屠 娟，應(yīng)康杰

（蘭溪市人民醫(yī)院骨科，浙江 金華 321100）

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見的主要以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、腫脹疼痛等癥狀為臨床表現(xiàn)的骨科疾病。現(xiàn)階段，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療脛骨平臺(tái)骨折常用的手術(shù)方式之一，其可通過切開復(fù)位、內(nèi)固定等措施緩解患者的臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，但其在臨床應(yīng)用中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大[1]。微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，臨床上常被用于肱骨近端骨折、股骨髁上骨折等疾病的治療中，且現(xiàn)已取得了良好的臨床效果[2]。多元化康復(fù)模式主要是通過各種不同的康復(fù)指導(dǎo)，為患者提供全面、科學(xué)、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，以提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)[3]?；诖?，本研究旨在探討微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定聯(lián)合多元化康復(fù)模式干預(yù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、骨鈣素（BGP）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2021年1月期間于蘭溪市人民醫(yī)院就醫(yī)的66例脛骨平臺(tái)骨折患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組33例。對(duì)照組患者中男性18例，女性15例；年齡21～66歲，平均（34.84±8.78）歲；受傷至入院時(shí)間3～48 h，平均（27.74±7.57） h；骨折部位：左側(cè)17例，右側(cè)16例。試驗(yàn)組患者中男性19例，女性14例；年齡20～66歲，平均（34.67±8.84）歲；受傷至入院時(shí)間3～46 h，平均（27.64±7.74） h；骨折部位：左側(cè)18例，右側(cè)15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床骨科診斷與治療》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單側(cè)骨折者；經(jīng)X線檢測(cè)確診為脛骨平臺(tái)骨折者；手術(shù)指征明確者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者；患有膝關(guān)節(jié)功能障礙、半月板損傷、韌帶損傷或患膝有手術(shù)史者；具有凝血功能障礙者等。本研究已取得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 予以對(duì)照組患者傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療：于患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)作一8～10 cm的切口，將脛骨平臺(tái)充分暴露，切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位骨折端，予以解剖鎖定金屬板內(nèi)固定（脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折），或脛骨近端內(nèi)側(cè)進(jìn)行T型鎖定板內(nèi)固定（內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折），若患者伴有韌帶、半月板損傷，則術(shù)中一并給予修復(fù)處理。予以試驗(yàn)組患者微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療：于患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一小切口，置入關(guān)節(jié)鏡（杭州桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：GJJ-E），觀察患者骨折情況，將骨折碎片和瘀血（關(guān)節(jié)內(nèi)）進(jìn)行常規(guī)清除，使用氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，于脛骨結(jié)節(jié)外下方與關(guān)節(jié)平面下3 cm位置作一切口，約2 cm，使用空心鉆鉆入骨中，將塌陷骨折的骨片使用頂推器頂起，予以復(fù)位操作，于皮下放置鋼板，與關(guān)節(jié)面保持平行，安放克氏針，依據(jù)患者情況，用內(nèi)固定螺釘固定。術(shù)后均給予兩組患者常規(guī)抗感染治療，抬高患肢，且術(shù)后定期隨訪6個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 隨訪期間給予兩組患者多元化康復(fù)模式進(jìn)行干預(yù)：①多元化健康教育。護(hù)理人員需與患者及時(shí)溝通交流，并積極對(duì)患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，以及術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)治療等內(nèi)容，同時(shí)進(jìn)行教育指導(dǎo)，保持聯(lián)系和溝通，及時(shí)提供咨詢服務(wù)，以滿足不同患者的需求。②多元化功能鍛煉。根據(jù)患者情況制定活動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，術(shù)后2～7 d，予以被動(dòng)鍛煉為主，對(duì)患者進(jìn)行按摩，15～20 min/次，1次/d，鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)、伸長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，待患者恢復(fù)良好后，以患者耐受為宜，進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)鍛煉，如床邊站立、原地踏步、步態(tài)訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈練習(xí)等；術(shù)后14～21 d，予以伸展、步行、上下樓梯等主動(dòng)鍛煉為主；術(shù)后4～8周，以患者耐受為宜，逐漸增加屈伸范圍與速度；術(shù)后5～12周，護(hù)理人員通過視頻、電話等方式指導(dǎo)患者訓(xùn)練肌力抗阻力、負(fù)重與行走等；術(shù)后4～6個(gè)月，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者從事家務(wù)勞動(dòng)、體育活動(dòng)，康復(fù)期間遵循漸進(jìn)化、個(gè)性化、全面性的原則。③多元化生活指導(dǎo)。根據(jù)患者情況設(shè)計(jì)健康營(yíng)養(yǎng)食譜，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。④多元化服務(wù)指導(dǎo)。依據(jù)患者需求，提供情志調(diào)護(hù)服務(wù)，指導(dǎo)患者妥善管理自我情緒，建立康復(fù)治療的信心，對(duì)有需要者提供康復(fù)服務(wù)。兩組患者均連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。②膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月使用等速測(cè)力系統(tǒng)測(cè)量?jī)山M患者伸膝最大角度、屈膝最大角度；采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）[5]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，滿分100分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平。采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平。④術(shù)前與術(shù)后 7 d 炎性因子（TNF-α、IL-1β、IL-8）水平。血樣采集方法、血清制備方法及檢測(cè)方法同③。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者隨訪期間發(fā)生畸形愈合、感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 試驗(yàn)組患者術(shù)中失血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 骨折愈合時(shí)間(周) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 33 143.89±22.57 9.47±1.39 15.48±3.54 15.39±2.58試驗(yàn)組 33 118.78±13.58 2.64±0.18 12.75±2.42 10.47±1.75 t值 5.476 27.993 3.657 9.066 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 術(shù)后6個(gè)月兩組患者伸膝最大角度、屈膝最大角度與術(shù)前比均增大，HSS評(píng)分與術(shù)前比升高，且試驗(yàn)組伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于對(duì)照組，HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HSS：美國(guó)特種外科醫(yī)院。

組別 例數(shù)伸膝最大角度(°) 屈膝最大角度(°) HSS評(píng)分(分)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 33-0.18±0.05-0.42±0.09* 56.37±6.48 102.47±12.17* 32.25±5.69 71.52±7.26*試驗(yàn)組 33-0.17±0.04-0.75±0.18* 56.76±6.75 147.38±15.34* 33.85±5.78 86.46±8.41*t值 0.897 9.420 0.239 13.175 1.133 7.725 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表 3 兩組患者血清 IGF-1、BGP、TGF-β1 水平比較 (±s, μg/L)

表 3 兩組患者血清 IGF-1、BGP、TGF-β1 水平比較 (±s, μg/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IGF-1：胰島素樣生長(zhǎng)因子-1；BGP：骨鈣素；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1。

組別 例數(shù)IGF-1 BGP TGF-β1術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 33 177.75±17.87 455.48±57.16* 10.38±2.43 17.48±3.13* 243.36±48.63 394.14±49.74*試驗(yàn)組 33 175.83±18.74 583.74±64.37* 10.75±2.72 26.35±3.32* 247.85±45.96 452.36±55.69*t值 0.426 8.559 0.583 11.167 0.385 4.479 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β；IL-8：白細(xì)胞介素-8。

組別 例數(shù)TNF-α(pg/mL) IL-1β(μg/L) IL-8(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 33 9.73±1.51 15.65±1.33* 2.89±0.36 6.16±0.68* 8.27±1.58 14.37±1.82*試驗(yàn)組 33 9.81±1.56 12.82±1.47* 2.86±0.33 4.42±0.54* 8.16±1.67 10.73±1.64*t值 0.212 8.201 0.353 11.511 0.275 8.535 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 隨訪期間對(duì)照組患者發(fā)生畸形愈合3例，感染4例，骨折延遲愈合4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%（11/33）；試驗(yàn)組患者發(fā)生畸形愈合1例，感染1例，骨折延遲愈合1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%（3/33），試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.802，P＜0.05）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是常見的累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，主要是由摔傷、車禍傷、重物壓傷等因素導(dǎo)致，如果不能得到有效的治療，可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致長(zhǎng)期疼痛甚至殘疾。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定主要是通過恢復(fù)骨折端的解剖關(guān)系，以改善患者病情，該術(shù)式具有操作技術(shù)簡(jiǎn)單、不需要外固定，可以較早地開始關(guān)節(jié)功能的鍛煉等特點(diǎn)，但切口比較長(zhǎng)，影響美觀，且易發(fā)生畸形愈合、感染等并發(fā)癥[6]。

微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定主要是通過在骨折區(qū)遠(yuǎn)端作小切口，進(jìn)行插入內(nèi)固定鋼板，有利于減輕手術(shù)對(duì)患者造成的二次損傷，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增大伸、屈膝最大角度，改善臨床指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。多元化康復(fù)模式主要是通過對(duì)患者實(shí)施多元化、綜合性的強(qiáng)化護(hù)理措施，滿足患者康復(fù)鍛煉期間的各方面需求，進(jìn)而有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，提高其康復(fù)效果[8]。本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)中失血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于對(duì)照組，HSS評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定聯(lián)合多元化康復(fù)模式干預(yù)可縮短手術(shù)、住院時(shí)間，減少出血量，從而促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且安全性較高，利于病情恢復(fù)。

IGF-1、TGF-β1能夠誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及間充質(zhì)干細(xì)胞增殖，增加骨折端的血供；BGF能夠增強(qiáng)成骨活性，并修復(fù)骨損傷，故其水平升高可促進(jìn)骨折愈合，加快病情好轉(zhuǎn)。微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定經(jīng)小切口從肌肉與骨膜間的隧道穿入，不顯露粉碎骨折部位，保護(hù)骨折愈合的環(huán)境，同時(shí)對(duì)骨折周圍軟組織、骨膜及膝關(guān)節(jié)的側(cè)方支持帶剝離少，保護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而為骨折愈合提供了有利條件[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平均高于對(duì)照組，表明微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定聯(lián)合多元化康復(fù)模式干預(yù)可有效促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折患者骨折愈合。

TNF-α、IL-1β、IL-8均可用于反映機(jī)體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體受到組織創(chuàng)傷等刺激時(shí)，其水平可急劇升高，加劇炎癥反應(yīng)進(jìn)程，促使病情惡化，進(jìn)而不利于患者骨折的愈合。微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定主要是通過小切口以進(jìn)行間接復(fù)位，無需剝離軟組織與骨膜，可減小組織創(chuàng)傷刺激，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。多元化康復(fù)模式主要是通過術(shù)后對(duì)患者患側(cè)進(jìn)行按摩，有效刺激和促進(jìn)骨折周圍的血液循環(huán)，進(jìn)而促使骨折周圍血腫快速消退，并改善炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)骨折愈合，改善預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平均低于對(duì)照組，表明微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定聯(lián)合多元化康復(fù)模式干預(yù)可有效減輕脛骨平臺(tái)骨折患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上，微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定聯(lián)合多元化康復(fù)模式干預(yù)可有效改善脛骨平臺(tái)骨折患者臨床指標(biāo)，調(diào)節(jié)血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平，抑制炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)骨折愈合和患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。