熊 師

（南京鼓樓醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 210008）

肺癌是一種原發(fā)于肺部與支氣管黏膜的惡性腫瘤，常見的病理類型主要有腺癌、鱗癌、大細胞癌及小細胞癌等，發(fā)病機制與空氣污染、遺傳、吸煙、職業(yè)致癌因子等多種因素均有一定的關系[1]。肺癌患者的臨床癥狀常表現(xiàn)為刺激性咳嗽，若有繼發(fā)感染則會引起痰液黏稠增多，可能還會引發(fā)咳血、身體消瘦、乏力、呼吸困難或食欲不振等，屬于臨床上患病率和致死率均較高的疾病，且男性患者明顯多于女性[2]。肺癌的臨床治療方法有很多，通過對患者的病理學類型、自身病情嚴重程度及進展趨勢分析評估，采用手術、化療等綜合多學科的治療模式，以最大限度地控制病情進一步發(fā)展并提高臨床治療效果，提升患者的生活質量。手術是目前效果最佳且見效較快的治療手段，微創(chuàng)手術也是臨床一直研究的重點，隨著胸腔鏡技術的逐漸應用與發(fā)展，單孔胸腔鏡手術也逐漸被熟知，適用范圍也隨之擴展，比如肺葉切除、袖式切除等較為復雜的切除方式。因此，本文對肺癌患者進行單孔胸腔鏡手術治療的應用現(xiàn)狀和進展進行總結、分析，作如下綜述。

1 單孔胸腔鏡手術用于肺癌治療的發(fā)展歷程

電視胸腔鏡手術最初是用于臨床治療肺結核，當時的胸腔鏡技術還無法完成切除肺葉這種較為復雜的手術，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，胸腔鏡技術逐漸應用于肺癌的治療[3]。1992年，醫(yī)學界首次報道了電視胸腔鏡手術用于肺癌患者的治療，也是肺癌治療的一個革命性進步，傳統(tǒng)的胸腔鏡手術多由1個主操作孔和2個輔助切口組成，隨著微創(chuàng)快速康復理念的日漸深入，更多學者開始嘗試使用單孔胸腔鏡手術，但最早的單孔胸腔鏡手術多應用于非復雜胸膜相關疾病的診斷與治療[4]。而后在2004年，單孔胸腔鏡楔形切除手術第一次用于治療自發(fā)性氣胸或肺間質疾病，為后續(xù)單孔胸腔鏡手術治療更為復雜、更為嚴重的肺癌患者奠定了較好的基礎[5]。隨后出現(xiàn)了越來越多對單孔胸腔鏡手術和傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術進行對比分析的研究，在此期間，單孔胸腔鏡手術均表現(xiàn)出了較為明顯的優(yōu)勢，對于緩解患者術后疼痛程度與臨床效果均有明顯優(yōu)勢。在2011年，單孔胸腔鏡下進行系統(tǒng)性淋巴結清掃術和肺葉切除術也逐漸被認可，臨床嘗試將單孔胸腔鏡用于更為復雜的肺葉切除術中，也顯示出了較好的治療效果[6]。隨后出現(xiàn)了單孔胸腔鏡肺動脈袖式切除術用于治療非小細胞癌患者，而對于肺癌根治性化療、開胸后轉多次胸腔鏡、肺臟嚴重粘連、肺血管重建等均可在單孔胸腔鏡下進行完成，其應用范圍也隨之擴大，對于難度較大，且較為復雜的切除手術也能夠順利完成。

2 單孔胸腔鏡手術治療肺癌的現(xiàn)狀

2.1 手術方式與麻醉 對于對肺癌患者行單孔胸腔鏡手術并沒有統(tǒng)一的嚴格規(guī)范，無論是肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除均沒有明顯的優(yōu)劣勢分析論證。肺楔形切除術常被用于肺邊緣孤立性病灶的切除，是一種安全有效的診斷和治療孤立性周圍結節(jié)的方法；此外，其還可在術中進行冰凍切片病理檢測分析，若穿刺活檢或微創(chuàng)方式無法診斷時，其是一種可靠的選擇。解剖性肺段切除術可通過切除發(fā)生病變的一些肺段，保留其他正常肺組織，但由于各肺段之間缺乏明顯的解剖學間隙，導致分界不夠明確清晰，手術操作難度較大，可能對正常肺組織造成一定的損傷；而在單孔胸腔鏡肺段切除術前，可使用三維重建的高分辨率CT掃描，從而識別需要切除的病變位于哪個節(jié)段，識別解剖結構與解剖變異，進而更好地制定手術計劃，避免手術誤傷[7]。解剖性肺葉切除術主要適用于局限于肺葉內的不可逆性病變或周圍性肺癌，被認為是外科治療的標準術式，而隨單孔胸腔鏡與其結合，單孔胸腔鏡肺葉切除術也被認為是安全有效的，但對于縱隔淋巴結的采樣與清掃仍存一定爭議。黃麟等[8]通過回顧性分析分別觀察了行單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術和肺段切除術的417例肺癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，無論是單孔胸腔鏡肺葉切除術還是肺段切除術，都不會增加手術相關風險，且對淋巴結的清掃和術后恢復均有較好的療效，進而證實單孔胸腔鏡肺葉切除術的可行性。程宇等[9]研究結果表明，對早期肺癌患者行單孔胸腔鏡肺葉切除術與傳統(tǒng)三孔法的臨床治療效果旗鼓相當，但相較于傳統(tǒng)胸腔鏡三孔法，單孔胸腔鏡肺葉切除術切口長度較短，可有效減少對患者造成的創(chuàng)傷，促進術后恢復。

超聲引導下胸椎旁神經阻滯麻醉是目前單孔胸腔鏡下肺癌根治術常用的麻醉方式，雙腔氣管插管健側單肺通氣可以防止患側的肺臟出現(xiàn)萎縮，還可以輔助手術順利進行，但操作過程中可能損傷胸膜，甚至造成氣胸、血胸的發(fā)生。超聲引導下豎脊肌平面阻滯可同時阻滯胸壁神經的背側支和腹側支，且胸椎橫突和豎脊肌在超聲圖像上更容易辨認，操作更加簡單，因此可減少神經損傷、氣胸的發(fā)生[10]。在周軍等[11]研究中，通過對60例單孔胸腔鏡下肺癌根治術患者行超聲引導下豎脊肌平面阻滯的效果進行研究并分析，結果表明，單孔胸腔鏡下肺癌根治術患者應用超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效減少術中麻醉與鎮(zhèn)痛藥物的使用量，抑制術后心血管反應，且鎮(zhèn)痛效果顯著，從而證明了超聲引導下豎脊肌平面阻滯麻醉價值，值得臨床推廣和應用。

2.2 手術切口與視野的選擇 單孔胸腔鏡手術的手術切口只有一個，且手術器械與標本的取出等均從該切口經過，為防止對患者的肋間神經血管造成損傷，可放置切口保護套，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。而對于肺癌患者行單孔胸腔鏡手術的切口位置的選擇并沒有明確的要求，臨床常選在第4或第5肋間腋前線或腋中線，切口位置的選擇可影響肺臟的暴露與解剖的清晰程度，同時，也決定著術者組織分離的進程與病灶切除的完整性。嚴晟等[12]通過對單孔胸腔鏡手術治療的非小細胞肺癌患者進行研究發(fā)現(xiàn)，相較于經肋間單孔胸腔鏡手術，采用經劍突下單孔胸腔鏡手術治療，術中出血量更少、置管時間更短、出院前1 d的疼痛評分更低，但手術時間相對較長，說明其可有效減輕術后患者的疼痛程度，促進患者的術后恢復，為臨床手術切口的選擇提供了新思路。但目前國內對于該術式應用仍不廣泛，且對于外科醫(yī)生技術要求較高，故仍需臨床深入探索。

行肺癌根治術過程中，視覺轉換系統(tǒng)的選擇扮演了重要的角色，傳統(tǒng)的多孔電視輔助胸腔鏡手術為二維視野，會出現(xiàn)屏幕假象的情況，若是操作不熟練的醫(yī)師，適應視覺系統(tǒng)成為困擾，會延長手術時間，可能加重對患者的手術創(chuàng)傷[13]。隨著醫(yī)療技術的進步發(fā)展，3D胸腔鏡系統(tǒng)逐漸被醫(yī)師所熟知，并應用于肺癌根治術中，該系統(tǒng)可以提高定位的準確性和對局部微小結構的清晰度，輔助手術順利完成，并可減少術中出血量、術后并發(fā)癥及出現(xiàn)誤傷神經的情況[14]。商學謙等[15]通過研究3D胸腔鏡系統(tǒng)輔助單孔胸腔鏡手術發(fā)現(xiàn)，術后患者均未出現(xiàn)出血、肺不張、胸腔包裹性積液、支氣管胸膜瘺及乳糜胸等并發(fā)癥，且惡性腫瘤患者影像學檢查無復發(fā)、轉移情況，結果表明，單孔胸腔鏡手術應用3D胸腔鏡系統(tǒng)安全有效，且具有較清晰的視野，可提高手術的安全性。另外3D胸腔鏡系統(tǒng)輔助單孔胸腔鏡肺葉切除術，胸腔鏡頭與器械處于平行狀態(tài)，所提供的視覺角度與開胸手術相同，術者可快速適應屏幕的視覺轉換，可直接作用于靶組織，對于熟悉開胸手術或較為年輕的醫(yī)師來說也可以輕松掌握和學習。在萬志華等[16]的研究中，通過對行2D與3D胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌患者進行對比研究發(fā)現(xiàn)，行3D胸腔鏡肺葉切除術治療可有效擴展視野范圍，提高視覺清晰度，并縮短手術時間、術后引流管的留置時間，減少術中出血量等，進而輔助術者順利完成手術。

2.3 單孔胸腔鏡手術技巧 臨床肺癌患者行根治性切除術治療的重要組成部分是淋巴結清掃，手術過程中淋巴結的清掃至足夠的數(shù)量可以達到較好的局部控制效果，且可以對肺癌患者的診斷和輔助治療提供一定程度的指導意義。單孔胸腔鏡手術對于淋巴結清掃的要求較高且難度較大，若操作不當可能導致出血或淋巴結破碎等情況的發(fā)生[17]。郝志鵬等[18]通過研究模塊化縱隔淋巴結清掃在單孔胸腔鏡肺癌根治術中的應用效果發(fā)現(xiàn)，單孔組人均清掃淋巴結（7.3±1.0）組，共（17.5±3.0）枚，其中縱隔站淋巴結（4.3±0.7）組，共（8.6±1.1）枚，表明將模塊化縱隔淋巴結清掃用于單孔胸腔鏡肺癌根治術中，可安全有效地達到對淋巴結清掃數(shù)的要求。

手術切口的長度可影響對患者機體造成創(chuàng)傷的嚴重程度與術后恢復，切口越小越有利于患者術后的恢復，還可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。劉冰等[19]選取了8例采用2 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除術的患者作為研究對象，其結果顯示8例患者均順利完成了手術，且無中轉開胸，進而表明行2 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除術可減少對肺癌患者造成的創(chuàng)傷，提示了研究的安全性與可行性。但是2 cm的切口長度屬于肺癌根治術中較短的長度，因此，臨床應在保證安全可行的情況下，根據患者的病灶大小選擇切口長度，在保證順利完成手術的同時，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，以促進病情快速恢復。

手術臥位的選擇可影響切口位置的準確性與術者進行手術操作的方便性，由于常規(guī)的單孔胸腔鏡手術的切口位置會選擇在腋中線或腋前線第4、5肋間，因此，選擇半俯臥位下行肺癌根治術具有明顯的優(yōu)勢。林宗武等[20]通過對97例采用半俯臥位后路法進行單孔胸腔鏡肺葉切除術患者進行研究發(fā)現(xiàn)，半俯臥位后路單向式行單孔胸腔鏡右上肺切除術安全可行，且能夠方便術者操作，從而緩解助手或術者的疲勞感，減少對肺臟的翻動，且縱隔顯露佳，輔助手術順利流暢地完成。

隨單孔胸腔鏡的快速發(fā)展，手術切口越來越小，術中留置胸腔引流管的方法和鎮(zhèn)痛方式也在持續(xù)改進，患者術后的疼痛主要源于手術創(chuàng)傷與引流管的刺激，由于術后劇烈的疼痛，導致患者術后不敢咳嗽、排痰，從而加大了肺部感染的風險，因此引流管方案的選擇對降低患者術后疼痛、促進術后快速恢復具有重要意義。傳統(tǒng)雙根胸管方案多采用經肋間穿刺置入一根細管聯(lián)合切口內留置一根16 F～28 F的粗管方式，但長時間切口內留置引流管會加大術后疼痛與切口愈合不良的風險。陳磊等[21]回顧性分析了單孔胸腔鏡手術患者采用超細豬尾巴管+24 F粗管和雙根超細豬尾巴管兩種引流方式，通過觀察其引流效果，結果表明，在部分高選擇的單孔胸腔鏡肺部手術過程中，采用雙根超細豬尾巴管進行引流安全有效，且在手術過程中操作靈活、簡便清晰，可減少術后引流管重置的發(fā)生，進而緩解患者的疼痛程度。

3 單孔與多孔胸腔鏡手術的臨床應用比較

單孔胸腔鏡手術是隨著技術、器械的不斷發(fā)展與進步，從而發(fā)展來的更有效的手術方式，是對傳統(tǒng)胸腔鏡手術的提升與補充。相比于傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術只有單一的切口，對患者的身體造成的創(chuàng)傷較小，減輕了患者術后的疼痛感，還可緩解患者的不良情緒，減輕心理負擔，有利于術后患者的快速恢復；同時，單孔胸腔鏡手術可以減少參與手術操作的人員，節(jié)約手術物資和人力資源，更加符合微創(chuàng)的手術理念[22]。盧開進等[23]通過對行單孔胸腔鏡手術和兩孔胸腔鏡手術的100例非小細胞肺癌患者進行研究發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡組患者術后炎性因子與疼痛應激指標均優(yōu)于兩孔胸腔鏡組，其研究結果進一步表明了單孔胸腔鏡手術治療肺癌患者可有效減輕創(chuàng)傷程度，臨床效果顯著。

外科手術的時間長短可以反映該手術的復雜程度、術者對該手術的熟練程度及專業(yè)程度，還可以反映對患者身體造成的創(chuàng)傷程度，由于單孔胸腔鏡手術切口較小，手術過程中可能會出現(xiàn)機械打架，靶組織不能夠完全暴露，從而增加清掃淋巴結的困難程度，導致手術時間延長。翁賢武等[24]通過研究行單孔和三孔胸腔鏡肺癌根治術116例早期非小細胞肺癌患者發(fā)現(xiàn)，相比于三孔組，單孔組患者手術時間更長、術中出血量更多，但在治療效果和減少患者疼痛等方面具有更好的優(yōu)勢。此外，周斌等[25]通過研究90例周圍型肺癌患者發(fā)現(xiàn)，單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術對周圍型肺癌患者的治療效果不相上下，而相較于三孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡肺葉切除術的手術切口較短，對患者的造成的損傷較小，可以有效緩解肺癌患者的疼痛程度，利于術后恢復，但相對來說，其手術時間較長，可能導致術中出血量增多。推測其原因為單孔胸腔鏡手術所有器械均經同一切口進入胸腔，器械之間產生相互干擾，對清掃淋巴結產生一定的影響，因而延長手術時間；或是由于術者對于單孔單孔胸腔鏡手術的經驗不足，熟練程度較低，進而增加了手術時間，因此，隨著技術的發(fā)展和經驗的積累，臨床可在提高淋巴結清掃率的同時，有效縮短手術時間，最終達到與傳統(tǒng)多孔操作相近的手術時間。

目前，針對單孔胸腔鏡手術對肺癌患者的術后恢復情況、住院時間、引流管的留置時間及淋巴結的清掃量的影響也受到較多的關注，其在淋巴結清掃數(shù)量達到最佳要求，可以有效指導和輔助肺癌患者的診斷和治療同時，引流管的留置時間也越短，對于患者造成的創(chuàng)傷也更小，可促進患者術后較好的恢復，改善生活質量。黃國剛等[26]通過檢索多種數(shù)據里對于單孔胸腔鏡手術與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術應用于治療肺癌的研究發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡手術的整體手術指標，包括手術時間、淋巴結清掃個數(shù)、住院費用等方面與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術相比，優(yōu)勢不突出，但是對于手術創(chuàng)傷與治療安全性方面優(yōu)勢更為明顯。同時，在張弘廣[27]研究中，對比了單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡手術治療肺癌的效果發(fā)現(xiàn)，兩組患者引流管留置時間、術后引流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義，進而證實了單孔胸腔鏡手術在淋巴結清掃與引流管留置方面可達傳統(tǒng)多孔手術的相同效果。但目前，單孔胸腔鏡手術的臨床應用時間較短，在肺葉切除術中的應用也不夠成熟，其遠期療效仍需進一步研究分析。

4 小結與展望

單孔胸腔鏡手術用于治療肺癌正在不斷地發(fā)展與進步，已在全球范圍內擴展開來，從最初簡單的肺結節(jié)楔形切除發(fā)展到現(xiàn)在較復雜且難度較大的支氣管或肺動脈成形術、肺葉肺段切除術等，均表現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢。隨著技術的創(chuàng)新與發(fā)展，單孔胸腔鏡手術也開拓出了新的思路，例如復合手術室圖像引導、劍突下和胚胎自然腔道內鏡手術、電磁導航支氣管鏡及輔助非插管手術等，促進了單孔胸腔鏡手術的快速發(fā)展。隨著麻醉和鏡身的發(fā)展，三維圖像系統(tǒng)越來越接近于自然視覺，在患者自主呼吸麻醉下進行胸腔鏡肺癌根治術，可以減少諸多并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的術后恢復，同時鏡身越來越細，不僅可以在縮短切口長度的情況下靈活操作，還可以減少與其他器械發(fā)生干擾，這些新技術的出現(xiàn)與發(fā)展，均在一定程度上幫助術者更好地完成手術，提高手術成功率和治療效果，單孔胸腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢也越來越明顯。單孔胸腔鏡手術治療肺癌是對傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術的有益補充，也是技術發(fā)展創(chuàng)新的結果，但是并不代表其可以完全取代傳統(tǒng)的多孔胸腔鏡手術或者開胸手術，單孔胸腔鏡手術仍有不足之處且遠期療效還需要進一步的研究和探討，在臨床應用時應根據患者的自身情況和病情來選擇合適的手術方式。