許正東，弓燁弘,2，萬嘉倩，李鵬輝，張慶文

（1. 上海體育學院 體育教育訓練學院，上海 200438；2. 華東理工大學 體育科學與工程學院，上海 200237；3. 上海震旦職業(yè)學院 教育學院，上海 201908）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's Disease，AD）俗稱老年癡呆癥，是一種以認知、記憶等能力下降為表現(xiàn)特征的神經(jīng)退行性疾病。腦內(nèi)β-淀粉樣蛋白（amyloid-β，Aβ）異常聚集形成的老年斑和Tau蛋白過度磷酸化積聚形成的神經(jīng)元纖維纏結(jié)是AD發(fā)病的主要原因[1?2]。據(jù)統(tǒng)計，目前全球約有5 000萬名癡呆患者，而AD占其總數(shù)的60%～70%[3]。隨著年齡的增長，AD的發(fā)病率也逐步上升，預計到2030年全球AD患者將超過7 000萬人[4]。當前，該病是僅次于心臟病、腫瘤和中風之外，導致老年人死亡的第四大疾病，已成為人類目前和未來所面臨的全球公共衛(wèi)生和社會保健的最大挑戰(zhàn)之一[5]。盡管AD在100年前就已經(jīng)被確定，各國政府和醫(yī)藥企業(yè)也為開發(fā)AD藥物投入了大量的研究和試驗經(jīng)費，但至今仍未研發(fā)出有效治療AD的藥物[6]。因此，研究者們逐漸將AD防治策略轉(zhuǎn)向非藥物療法。

運動作為一種可干預AD的非藥物手段，已受到越來越多人的關(guān)注。如：運動可降低AD患者腦內(nèi)的氧化應(yīng)激水平，促進AD患者腦內(nèi)的線粒體生物發(fā)生，緩解線粒體功能障礙[7]；運動可激活PI3K/Akt/mTOR信號通路誘導腦細胞自噬啟動，使腦細胞通過自噬系統(tǒng)清除腦內(nèi)Aβ聚集物水平[8]。運動還可促進腦內(nèi)海馬體積的增大，提升相關(guān)腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的可塑性改變，緩解AD所致的認知功能障礙[9]。近年來，針對運動干預AD患者認知功能效果影響的臨床研究不斷增加，同時也出現(xiàn)大量針對該方向的元分析（meta分析）研究。從循證臨床實踐角度出發(fā)，元分析可提供指導臨床實踐的最佳證據(jù)[10?11]。通過初步檢索發(fā)現(xiàn)，已有多個元分析結(jié)果表明，運動對AD患者認知功能的改善有一定療效，但這些元分析文獻質(zhì)量不一，證據(jù)等級尚不明確。方法學質(zhì)量與證據(jù)質(zhì)量評價可從更高層面對元分析的研究結(jié)果進行綜合分析來指導證據(jù)使用者[12]。因此，本文對運動干預AD患者認知功能效果的元分析文獻進行再評價，采用AMSTAR2量表評估文獻的方法學質(zhì)量，并通過GRADE等級對其進行證據(jù)質(zhì)量評級，以了解當前運動干預AD患者認知功能循證研究的現(xiàn)狀及存在的問題，為臨床實踐和運動防治AD領(lǐng)域以及科學、合理地使用元分析方法對該領(lǐng)域相關(guān)研究進行評價提供參考。

1 研究設(shè)計

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

所有與運動干預AD患者認知功能效果相關(guān)的元分析文獻。

1.1.2 研究對象

已確診的AD患者，或符合以下標準之一：①1年之內(nèi)進行頭顱核磁檢查，均顯示海馬區(qū)萎縮或內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)萎縮，與AD的診斷相符。②世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類第10版（ICD-10）的AD診斷標準。③美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊修訂第4版（DSM-Ⅳ）的AD診斷標準。④美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所和相關(guān)疾病協(xié)會（NINCDS-ADRDA）的AD診斷標準。⑤中國精神疾病分類與診斷標準第3版（CCMD-3）的AD診斷標準。其中，研究對象的性別、種族、籍貫和受教育程度不限。

1.1.3 干預措施

至少有一個試驗組采用運動干預手段，其中，運動干預類型不限。對照組不參與運動，可為常規(guī)治療、健康教育和空白試驗對照等。

1.1.4 結(jié)局指標

主要結(jié)局指標包括簡易精神狀態(tài)評價量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）和阿爾茨海默病評定量表-認知分表（Alzheimer's Disease Rating Scalecognitive，ADAS-cog）；次要結(jié)局指標包括神經(jīng)精神問卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）、日常生活能力評估量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）等。

1.1.5 排除標準

①非中英文文獻；②會議、論文、摘要；③重復發(fā)表的文獻（保留信息最新或最全面的一篇）； ④尚處于計劃書和題目階段的Cochrane元分析；⑤試驗對象為輕度認知障礙或非AD型癡呆患者；⑥試驗組為運動與認知訓練、音樂療法等非單純運動的訓練方式；⑦無法獲取全文或提取數(shù)據(jù)；⑧動物實驗；⑨結(jié)局指標與認知功能不相關(guān)等。

1.2 文獻檢索策略

本文由3位接受過嚴格文獻檢索訓練的檢索人員進行文獻檢索。其中，第一、二作者分別獨立對中外文數(shù)據(jù)庫進行全面檢索，第五作者處理意見分歧。檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wan Fang Data）、維普網(wǎng)（VIP）；英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、The Cochrane Library、Embase、Scopus、Web of Science（WoS）。檢索選擇的時間區(qū)間為從數(shù)據(jù)庫建庫至2020年12月31日，第1次檢索時間為2021年2月1日，第2次檢索時間為2021年3月17日。中文檢索詞包括運動、體育鍛煉、身體活動、抗阻訓練、瑜伽、太極、阿爾茨海默病、阿爾茲海默病、元分析、系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評價、薈萃分析和meta分析；英文檢索詞包括exercise、physical activity、resistance training、strength、walk、yoga、tai chi、tai ji、Alzheimer's disease、Alzheimer's dementia、systematic review、meta-analysis。以CNKI數(shù)據(jù)庫的檢索策略為例：以“運動”or“體育鍛煉”or“身體活動”or“抗阻訓練”or“瑜伽”or“太極”為主題詞1（#1），“阿爾茨海默病”or“阿爾茲海默病”為主題詞2（#2），“元分析”or“系統(tǒng)綜述”or“系統(tǒng)評價”or“薈萃分析”or“meta分析”為主題詞3（#3），檢索#1 and #2 and #3，時間范圍為建庫到2020年12月31日。

1.3 文獻篩選與資料提取

由第三、四作者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，咨詢第五作者協(xié)助判斷。缺乏的資料盡量通過郵件的方式與作者聯(lián)系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用Microsoft Excel 2019軟件建立表格提取資料，提取內(nèi)容主要包括：①研究題目、作者、發(fā)表時間、發(fā)表期刊、納入的原始研究數(shù)量與樣本量、干預措施的具體細節(jié)、結(jié)局指標、主要結(jié)論、質(zhì)量評價工具、元分析的注冊方案號和基金支持等基本信息；②文獻評價的方法學及報告質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容；③各個結(jié)局指標的定性或定量分析結(jié)果。

1.4 方法學與證據(jù)質(zhì)量評價

1.4.1 方法學質(zhì)量評價

方法學質(zhì)量是指系統(tǒng)評價/元分析的研究設(shè)計、實施過程、偏倚控制及結(jié)果描述達到預期最高標準的程度[13]。方法學質(zhì)量過低會直接影響結(jié)果的科學性與可靠性[14]。系統(tǒng)評價方法學質(zhì)量評價工具第二版（A Measure Tool to Assess Systematic Reviews 2，AMSTAR2）是當前實用性較好的評估元分析方法學質(zhì)量的工具之一，其評估范圍包括了隨機對照試驗和非隨機干預研究[15?16]。由本文第一、三作者獨立采用AMSTAR2量表對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價。AMSTAR2量表共16個條目，研究者根據(jù)評價標準的滿足程度評價為“是”和“否”，部分條目可評價為“部分是”，其中2、4、7、9、11、13和15為關(guān)鍵條目。每個研究的可信度等級按照“高級”“中級”“低級”“極低級”評分，0或1個非關(guān)鍵條目存在缺陷評為“高級”，大于1個非關(guān)鍵條目存在缺陷評為“中級”，1個關(guān)鍵條目加或不加非關(guān)鍵條目存在缺陷評為“低級”，大于1個關(guān)鍵條目加或不加非關(guān)鍵條目存在缺陷評為“極低級”[16?17]。評價過程中若遇有分歧，由5位作者共同討論直至意見統(tǒng)一。

1.4.2 證據(jù)質(zhì)量評價

證據(jù)質(zhì)量是指效應(yīng)估計值能夠正確反映真實情況的把握程度[18]。證據(jù)質(zhì)量過低可產(chǎn)生誤導性的推薦意見，降低結(jié)果的可靠性并影響結(jié)果的適用性[19?20]。由包括世界衛(wèi)生組織（WHO）在內(nèi)的19個國家和國際組織推出的推薦分級評價、制定與評估系統(tǒng)（Grades of Recommendations Assessment， Development and Evaluation，GRADE）是當前較為成熟的證據(jù)質(zhì)量評價和推薦強度評級標準之一[21?22]。由本文第一、三作者獨立使用GRADE系統(tǒng)評價納入文獻結(jié)局指標的質(zhì)量等級。GRADE系統(tǒng)對于結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量的評價包括研究的局限性[23]、不一致性[24]、間接性[25]、不精確性[26]和發(fā)表偏倚[27]5個降級因素，證據(jù)質(zhì)量可因此劃分為“高級”“中級”“低級”“極低級”4種級別。其中，不降級為高級證據(jù)，降1級為中級證據(jù)，降2級為低級證據(jù)，降3級為極低級證據(jù)，最終將證據(jù)等級分為“高級”“中級”“低級”“極低級”4個等級[22]。評價過程中若遇分歧，由5位作者共同討論直至意見統(tǒng)一。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻774篇，導入EndNoteX9軟件，經(jīng)逐層篩選，最終納入9篇文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖 1 文獻篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flow diagram of literature selection

2.2 納入文獻的基本特征

納入的9篇元分析文獻發(fā)表年限從2015年至2020年，英文文獻5篇，中文文獻4篇。在9篇元分析文獻中，除1篇文獻納入的原始研究類型為隨機對照試驗和非隨機干預研究外，其余文獻納入的原始研究均為隨機對照試驗。納入的原始研究數(shù)量最多為23篇，最少為5篇，樣本量最多為923人，最少為364人；試驗組干預措施為有氧、有氧與無氧結(jié)合運動形式；對照組以常規(guī)治療手段或空白對照等為主。在方法學質(zhì)量評價工具方面，6篇文獻采用了Cochrane 協(xié)作網(wǎng)RoB風險評估工具，2篇文獻采用了Jadad量表，1篇文獻同時采用Jadad和NOS量表進行風險評估。8篇文獻明確指出運動可有效改善AD患者的認知功能，1篇文獻指出運動改善AD患者認知功能效果的證據(jù)有限。納入文獻的基本特征見表1。

表 1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the literature included in the study

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

通過AMSTAR2量表對納入的9篇元分析文獻進行方法學質(zhì)量評價，結(jié)果顯示4篇文獻的方法學質(zhì)量為“低”，其余5篇文獻為“極低”，無文獻完全符合中、高質(zhì)量級方法學要求（表2）。在AMSTAR2量表的16個條目中，有12個條目被評定為報告較為完整（≥70%），分別為條目1（100%）、條目3（100%）、條目4（100%）、條目5（77.78%）、條目6（77.78%）、條目8（100%）、條目9（88.89%）、條目10（77.78%）、條目11（100%）、條目12（77.78%）、條目13（100%）、條目14（77.78%）。在7個關(guān)鍵條目中，條目4、9、11和13報告較為完整。在納入的9篇元分析文獻中，無文獻詳細描述是否提前制定研究方案及報告相應(yīng)注冊號， 2篇文獻在檢索和數(shù)據(jù)提取過程未描述是否為雙人重復式文獻選擇方式， 5篇文獻沒有提供排除文獻清單，1篇文獻沒有合理使用偏倚風險評估工具， 2篇文獻未報告是否存在納入研究的資助來源情況，2篇文獻未考慮納入研究的偏倚風險，2篇文獻未對合并結(jié)果的異質(zhì)性給予滿意解釋，6篇文獻充分評價了發(fā)表偏倚，5篇描文獻述了是否存在潛在的利益沖突。結(jié)果見表3。

表 2 納入文獻的方法學質(zhì)量Table 2 Methodological quality of included literatures

2.4 納入文獻的證據(jù)質(zhì)量評價

納入的9篇元分析研究共包含17個結(jié)局指標，運用GRADE系統(tǒng)評估工具對所有結(jié)局指標進行證據(jù)質(zhì)量評價。其中，中級證據(jù)3個，低級證據(jù)9個，極低級證據(jù)5個。結(jié)果見表4。

2.4.1 MMSE

MMSE是結(jié)果可靠且采用最廣泛的認知功能檢測手段之一，被廣泛應(yīng)用于AD的臨床實踐中[37?38]。9篇文獻分析了運動干預對AD患者MMSE分數(shù)的影響，8篇文獻表明運動可有效提升AD患者的MMSE分數(shù)，且差異具有統(tǒng)計學意義。其中，2項研究MMSE的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量為中級，5項研究MMSE的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量為低級，2項研究MMSE的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量為較低級。

表 3 納入文獻的AMSTAR2量表各條目質(zhì)量Table 3 The quality of AMSTAR2 items for included literatures

表 4 納入文獻的證據(jù)質(zhì)量評價Table 4 GRADE classifications of the included literatures

2.4.2 ADAS-cog

ADAS-cog可評估AD患者的認知功能并評估抗癡呆治療的療效，在臨床試驗中的應(yīng)用僅次于MMSE[39?40]。3項研究分析了運動干預對AD患者ADAS-cog分數(shù)的影響，3項研究結(jié)果均表明運動可有效降低ADAS-cog分數(shù)，且差異具有統(tǒng)計學意義。其中，2項研究ADAS-cog的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量為低級，1項研究ADAS-cog的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量為較低級。

2.4.3 NPI

3項研究分析了運動干預對AD患者NPI分數(shù)的影響，3項結(jié)果均顯示運動可有效降低NPI分數(shù)，且差異具有統(tǒng)計學意義。其中，1項研究NPI的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量為低級，1項研究NPI的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量為較低級。

2.4.4 ADL

部分試驗應(yīng)用ADL量表鑒別癡呆與輕度認知損害患者的認知能力[41]。2項研究分析了運動干預對AD患者ADL分數(shù)的影響，2項結(jié)果均顯示運動可有效提升ADL分數(shù)，差異具有統(tǒng)計學意義。其中，1項研究ADL的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量為低級，1項ADL的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量為較低級。

3 討 論

作為非藥物療法之一，運動改善AD患者認知功能的生物學機制已被大量臨床試驗證實。其中，運動干預試驗主要包括有氧運動、有氧運動和無氧運動相結(jié)合的綜合運動等形式。運動可促進血液流向大腦，加快血管生成，豐富腦部微血管網(wǎng)絡(luò)，觸發(fā)大腦區(qū)域的可塑性[42]。運動可通過促進腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、血管內(nèi)皮生長因子的表達，促進神經(jīng)元形態(tài)學改變和突觸可塑性提升，進而改善涉及認知的大腦結(jié)構(gòu)和神經(jīng)元回路[43]。運動還可通過抑制星形膠質(zhì)細胞過度活化，減緩Aβ和Tau蛋白異常聚集速率，進而改善認知與記憶功能[44?45]。

目前已有多個系統(tǒng)評價證實：運動對AD患者的認知功能具有一定改善效果，但相應(yīng)研究的方法學質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量尚未明確。在本文納入的9篇元分析文獻中，英文文獻為5篇，中文文獻為4篇，提示運動改善AD認知功能這一話題已受到了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。同時，9篇文獻均為2015年后發(fā)表，2017年至2020年發(fā)表的文獻達到8篇，表明近年來這一話題的關(guān)注度呈上升趨勢。值得一提的是，9篇文獻均采用了相應(yīng)的偏倚風險工具評估納入的原始研究質(zhì)量，所有研究方法較規(guī)范，確保了后續(xù)評價的科學性。

3.1 元分析文獻的方法學質(zhì)量評價

通過AMSTAR2量表對9篇元分析文獻進行方法學質(zhì)量評估發(fā)現(xiàn)，整體方法學質(zhì)量普遍偏低，表明各個元分析研究在選題、設(shè)計、注冊、數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計分析等方面存在不同的方法學缺陷，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）所有研究均未描述是否提前撰寫計劃書或提供注冊號。提前撰寫計劃書或預注冊可有效減少選擇性報告偏倚，避免摘取與使用數(shù)據(jù)過程中的隨意決策給結(jié)果帶來的偏倚風險[11,16]。遺憾的是，本文納入的9篇中英文文獻均未進行方案注冊，可能與英文注冊平臺注冊周期時間較長、國內(nèi)無中文注冊平臺、研究者尚未重視方案注冊等因素有關(guān)。元分析研究者在開展研究前應(yīng)當提前撰寫計劃書，以減少元分析制作過程中的偏倚風險。同時，應(yīng)當在注冊平臺（The Cochran Library、PROSPERO或Inplasy等）進行注冊，以保證元分析研究的透明化[15?16]。

（2）文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和文獻排除理由并未詳細描述。2篇文獻在文獻篩選和數(shù)據(jù)提取時并未提及多人操作，這可能會造成后續(xù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析的誤差。5篇文獻均未提供排除文獻的清單及理由。盡管大多數(shù)元分析的研究者制定了文獻納入標準、詳細的檢索策略和數(shù)據(jù)庫，但仍存在未提及雙人重復式文獻篩選與提取、列舉排除文獻清單與理由的問題。為減少選擇性偏倚，研究者應(yīng)在元分析制作中提及文獻篩選與資料提取過程中是否涉及雙人重復式、展示排除研究的數(shù)目清單和排除緣由[46]。同時，建議期刊審稿人在審稿時索要排除文獻清單，以保證研究者篩選文獻過程中的透明性。

（3）元分析實施過程不嚴謹。1篇文獻沒有合理采用評估工具對納入研究文獻進行偏倚風險評估，2篇文獻未充分考慮納入研究的偏倚風險對結(jié)果分析的潛在影響，且未對元分析結(jié)果中存在的異質(zhì)性給予滿意的解釋及討論，3篇文獻未充分評價發(fā)表偏倚。元分析是公認的可客觀評價和綜合某一特定問題研究證據(jù)的最佳手段，元分析實施過程中的偏倚風險分析、異質(zhì)性來源解釋和發(fā)表偏倚評價等決定著結(jié)果的可靠性[14,19]。當納入不同偏倚風險的隨機對照試驗或非隨機干預研究時，研究者應(yīng)對納入文獻的偏倚風險進行深入剖析，并討論其對結(jié)果（定性分析結(jié)果或合并效應(yīng)量）的影響[46]。同時，異質(zhì)性檢驗提示存在異質(zhì)性時，研究者應(yīng)盡力尋找異質(zhì)性的可能原因，在討論部分對異質(zhì)性可能原因進行探討[14?15]。

（4）未說明元分析制作過程中納入研究的資助來源及相關(guān)利益沖突。2篇文獻未說明納入研究的資助來源信息，4篇中文文獻均未報告是否存在潛在的利益沖突。其中，中文文獻未報告利益沖突可能與國內(nèi)中文學術(shù)期刊未對投稿的資金支持提出相關(guān)規(guī)定性相關(guān)。商業(yè)資助的研究項目易出現(xiàn)傾向資助方產(chǎn)品的結(jié)果，進而影響元分析最終的證據(jù)質(zhì)量[17,47]。在元分析中詳細說明資助來源情況，進而根據(jù)資助來源情況對納入研究的結(jié)果進行分析，可有效減少研究者對系統(tǒng)評價產(chǎn)生的偏倚。同時，對研究成果所帶來的利益沖突也應(yīng)給予重視，處理潛在的利益沖突關(guān)系可減少同行評議專家和讀者在判斷過程中的偏倚風險[17,48]。因此，研究者應(yīng)將研究的資金來源、有無利益沖突等描述清晰。

3.2 元分析文獻的證據(jù)質(zhì)量評價

通過GRADE系統(tǒng)對9篇納入文獻的17個結(jié)局指標進行證據(jù)分級顯示，中級證據(jù)3個、低級證據(jù)9個、極低級證據(jù)5個，證據(jù)質(zhì)量整體偏低，該結(jié)果與當前運動能夠改善AD患者認知功能的主流觀點不符。對結(jié)果剖析發(fā)現(xiàn)，影響證據(jù)質(zhì)量等級降低的原因主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）設(shè)計和實施局限。1篇文獻納入的大部分試驗未提及具體對照組的定義與選擇標準，僅提及隨機方法、隨訪與退出人數(shù)的報告。1篇文獻納入的大部分試驗結(jié)果數(shù)據(jù)不完整。1篇文獻納入的大部分試驗未總結(jié)與盲法相關(guān)的偏倚風險評價。2篇文獻對納入文獻的質(zhì)量報告沒有明確分類描述。這些問題是導致證據(jù)質(zhì)量偏低的主要因素，建議元分析研究者在實施過程中根據(jù)潛在偏倚的可能大小，在可選類別間進行判別決策[23]。

（2）結(jié)果不一致。共有14個結(jié)局指標具有中、高度異質(zhì)性。證據(jù)質(zhì)量具有中度或高度異質(zhì)性時會導致證據(jù)質(zhì)量降級，問題可能源自納入試驗的差異性較大[24]。在元分析實施過程中研究得出差異性較大的效應(yīng)估計值時，元分析作者應(yīng)在結(jié)果討論中對異質(zhì)性給予充分合理的解釋，或可通過亞組分析和敏感性分析處理結(jié)果的異質(zhì)性，提高證據(jù)質(zhì)量等級。

（3）結(jié)果不精確。3個結(jié)局指標存在研究數(shù)量較少、可信區(qū)間較寬等問題，進而導致降級，這可能與文獻篩選和統(tǒng)計過程設(shè)計不合理有關(guān)。今后的運動干預試驗應(yīng)科學合理地規(guī)范文獻篩選過程，避免產(chǎn)生該類問題。

（4）可能存在發(fā)表偏倚。在17個結(jié)局指標中，僅對3個結(jié)局指標進行了漏斗圖分析，對2個結(jié)局指標運用Egger法檢測，其余結(jié)局指標并無詳細描述發(fā)表偏倚情況，導致證據(jù)質(zhì)量降級，提示在今后的元分析實施過程中應(yīng)科學、全面地對結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚的檢測與描述。

3.3 改進建議

基于本文的結(jié)果，筆者提出以下建議，為后續(xù)的研究和評價標準提供參考：

（1）研究者加強系統(tǒng)評價/元分析等循證理論學習，熟練掌握研究方法學和證據(jù)質(zhì)量規(guī)范，學習并遵守相應(yīng)聲明和原則，規(guī)范地進行系統(tǒng)評價/元分析研究。此外，研究者完成元分析研究后，可根據(jù)AMSTAR2和PRISMA清單[49?50]條目對研究成果進行交叉核對，及時完善缺失信息，提升元分析的研究質(zhì)量。

（2）國外期刊編輯部有補充資料在線共享系統(tǒng)，研究者可通過在線共享系統(tǒng)查詢系統(tǒng)評價/元分析的研究方案、文獻檢索策略、排除文獻清單以及相關(guān)圖表。國內(nèi)中文期刊文獻受篇幅限制，以及編輯部未建立對應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，致使元分析作者無法按照AMSTAR2和PRISMA清單制定自檢報告規(guī)范，這一客觀因素會降低中文元分析文獻的質(zhì)量。因此，建議國內(nèi)中文期刊編輯部建立補充材料在線共享系統(tǒng)。此外，有意愿和條件的期刊編輯部可增設(shè)元分析專欄，減少篇幅限制，呈現(xiàn)元分析的全貌供讀者甄別。

（3）本文檢索的9篇文獻均未提及注冊計劃書和注冊號。研究方案預注冊可有效減少選擇性報告偏倚，避免使用數(shù)據(jù)過程中的隨意決策給結(jié)果帶來的偏倚風險[11,16]。當前，國內(nèi)仍缺乏具有國際影響力的元分析研究方案及注冊平臺，有條件的高校及循證醫(yī)學中心可在國家政策的支持下聯(lián)合進行該平臺的建設(shè)。一方面，可以更高效率地利用和實踐臨床證據(jù)，提高科研成果向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化率；另一方面，注冊平臺與國際接軌，進一步加強國際合作和交流。

（4）當前國內(nèi)高校較少開設(shè)循證理論課程，體育院校更是鮮有此類課程，大多數(shù)循證研究者依靠自學、講座和培訓獲取相關(guān)知識，不利于長期系統(tǒng)地培養(yǎng)循證專業(yè)人才。因此，建議有條件的高校開設(shè)系統(tǒng)評價/元分析相關(guān)專題培訓。

3.4 本文的局限性

本文存在一些局限性：①只納入了中英文文獻，檢索結(jié)果可能不全面；②僅通過計算機進行檢索庫檢索，未補充檢索；③因受版面限制，未詳細列出排除文獻清單，也未注冊研究方案，可能會產(chǎn)生結(jié)果偏倚；④評價分析過程中不可避免存在一定的主觀性，可能導致偏倚；⑤AMSTAR2量表是一個“舶來品”，中文元分析研究者無法按照AMSTAR2量表完善元分析研究方案，這一客觀因素也會影響后續(xù)中文元分析文獻的方法學質(zhì)量評價。

4 結(jié) 論

通過對運動干預AD患者認知功能效果的元分析文獻進行方法學與證據(jù)質(zhì)量評價，發(fā)現(xiàn)元分析文獻的方法學質(zhì)量普遍偏低，結(jié)局指標的證據(jù)質(zhì)量可靠程度一般。元分析是評價研究試驗的高級質(zhì)量工具之一，其優(yōu)劣決定著研究的可靠性。運動延緩AD患者相關(guān)病理特征、改善患者認知功能是當前國際熱點研究問題之一，建議本領(lǐng)域元分析研究者遵循嚴謹?shù)脑治鰣蟾嬉?guī)范，期刊編輯部從審稿制度上嚴格把關(guān)元分析研究，有條件的高校及循證醫(yī)學中心在政策支持下聯(lián)合建設(shè)注冊方案平臺，學校開設(shè)元分析理論與實踐課程，共同為運動防治AD領(lǐng)域提供更加科學、準確、高質(zhì)量的臨床試驗證據(jù)。

作者貢獻聲明：

許正東：檢索文獻，分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，撰寫論文；弓燁弘：檢索文獻，提出論文主題；

萬嘉倩：篩選、提取資料，分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)；

李鵬輝：篩選、提取資料；

張慶文：核實統(tǒng)計數(shù)據(jù)與結(jié)果，設(shè)計論文框架，審核、指導并修改論文。