìn)行2次/日，5 min/次，動作要領(lǐng)掌握以后，可逐漸增加次數(shù)和每次的時間。即用一手按在上腹部，呼氣時，腹部下沉，該手稍微加壓用力，以進(jìn)一步增加腹內(nèi)壓，促使膈肌上抬;吸氣時，上腹部對抗該手的壓力，徐徐隆起。這樣患者可通過手感，來了解胸腹呼吸運(yùn)動是否符合要求，注意及時糾正不正確的動作。在病情允許的情況下，可以在任何體位，隨時隨地進(jìn)行呼吸功能鍛煉，力求形成一種不自覺的習(xí)慣呼吸方式。③肢體關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（ROM）：a、被動ROM練習(xí)：患者舒適、放松體位，按病情確定運(yùn)動順序。固定肢體近端，托住肢體遠(yuǎn)端，操作者動作緩慢、柔和、平穩(wěn)、有節(jié)律在無痛或輕微的疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行，逐漸增加活動范圍;患者感覺功能不正常時，應(yīng)做生理ROM被動運(yùn)動。每一動作重復(fù)10-15次，2次/日。b、主動-輔助關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：在外力的輔助下，患者主動收縮肌肉來完成的運(yùn)動或動作。這種運(yùn)動常是由被動運(yùn)動向主動運(yùn)動過渡的形式。其目的是逐步增強(qiáng)肌力，建立協(xié)調(diào)動作模式。每一動作重復(fù)10-15次，2次/日。c、主動ROM練習(xí)：適用于肌力在3級的患者，主要通過患者主動用力收縮完成的訓(xùn)練。既不需要助力，也不需要克服外來阻力。其目的是改善與恢復(fù)肌肉功能、關(guān)節(jié)功能和神經(jīng)協(xié)調(diào)功能等。每一動作重復(fù)10-15次，2次/日。

患者的整個心肺康復(fù)訓(xùn)練都在我院專業(yè)康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1 LIPS評分收集各入院后24 h內(nèi)各項指標(biāo)的最差值，完成LIPS系統(tǒng)評分。LIPS系統(tǒng)從患者易感因素、高風(fēng)險手術(shù)、創(chuàng)傷和風(fēng)險修正等方面進(jìn)行評分，總分33.5分。

1.3.2血漿BNP水平患者入院后24 h內(nèi)、治療2周后，分別于清晨、空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血4 ml，采用快速熒光免疫法檢測血漿BNP濃度，BNP測定試劑盒及儀器擬由美國Abbott Laboratories公司提供。

1.3.3胸部影像學(xué)變化患者入院后24 h內(nèi)、治療2周后，分別行胸部螺旋CT檢查，評估肺部病變恢復(fù)情況，影像學(xué)結(jié)果由兩名高年資影像專業(yè)醫(yī)師評估，結(jié)果記錄為：不良進(jìn)展、無變化、好轉(zhuǎn)、明顯好轉(zhuǎn)、痊愈五個層次。

1.2.4撤機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)患者拔管后6h無呼吸窘迫，無呼吸循環(huán)障礙，無需進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，血氧飽和度維持在80%及以上，心率（HR）與SBP增長>20%，呼吸頻率<30次/min，PH值>7.2，拔管后3d內(nèi)患者生命體征基本穩(wěn)定。

1.4相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 2小時撤機(jī)試驗觀察期間患者若指標(biāo)如下：呼吸淺快指數(shù)≤105;呼吸頻率≤35次/分或改變<50%;自主呼吸潮氣量>4 mL/kg;心率<120～140次/分或變化<20%，沒有新發(fā)的心律失常，收縮壓在90～180 mmHg之間變化<20%，氧飽和度≥90%，且能耐受者則考慮拔出氣管插管。但3天內(nèi)再次插管的患者視為撤機(jī)失敗。

1.4.2再次氣管插管標(biāo)準(zhǔn)患者出現(xiàn)呼吸困難，且經(jīng)藥物及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣不能緩解出現(xiàn)下述情況：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸;危及生命的低氧血癥PaO2<40 mmHg;嚴(yán)重呼酸中毒pH<7.25;呼吸頻率>35次/分或出現(xiàn)呼吸抑制;意識障礙。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，本研究數(shù)據(jù)計量資料采用（x±s）形式表示，如資料符合正態(tài)分布且方差齊，組間采用單因素方差分析，組內(nèi)采用配對t檢驗;不符合正態(tài)分布或方差不齊，則采用秩和檢驗。計數(shù)資料頻速表示，采用χ2檢驗進(jìn)行，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1撤機(jī)成功率A組：撤機(jī)成功28例（93.3%），B組：撤機(jī)成功19例（63.3%）。A組與B組治療后比較，P<0.05。見表1。

2.2血漿BNP水平收集各入院后24 h內(nèi)各項指標(biāo)的最差值，完成LIPS系統(tǒng)評分，總分33.5分。血漿BNP水平：患者入院后24 h內(nèi)、治療2周后，分別于清晨、空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血4 ml，采用快速熒光免疫法檢測血漿BNP濃度。見表2。

2.3胸部影像學(xué)變化入院后24 h內(nèi)和治療2周后，分別行胸部螺旋CT檢查，評估肺部病變恢復(fù)情況，結(jié)果記錄為：A組：不良進(jìn)展：1例、無變化：2例、好轉(zhuǎn)：7、明顯好轉(zhuǎn)：11例、痊愈：9例。撤B組：不良進(jìn)展：2例、無變化：13例、好轉(zhuǎn)：8、明顯好轉(zhuǎn)：5例、痊愈：2例。與組內(nèi)治療前比較，P<0.05;與B組治療后比較，P<0.05。

3討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的以持續(xù)性氣流受限和進(jìn)行性發(fā)展為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，一般認(rèn)為與慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫有關(guān)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)[4]顯示，全球40歲以上人群COPD的發(fā)生率高達(dá)10%左右，且近年來其全球發(fā)病率、致殘率以及致死率呈現(xiàn)快速增長的趨勢，不僅影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，也是一種沉重的社會公共衛(wèi)生問題。在臨床分期方面，COPD可分為穩(wěn)定期和AECOPD。AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時是臨床的危急重癥疾病，機(jī)械通氣是重要的治療手段，在呼吸機(jī)的治療過程中，可以使患者維持氣道的通暢，改善通氣和氧合狀況，防止機(jī)體出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，從而使機(jī)體度過基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭[5]。盡管機(jī)械通氣治療AECOPD并呼吸衰竭具有較為確切的臨床療效，但長時間機(jī)械通氣容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)依賴等并發(fā)癥，早脫機(jī)則可消除或降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，但臨床實(shí)踐中仍有部分AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的患者會出現(xiàn)不同程度的機(jī)械通氣撤機(jī)困難，此外還存在許多影響因素，綜合文獻(xiàn)研究觀點(diǎn)，患者年齡越大，拔管時白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、清蛋白越高，有創(chuàng)機(jī)械通氣時間越長，患者撤機(jī)拔管越困難，其中基礎(chǔ)心肺功能狀況是影響患者能否成功撤機(jī)的一個重要因素，早期心肺康復(fù)有助于病情的改善和撤機(jī)成功，探討早期心肺康復(fù)是否幫助患者撤機(jī)成敗，及觀察AECOPD患者的LIPS、血漿BNP檢測、胸部CT的臨床評估指標(biāo)。

目前，危重病嚴(yán)重程度的評分方法很多，如急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（APACHE）、序貫器官衰竭評估（SOFA）等，APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前應(yīng)用廣泛的評估危重癥患者病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，也一直是臨床常用的作為危重病患者預(yù)后的評估指標(biāo)，但用于預(yù)測AECOPD的特異性均較差。各方面以分?jǐn)?shù)形式客觀的評價肺損傷嚴(yán)重程度，這些評分?jǐn)?shù)據(jù)在入院早期即可獲得，跟患者是否機(jī)械通氣無關(guān)。此評分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于能及時發(fā)現(xiàn)進(jìn)展迅速的嚴(yán)重肺部感染患者。

腹式呼吸作用：主要是靠腹肌和膈肌的收縮而進(jìn)行的呼吸，關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌與腹肌在呼吸運(yùn)動中的活力。COPD患者由于肺氣腫等病理改變致使膈肌下移，收縮效率降低，加之氣道狹窄、萎縮，分泌物增多，使氣道阻力增加，肺與胸廓的順應(yīng)性降低，往往要動員輔助呼吸肌參與呼吸過程。以膈肌活動為主的腹式呼吸，深沉而緩慢，可改變患者的淺促呼吸方式，在提高潮氣量的同時減少無效腔，增加肺泡通氣量，改善氣體重新分布，從而緩解COPD患者缺氧癥狀，呼吸困難得以改善?？s唇呼吸的作用：縮唇呼吸可以提高氣道內(nèi)壓，防止氣道過早陷閉，促使肺內(nèi)殘余氣體更易排出體外，有助于患者吸入更多的新鮮空氣。在增加通氣量與肺泡換氣的同時，使二氧化碳排出量增加，改善患者缺氧和通氣/血流比例失調(diào)狀況。通常情況下，COPD患者的呼吸模式是淺快的，呼吸頻率也較高，縮唇呼吸與腹式呼吸能夠改善這種情況，對患者的呼吸肌也有較好的調(diào)節(jié)作用，患者呼吸肌的耗氧量也會大為減少，患者的肺功能也會大為改善。

綜上所述，研究早期床邊心肺康復(fù)是否幫助患者撤機(jī)成敗以及血漿BNP水平的影響進(jìn)行研究具有一定的評估價值，值得臨床借鑒。

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基金項目：嘉興市科技計劃項目（2019AD32173）

作者簡介：武建福（1978，05）男，樂清人，漢，香港理工大學(xué)，碩士，主治醫(yī)師，單位：桐鄉(xiāng)瑞金中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，臨床康復(fù)方向。

通訊作者：何麗丹，浙江新安國際醫(yī)院呼吸與重癥科。