魏 琳

（成都西區(qū)安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610036）

產(chǎn)痛是產(chǎn)婦在分娩時伴隨的生理劇痛，疼痛程度較為強烈，對產(chǎn)婦的身心損耗程度極大，情況嚴重者甚至?xí)斐呻y產(chǎn)。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進步，無痛分娩技術(shù)逐漸成熟，可幫助產(chǎn)婦減輕對分娩的恐懼感，提高分娩成功率，預(yù)防不良妊娠結(jié)局。椎管內(nèi)阻滯麻醉是當(dāng)下臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛方式之一，具有安全、有效及可靠等特點，但臨床醫(yī)師普遍于第一產(chǎn)程的活躍期（宮口擴張在3 cm及以上時）才實施麻醉支持，導(dǎo)致產(chǎn)婦在此之前便已經(jīng)受長期疼痛折磨，使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，極不利于分娩。第一產(chǎn)程的潛伏期是指產(chǎn)婦宮口擴張在1～2 cm時，在此階段給予產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯麻醉，可減少產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚的分泌，促進子宮處于松弛階段，可合理縮短產(chǎn)程時間，減輕產(chǎn)程疼痛，有效提高分娩成功率[1]?；诖?，本研究旨在探究潛伏期行椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦分娩方式、臨床指標、不良情緒、血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及新生兒預(yù)后的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取成都西區(qū)安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院2019年10月至2020年12月收治的68例產(chǎn)婦，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組產(chǎn)婦年齡23～37歲，平均（27.30±3.40）歲；孕周39～40周，平均（39.50±0.30）周；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～38歲，平均（27.50±3.80）歲；孕周39～40周，平均（39.40±0.10）周；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。兩組產(chǎn)婦一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中關(guān)于妊娠的診斷標準者；會陰發(fā)育良好，可自行選擇分娩方式者；自然受孕者；單胎妊娠者。排除標準：合并有妊娠期并發(fā)癥者；多次分娩，伴有產(chǎn)后出血經(jīng)歷者；有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷者；重大血液疾病者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且產(chǎn)婦及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均給予常規(guī)營養(yǎng)支持，并監(jiān)測血壓、心率等生命體征，準備完畢后，給予產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛。對照組產(chǎn)婦于活躍期進行鎮(zhèn)痛：即在宮口開大3 cm及以上時給予麻醉支持。觀察組產(chǎn)婦于潛伏期進行鎮(zhèn)痛：即在宮口擴張至1～2 cm時，給予麻醉支持。所有產(chǎn)婦均給予左側(cè)臥體位開放靜脈通道，在分娩中密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征變化，麻醉前靜脈滴注500 mL乳酸鈉格林注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20055488，規(guī)格：500 mL/袋），并注入1%的鹽酸利多卡因注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H11022295，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL，觀察5 min后，若無異常，于腰椎L2～3間隙實施麻醉穿刺，向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.1%～0.125%的注射用鹽酸羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325，規(guī)格：75 mg/支）15 mL+注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg/支）10 mL。根據(jù)產(chǎn)婦自身情況應(yīng)用不同劑量，背景劑量為6～8 mL/h，將阻滯麻醉平面控制在T10以下，10 min后連接自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為0.1%的羅哌卡因和0.5 μg/mL瑞芬太尼混合液，以10 mL/h的速度持續(xù)不間斷注入，直至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標 ①分娩方式。觀察并記錄兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)情況。②產(chǎn)婦臨床指標與新生兒阿氏評分（Apgar評分）。比較兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間，產(chǎn)后2 h出血量；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[3]評估兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后5 min疼痛情況，總分10分，分數(shù)越高，產(chǎn)婦疼痛感越強烈；采用Apgar評分[4]評價新生兒出生后5 min情況，滿分10分，其中分數(shù)低于4分為嚴重窒息，4～6分為中、輕度窒息，7分及以上無窒息。③焦慮情緒評分。采用焦慮自評量表（SAS）[5]、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分[6]評估兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30 min的焦慮情緒，其中SAS評分包括20項，每項評分為1～4分，分數(shù)越高產(chǎn)婦焦慮情緒越嚴重；HAMA評分包括14項，每項評分為0～4分，總分＜7分為無焦慮癥狀；7～20分為輕度焦慮；21～28分為中度焦慮； ≥ 29分為重度焦慮。④血流動力學(xué)指標。采用血壓分析儀檢測兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前與鎮(zhèn)痛后30 min收縮壓、舒張壓及心率變化。⑤應(yīng)激指標。采集兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前與鎮(zhèn)痛后30 min空腹外周靜脈血5 mL，抗凝處理，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血漿，采用全自動血氣分析儀檢測血漿皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（ADR）水平；另采集產(chǎn)婦靜脈血3 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。⑥產(chǎn)婦并發(fā)癥。分娩后48 h產(chǎn)婦并發(fā)癥，包括抑郁、出血、休克。⑦新生兒并發(fā)癥。分娩后48 h統(tǒng)計兩組新生兒發(fā)熱、黃疸、窒息等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 觀察組產(chǎn)婦順產(chǎn)占比顯著高于對照組，剖宮產(chǎn)占比顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)占比經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[例(%)]

2.2 產(chǎn)婦臨床指標與新生兒Apgar評分 觀察組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間均顯著短于對照組，產(chǎn)后2 h出血量顯著少于對照組，鎮(zhèn)痛后5 min VAS評分顯著低于對照組，出生后5 min Apgar評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦臨床指標與新生兒Apgar評分比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦臨床指標與新生兒Apgar評分比較(±s)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表；Apgar評分：阿氏評分。

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程時間(min) 第二產(chǎn)程時間(min) 產(chǎn)后2 h出血量(mL) 鎮(zhèn)痛后5 min VAS評分(分)出生后5 min Apgar評分(分)對照組 34 570.74±112.36 75.74±12.36 227.82±22.91 7.35±2.85 8.42±0.22觀察組 34 460.92±100.27 60.92±10.27 154.72±18.65 5.07±0.62 9.55±0.87 t值 4.252 5.377 14.429 4.056 7.342 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 焦慮情緒評分 與鎮(zhèn)痛前比，鎮(zhèn)痛后30 min兩組產(chǎn)婦SAS、HAMA評分均顯著降低，且觀察組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦焦慮情緒狀態(tài)評分比較(±s,分)

表3 兩組產(chǎn)婦焦慮情緒狀態(tài)評分比較(±s,分)

注：與鎮(zhèn)痛前比，*P＜0.05。SAS：焦慮自評量表；HAMA：漢密爾頓焦慮量表。

組別 例數(shù) SAS評分 HAMA評分鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min對照組 34 55.24±5.20 35.24±3.19* 36.36±5.17 15.38±3.19*觀察組 34 54.97±5.02 30.97±2.32* 35.80±5.32 8.09±1.66*t值 0.218 6.312 0.440 111.821 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血流動力學(xué)指標 與鎮(zhèn)痛前比，鎮(zhèn)痛后30 min兩組產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓、心率均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動力學(xué)指標比較(±s)

表4 兩組患者血流動力學(xué)指標比較(±s)

注：與鎮(zhèn)痛前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 心率(次/min)鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min對照組 34 145.42±12.45 138.95±7.22* 103.05±6.16 90.24±6.15* 107.74±20.64 100.22±7.65*觀察組 34 144.57±12.25 126.23±5.65* 103.06±6.26 78.86±5.17* 107.67±20.24 78.27±5.54*t值 0.284 8.090 0.007 8.259 0.014 5.443 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 應(yīng)激指標 與鎮(zhèn)痛前比，鎮(zhèn)痛后30 min兩組產(chǎn)婦血漿Cor、ADR，血清hs-CRP水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激指標比較(±s, ng/mL)

表5 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激指標比較(±s, ng/mL)

注：與鎮(zhèn)痛前比，*P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；ADR：腎上腺素；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) Cor ADR hs-CRP鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min對照組 34 124.52±20.28 152.48±22.12* 73.50±7.85 93.19±9.59* 20.21±7.38 32.52±4.65*觀察組 34 124.54±20.32 132.35±24.26* 73.42±7.77 84.26±8.00* 20.35±6.83 28.19±2.48*t值 0.002 6.044 0.042 4.169 0.080 4.791 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.6 產(chǎn)婦與新生兒并發(fā)癥 分娩后48 h，對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁3例、產(chǎn)后出血3例、休克2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.53%（8/34）；觀察組產(chǎn)婦出血1例，并發(fā)癥總發(fā)生率2.94%（1/34），觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.610，P＜0.05）。分娩后48 h，對照組新生兒出現(xiàn)3例發(fā)熱、2例病理性黃疸、2例新生兒窒息，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.59%（7/34）；觀察組新生兒無并發(fā)癥發(fā)生（0/34），觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.733，P＜0.05）。

3 討論

分娩屬于長時間的生理應(yīng)激過程，而長時間的疼痛會加重產(chǎn)婦的身心負擔(dān)，容易誘發(fā)焦慮、恐慌等負面情緒，而機體神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)受情緒、環(huán)境及心理等刺激因素的影響而出現(xiàn)異常，誘發(fā)產(chǎn)婦交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使子宮收縮發(fā)生不協(xié)調(diào)，減慢宮口擴張速度，導(dǎo)致胎兒無法順利娩出，最終造成難產(chǎn)，危及母嬰健康。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和進步，臨床上為減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，通常會倡議產(chǎn)婦在分娩過程中接受無痛分娩，所謂無痛分娩即采用鎮(zhèn)痛藥物來緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛，是現(xiàn)代分娩過程中的重要鎮(zhèn)痛方式。臨床上常用的麻醉鎮(zhèn)痛法包括呼吸法、安慰法等非藥物療法和椎管內(nèi)阻滯麻醉法等藥物鎮(zhèn)痛法。其中以椎管內(nèi)阻滯麻醉法最為安全有效，該麻醉方式是通過將麻醉性藥物注入椎管腔隙內(nèi)，以此阻滯脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，抑制神經(jīng)興奮[7]。但由于臨床醫(yī)師普遍于第一產(chǎn)程活躍期才給予麻醉支持，導(dǎo)致產(chǎn)婦在此之前已經(jīng)忍受了很長時間的疼痛，因而誘發(fā)焦慮和恐懼等不良情緒，可對分娩造成不利影響[8]。椎管阻滯麻醉法操作簡單、安全易行，同時在第一產(chǎn)程的潛伏期給藥，能夠合理緩解產(chǎn)婦分娩期間的痛苦，有助于減輕其對分娩的恐懼感、焦慮感等，可避免因負面情緒影響子宮和胎盤的開合頻率與血流量，在產(chǎn)婦情緒得到控制后，機體的舒張壓、收縮壓及心率也均趨向于穩(wěn)定，能夠大大減少分娩期間的并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后5 min VAS評分顯著低于對照組，新生兒出生后5 min Apgar評分顯著高于對照組；鎮(zhèn)痛后30 min觀察組產(chǎn)婦SAS、HAMA評分及收縮壓、舒張壓、心率均顯著低于對照組，提示潛伏期實施椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛，可減輕產(chǎn)程疼痛，維持分娩期間生命體征平穩(wěn)，調(diào)節(jié)產(chǎn)婦焦慮情緒。

同時椎管阻滯麻醉法可為后續(xù)產(chǎn)婦的分娩保留足夠的體力，使其有充分的精力和耐力完成后續(xù)的產(chǎn)程，縮短了產(chǎn)程整體時間，合理避免了產(chǎn)婦因疼痛或體力不足而導(dǎo)致難產(chǎn)發(fā)生，間接降低了剖宮產(chǎn)發(fā)生率，提高了自然分娩率，使分娩過程順利完成，也降低了新生兒窘迫和窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦順產(chǎn)率顯著高于對照組，剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組；觀察組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間均顯著短于對照組，產(chǎn)后2 h出血量顯著少于對照組，提示潛伏期實施椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛，可縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后出血量，提高順產(chǎn)率。

產(chǎn)婦在長時間的分娩過程中可出現(xiàn)劇烈的生理產(chǎn)痛，麻醉雖然能阻斷子宮的感覺神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但麻醉刺激也會對產(chǎn)婦的生命體征造成影響，同時加劇應(yīng)激刺激，導(dǎo)致血清hs-CRP、血漿Cor、ADR等應(yīng)激指標水平的升高，繼而使機體內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)交感異常興奮現(xiàn)象，可延長分娩時間，危及母嬰安全[11]。本研究結(jié)果還顯示，鎮(zhèn)痛后30 min觀察組產(chǎn)婦血漿Cor、ADR及血清hs-CRP水平均顯著低于對照組，分娩后48 h觀察組產(chǎn)婦、新生兒分娩后并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組，提示潛伏期實施椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，安全性高。分析原因在于，于潛伏期實施椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛，可快速抑制痛覺傳導(dǎo)，對各神經(jīng)中樞系統(tǒng)負面影響少，麻醉生效時間快，可減輕產(chǎn)婦在潛伏期的各種應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定產(chǎn)婦心理狀態(tài)，提高分娩效率，安全性高[12-13]。

綜上，潛伏期實施椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛，可合理縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，緩解產(chǎn)程疼痛，減輕血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)指標，改善母嬰結(jié)局，且安全性較高，值得臨床推廣。