王亞妮，吳 迪，饒 志，李茂星，葸 瑞，任 俊 （. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第90 醫(yī)院臨床藥學(xué)科, 甘肅 蘭州 730050；2. 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)室, 陜西 寶雞 72000；3. 寧夏醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院, 寧夏 銀川750000；. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科, 甘肅 蘭州 730050）

藥物不良反應(yīng)已成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，其中 約30%為藥物相互作用（drug-drug interactions，DDIs）所導(dǎo)致[1]。DDI 指的是2 種以上的藥物同時(shí)或先后使用時(shí)，其中一種藥物受到另一種藥物的影響而發(fā)生理化性質(zhì)、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)明顯改變。有文獻(xiàn)報(bào)道，藥動(dòng)學(xué)相互作用發(fā)生率最高，約占DDIs的40%[2]。已有研究表明，環(huán)孢素A（cyclosporineA，CsA）和伏立康唑（voriconazole，VRZ）之間存在著一定的DDI。VRZ 體內(nèi)呈非線性藥動(dòng)學(xué)，主要通過(guò)肝臟CYP2C19 代謝，其次通過(guò)CYP2C9 和CYP3A4代謝，CYP2C19 呈現(xiàn)基因多態(tài)性，個(gè)體間的藥物代謝和相互作用存在很大差異[3]。同時(shí)，CYP3A4 是CsA 的主要代謝酶，而VRZ 對(duì)CYP3A4 代謝酶具有抑制作用。因此，當(dāng)CsA 和VRZ 兩藥聯(lián)用時(shí)，CsA 的代謝會(huì)受到抑制，血藥濃度升高、體內(nèi)藥物蓄積，導(dǎo)致肝腎毒性等不良反應(yīng)事件的發(fā)生。對(duì)于臨床醫(yī)生，如何充分認(rèn)識(shí)和管理好DDI 具有較大的挑戰(zhàn)性。本研究將在Allo-HSCT 患者中，通過(guò)自身前后對(duì)照研究，探討VRZ 血藥濃度與CsA 血藥濃度的升高幅度是否有相關(guān)性，CsA 與VRZ 相互作用是否存在個(gè)體性差異，以指導(dǎo)臨床對(duì)CsA 和VRZ 的合理使用。本研究已通過(guò)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2019KYLL039），并簽署患者知情同意書(shū)。

1 資料與方法

1.1 患者和實(shí)驗(yàn)方法

患者來(lái)源：收集2019 年1 月—12 月在某院造血干細(xì)胞移植中心進(jìn)行Allo-HSCT 的患者15 例(男性9 例，女性6 例)，平均年齡25.4 歲，體重（54.6±12.49）kg，其中再生障礙性貧血8 例，急性髓系白血病3 例，急性淋巴細(xì)胞白血病4 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：Allo-HSCT 的患者，在術(shù)前已接受了CsA，初始劑量為2.5 mg/（kg·d），分2 次，靜脈滴注預(yù)防移植物抗宿主?。℅VHD）。術(shù)后第2 天開(kāi)始靜脈滴注VRZ（200 mg，每日2 次）預(yù)防侵襲性曲霉菌感染(IA)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能或肝功能不正常；②正在使用其他藥物與CsA 或VRZ 發(fā)生中度至重度DDI。

給藥方案：CsA（批號(hào)：H20150095，250 mg，諾華制藥）初始劑量為2.5 mg/（kg·d），分2 次，靜脈滴注，待患者消化道耐受后，將靜脈用藥改為口服。VRZ（批號(hào)：H20181102，0.2 g，美國(guó)輝瑞）預(yù)防給藥劑量為200 mg，每日2 次，靜脈滴注。本研究中CsA 和VRZ 均為靜脈滴注，且在研究期間CsA 給藥劑量未做調(diào)整。

血樣采集和監(jiān)測(cè)次數(shù)：于次日早晨空腹采靜脈血2.0～3.0 ml，置抗凝管（EATA）中，搖勻、送檢。采用HPLC-MS/MS 方法監(jiān)測(cè)谷濃度[4]。測(cè)定CsA給藥后3～5 d（即給VRZ 前1～3 d，CsA 達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度）的血藥濃度2 次，術(shù)后測(cè)定VRZ 用藥5～7 d 時(shí)（VRZ 達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度），CsA 和VRZ 同一時(shí)間的血藥濃度2 次。

CsA 標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度[（dose adjusted blood concentration，C/D）（ng/ml）/（mg/kg）]作為反映藥物劑量和濃度的參數(shù)。為了方便研究CsA 血藥濃度的變化，計(jì)算CsA 的C/D 比值。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距），即M（Q25，Q75）表示，計(jì)數(shù)及等級(jí)資料以構(gòu)成比（%）表示。采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，比較使用VRZ前后CsA 的C/D 比值的差異。計(jì)算VRZ 血藥濃度和CsA 的C/D 值之間的Spearman秩相關(guān)系數(shù)，評(píng)估CsA 的C/D 比值升高與VRZ 血藥濃度的相關(guān)性，P＜0.05 表示具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)15 例異基因造血干細(xì)胞移植患者血藥濃度分布

本研究在2019 年1 月—12 月期間共收集15 例 患 者，CsA 測(cè) 定 為60 例/次，VRZ 測(cè) 定 為30 例/次。

移植前，CsA 測(cè)定30 例/次，血藥濃度中位數(shù)160.35（106.65，196.85）ng/ml，23 例/次測(cè)定結(jié)果低于200 ng/ml，7 例/次測(cè)定結(jié)果在200～400 ng/ml的范圍內(nèi)；移植后，加用VRZ 后，測(cè)定30 例/次，血藥 濃 度 中 位 數(shù) 為308.75（212.80，360.37）ng/ml，22 例/次測(cè)定結(jié)果在200～400 ng/ml，5 例/次未達(dá)到200 ng/ml，3 例/次超過(guò)400 ng/ml。兩藥聯(lián)用后，CsA 穩(wěn)態(tài)血藥濃度升高了92.54%。合用VRZ 后，CsA 測(cè)定結(jié)果在有效治療范圍內(nèi)的例/次達(dá)73.30%（22/30），僅有26.67% (8/30) 例/次的測(cè)定結(jié)果不在有效治療范圍。而合用前僅有23.30% (7/30) 例/次的測(cè)定結(jié)果在有效治療范圍內(nèi)。結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 CsA 血藥濃度分布

VRZ 的測(cè)定結(jié)果：移植后測(cè)定30 例/次，血藥濃度中位數(shù)1.74（0.48，3.70） μg/ml，1 例/次測(cè)定結(jié)果低于0.5 μg/ml，占3.33%，6 例/次測(cè)定結(jié)果在0.5～0.1 μg/ml，占20.00%，14 例/次測(cè)定結(jié)果在1.0～2.0 μg/ml，占46.67%，9 例/次 測(cè) 定 結(jié) 果 在2.0～5.0 μg/ml，占30.00%。15 例患者VRZ 平均血藥濃度變異系數(shù)（CV）為52.60%。

2.2 伏立康唑?qū)sA 的C/D 比值的影響

15 例患者在開(kāi)始使用VRZ 后CsA 血藥濃度均升高。使用VRZ 前，CsA 的C/D 比值中位數(shù)為64.14（ 25.35， 112.36） （ ng·/ml） /（ mg/kg） ， 使 用VRZ 后，中位數(shù)為123.5（45.88，178.24）（ng/ml）/（mg/kg），進(jìn)行配對(duì)設(shè)計(jì)非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)），兩者之間存在顯著性差異（P＜0.05），可用箱型圖表示，見(jiàn)圖2。

圖2 伏立康唑給藥前后環(huán)孢素A 的濃度/劑量(C/D)比值

2.3 伏立康唑血藥濃度與CsA 的C/D 比值增幅的關(guān)系

15 例患者測(cè)定結(jié)果顯示，VRZ 血藥濃度的中位數(shù)為1.74（0.48，3.70）μg/ml，CsA 的C/D 比值增幅中位數(shù)為82.61%（8.00%，190.00%），進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析得ρ=-0.273，P=0.32，即VRZ 血藥濃度與CsA 的C/D 比值升高無(wú)顯著相關(guān)，見(jiàn)圖3。

圖3 伏立康唑血藥濃度與CsA 的C/D 比值增幅的關(guān)系

3 討論

3.1 CsA 環(huán)孢素A 和伏立康唑血藥濃度分布

本研究結(jié)果表明，在Allo-HSCT 患者中，CsA和VRZ 兩藥聯(lián)用后，CsA 穩(wěn)態(tài)血藥濃度升高了92.54%，測(cè)定結(jié)果在有效治療范圍內(nèi)達(dá)73.30%，比合用前的23.30%提高了214.59%。但是10.00%的測(cè)定結(jié)果超出治療范圍，容易發(fā)生肝腎毒性。

EBMT-ELN 工作組的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐建議中[5]，預(yù)防GVHD 的CsA 靜脈給藥劑量為3 mg/（kg·d），分2 次給藥。在我們的移植中心，CsA 給藥劑量為2.5 mg/（kg·d），分2 次給藥，合用VRZ 后，充分利用了DDI，使得大部分CsA 血藥濃度達(dá)到治療范圍。這樣降低了過(guò)高濃度造成肝腎毒性發(fā)生的幾率，體現(xiàn)了臨床醫(yī)生用藥的合理性。

VRZ 的測(cè)定結(jié)果中，VRZ 血藥濃度個(gè)體變異系數(shù)CV 為52.60%，充分說(shuō)明伏立康唑的個(gè)體化差異大。VRZ 個(gè)體化用藥:中國(guó)藥理學(xué)學(xué)會(huì)治療性藥物監(jiān)測(cè)學(xué)部實(shí)踐指南治療劑量血藥濃度要求為0.5～5.0 μg/ml[6]，歐美指南和一些研究大多推薦1.0～5.5μg/ml[7]。關(guān)于預(yù)防用藥的血藥濃度范圍國(guó)內(nèi)沒(méi)有明確的指南和共識(shí)。德國(guó)血液腫瘤學(xué)會(huì)感染性疾病工作組在《預(yù)防血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的推薦意見(jiàn)》中推薦VRZ 用于預(yù)防真菌感染時(shí)濃度范圍為1～2 μg/ml[8]。在本研究中，給予預(yù)防劑量VRZ，有46.76%的測(cè)定結(jié)果在1～2 μg/ml 內(nèi)，23.30%的測(cè)定結(jié)果＜1 μg/ml，30.00%的測(cè)定結(jié)果＞2 μg/ml，這表明德國(guó)血液腫瘤學(xué)會(huì)提出的預(yù)防劑量的血藥濃度，有可能也適用于中國(guó)人群。

3.2 CsA 與伏立康唑之間相互作用

細(xì)胞色素P450 酶（CYP450）是微粒體混合功能氧化酶系中最重要的氧化酶，在體內(nèi)幾乎90%的藥物由CYP450 代謝。CYP450 酶誘導(dǎo)和抑制所致的代謝性DDI 能顯著改變聯(lián)用藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)及毒副作用[9]。VRZ 是一種廣譜的三唑類抗真菌藥物，用于預(yù)防和治療器官移植患者中曲霉菌感染，它主要是通過(guò)肝臟CYP2C19、CYP2C9 和CYP3A4 進(jìn)行代謝，有高度可變的藥動(dòng)學(xué)，影響治療效果和安全性。在體內(nèi)，VRZ 也是代謝酶CYP3A4的強(qiáng)抑制劑。CsA 經(jīng)CYP3A4 介導(dǎo)的生物轉(zhuǎn)化而消除，兩者聯(lián)用會(huì)引起CsA 的清除率明顯下降，半衰期明顯延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致CsA 血藥濃度上升[10]。

在之前的幾項(xiàng)研究中，VRZ 對(duì)CsA 血藥濃度的影響已進(jìn)行了評(píng)估。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的交叉研究中，Romero 等[11]對(duì)14 例同時(shí)接受口服VRZ 腎移植術(shù)后患者進(jìn)行了研究，CsA 合用VRZ 后未調(diào)整CsA 劑量時(shí)，CsA 藥時(shí)曲線下面積（AUC）是合用前的1.7 倍；CsA 血藥峰濃度（cmax）是合用前的1.13 倍。他們建議在開(kāi)始VRZ 治療時(shí)，所有患者CsA 的劑量減少50%，但是此研究未評(píng)估患者個(gè)體間差異。

本研究結(jié)果證實(shí)靜脈滴注VRZ 與CsA 合用后，兩者血藥濃度之間存在相互影響；VRZ 與CsA之間的DDI 程度大小存在很大的差異[C/D 比值增幅中位數(shù)82.61（8.00%，190.00%）]。

Dresser 等[12]對(duì)伊朗Allo-HSCT 患者研究表明：CsA 的C/D 比值增幅與VRZ 血藥濃度呈顯著相關(guān)性（ρ=0.482，P=0.046），但是亞組分析中口服VRZ（ρ=0.165，P=0.059），靜脈（ρ=0.482，P=0.058），沒(méi)有顯著性差異。Kikuchi 等[11]研究表明，口服CsA 的C/D 比值增幅與口服VRZ 血藥濃度不呈顯著相關(guān)性。本研究同樣表明靜脈滴注CsA 的C/D比值增幅與靜脈滴注VRZ 血藥濃度不呈顯著相關(guān)性（ρ=-0.273，P=0.32）。

綜上所述，在Allo-HSCT 中，移植患者用藥復(fù)雜，CsA 與VRZ 之間存在DDI，VRZ 使CsA 血藥濃度顯著升高，但VRZ 血藥濃度與CsA 血藥濃度升高幅度無(wú)顯著相關(guān)，表明VRZ 與CsA 之間的DDI程度大小存在個(gè)體差異。同時(shí)，VRZ 本身在體內(nèi)代謝、清除受CYP2C19 基因多態(tài)性、藥物相互作用等因素影響，呈非線性藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，個(gè)體間差異大，導(dǎo)致通過(guò)劑量估計(jì)給藥后的血藥濃度不準(zhǔn)確。這就體現(xiàn)了監(jiān)測(cè)CsA 與VRZ 兩者血藥濃度并做精細(xì)化藥物劑量調(diào)整尤為重要。