韋珠榜

（馬山縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530600）

重癥顱腦損傷通常是患者頭部受到重創(chuàng)，顱腦組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)直接或間接損傷，需給予及時(shí)的手術(shù)治療，但此類患者術(shù)后早期經(jīng)常發(fā)生躁動(dòng)和急性疼痛，尤其在延遲拔管階段，可引起高血壓、心動(dòng)過速、耗氧增加等，進(jìn)而誘發(fā)腦缺血、腦水腫等一系列不良事件。因此予以患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療至關(guān)重要，可減輕氣管導(dǎo)管、機(jī)械通氣等刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)，也可減少患者術(shù)后譫妄，避免意外發(fā)生[1]。咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮?類藥理活性，可發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗驚厥及肌肉松弛等作用，但其具有明顯的呼吸抑制作用，且可在一定程度上影響患者意識(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用還可導(dǎo)致蓄積，使患者蘇醒延遲[2]。右美托咪定屬于α-受體激動(dòng)劑，可通過刺激中樞藍(lán)斑核受體，抑制去甲腎上腺素釋放，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[3]。基于此，本研究旨在探討右美托咪定對(duì)重癥顱腦損傷患者生命體征與鎮(zhèn)靜效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2021年5月馬山縣人民醫(yī)院收治的120例重癥顱腦損傷患者分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組中男、女患者分別為32、28例；年齡29～69歲，平均（42.99±2.85）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～22 h，平均（12.33±1.96） h。觀察組中男、女患者分別為36例、24例；年齡29～71歲，平均（41.99±2.95）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～20 h，平均（12.63±1.26） h。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)（第2版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；具備明確手術(shù)指征者；對(duì)本研究藥物無過敏史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病者；存在嚴(yán)重心臟疾病史者；合并腦腫瘤疾病者等?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受顱腦損傷綜合治療，待患者生命體征穩(wěn)定后，行去骨瓣減壓術(shù)或顱內(nèi)血腫清除術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，帶氣管導(dǎo)管送其至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），監(jiān)測(cè)生命體征，給予常規(guī)抗感染、脫水、止血、改善腦代謝及支持治療等。在上述治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 mL∶10 mg）治療，將其溶于濃度為0.9%的氯化鈉溶液中，先以0.05 mg/kg體質(zhì)量負(fù)荷劑量緩慢靜脈注射作為鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，隨后以0.05～0.1 mg/(kg·h)劑量維持輸注，根據(jù)鎮(zhèn)靜效果適當(dāng)調(diào)整給藥速度，若鎮(zhèn)靜效果不理想可追加適量丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）。觀察組患者則使用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093，規(guī)格：1 mL∶100 μg，），將其與生理鹽水混合均勻后，經(jīng)外周靜脈微量泵入，先給予負(fù)荷劑量1 μg/kg體質(zhì)量（輸注時(shí)間大于10 min），之后以0.2～0.7 μg/（kg·h）持續(xù)輸注，根據(jù)鎮(zhèn)靜效果適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量，若鎮(zhèn)靜效果不理想可適當(dāng)追加丙泊酚。兩組患者均持續(xù)用藥至患者腦水腫高峰期過后，維持非語(yǔ)言的成人疼痛評(píng)分（MVPS）[5]0～2 分，鎮(zhèn)靜-?躁動(dòng)評(píng)分（SAS）[6]3～4分，且均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)，麻醉相關(guān)指標(biāo)包括，拔管時(shí)間、需要丙泊酚的人均用量及達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜時(shí)間。②比較兩組患者生命體征指標(biāo)，分別于術(shù)后即刻（T0）、術(shù)后 6 h（T1）、術(shù)后 12 h（T2）、術(shù)后 24 h（T3）、術(shù)后48 h（T4）使用床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。③比較兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[7]、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分[8]，分別于T0～T4時(shí)評(píng)估，前者總分6分，1分為煩躁、不安靜，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度；后者總分15分，8分以下為昏迷，9～11分為中度意識(shí)障礙，12～14分為輕度意識(shí)障礙，15分為意識(shí)清楚，分值越高表示患者意識(shí)狀態(tài)越好。④比較兩組患者不良反應(yīng)（呼吸抑制、心動(dòng)過緩、譫妄）發(fā)生情況和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，不良反應(yīng)發(fā)生情況和死亡情況等計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；麻醉相關(guān)指標(biāo)水平、生命體征、 Ramsay評(píng)分、GCS評(píng)分等計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果 觀察組患者拔管時(shí)間、達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，需要丙泊酚的人均用量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 拔管時(shí)間(h)需要丙泊酚的人均用量(mg)達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜時(shí)間(min)對(duì)照組 60 37.22±6.84 175.36±15.68 38.26±6.14觀察組 60 32.17±6.32 62.35±10.71 28.59±4.39 t值 4.200 46.100 9.924 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 生命體征 與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者HR、RR、MAP均呈降低趨勢(shì)，且T1～T4時(shí)觀察組患者HR、RR、MAP均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）；而T0～T4時(shí)兩組患者組內(nèi)、組間SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸頻率；MAP：平均動(dòng)脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg =0.133 kPa。

組別 例數(shù)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 60 107.43±10.52 99.12±9.09* 90.29±9.71*# 88.59±10.91*# 87.21±9.71*#觀察組 60 107.44±10.48 93.24±9.31* 85.51±8.61*# 84.29±10.52*# 83.19±8.81*#t值 0.005 3.500 2.853 2.198 2.375 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)RR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 60 35.09±3.41 28.69±3.29* 25.89±3.01*# 25.09±3.48*# 24.79±3.24*#觀察組 60 35.19±3.49 25.71±3.18* 20.59±3.02*# 20.19±3.31*# 19.68±3.02*#t值 0.159 5.045 9.628 7.903 8.937 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 60 115.84±10.52 106.54±9.54* 96.83±7.81*# 96.26±7.63*# 96.05±7.21*#觀察組 60 115.64±10.44 95.45±8.54* 90.79±5.92*# 90.39±5.47*# 89.94±5.19*#t值 0.105 6.709 4.774 4.843 5.327 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)SpO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 60 97.49±1.62 97.06±2.41 96.97±2.52 96.88±2.55 96.79±2.62觀察組 60 97.58±1.53 97.32±2.39 97.18±2.31 96.89±2.82 96.85±2.65 t值 0.313 0.593 0.476 0.020 0.125 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 Ramsay評(píng)分、GCS評(píng)分 與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者Ramsay評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且T1～T4時(shí)觀察組顯著低于對(duì)照組；T1～T4時(shí)兩組患者GCS評(píng)分呈先降低后升高趨勢(shì)，且T1～T4時(shí)觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、GCS評(píng)分比較(±s, 分)

表3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、GCS評(píng)分比較(±s, 分)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05；與T3時(shí)比，▲P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)。

組別 例數(shù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 60 5.07±0.43 4.55±0.38* 3.95±0.46*# 3.48±0.36*#△ 2.98±0.31*#△▲觀察組 60 5.13±0.44 3.78±0.25* 3.04±0.21*# 2.87±0.26*#△ 2.38±0.18*#△▲t值 0.755 13.113 13.940 10.640 12.965 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù)GCS評(píng)分T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 60 7.05±1.23 5.95±1.19* 5.86±1.45* 5.84±1.58* 8.62±1.21*#△▲觀察組 60 7.06±1.25 6.96±1.12 6.75±1.58 6.55±1.63 10.93±2.08*#△▲t值 0.044 4.787 3.215 2.423 7.436 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率與死亡率 觀察期間觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組為13.33%，經(jīng)比較，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和死亡率比較[例(%)]

3 討論

重癥顱腦損傷是臨床中常見的外傷，其主要包括頭顱、腦組織、軟組織等損傷，具有發(fā)病急驟、病死率高、預(yù)后不理想等特點(diǎn)。雖然通過手術(shù)治療能夠去除原發(fā)性損傷因素對(duì)患者神經(jīng)功能的損害，但由于炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等繼發(fā)性損傷因素的持續(xù)存在，術(shù)后仍需繼續(xù)通過藥物鎮(zhèn)靜來預(yù)防躁動(dòng)、焦慮、譫妄等癥狀，并減輕繼發(fā)性損害對(duì)神經(jīng)功能的影響，因此術(shù)后恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。咪達(dá)唑侖可通過作用于中樞γ-氨基丁酸受體而獲得鎮(zhèn)靜作用，其可在血液中轉(zhuǎn)化為脂溶性復(fù)合物，能夠快速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，藥物起效時(shí)間較快，但其睡眠效應(yīng)為非內(nèi)源性睡眠，且長(zhǎng)時(shí)間和大劑量應(yīng)用時(shí)，具有蓄積效應(yīng)，可對(duì)患者生命體征產(chǎn)生影響，同時(shí)長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象，驟然停藥時(shí)，患者則出現(xiàn)抽搐、譫妄及血壓升高等戒斷癥狀[9]。

右美托咪定對(duì)α2腎上腺素受體具有較高的親和力，其能夠作用于突觸前膜、突觸后膜及藍(lán)斑核上的α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠及抗交感的作用，且無明顯的呼吸抑制作用，并可降低譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[10]。同時(shí)，右美托咪定與咪達(dá)唑侖的催眠效果不同，咪達(dá)唑侖在鎮(zhèn)靜期間對(duì)患者意識(shí)影響較大，催眠效果強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者不易喚醒，難以評(píng)估意識(shí)狀態(tài)；右美托咪定則通過調(diào)節(jié)負(fù)責(zé)覺醒作用的神經(jīng)核團(tuán)的活性，而產(chǎn)生睡眠效應(yīng)，即自然睡眠，不破壞睡眠結(jié)構(gòu)，在發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，保留了患者喚醒系統(tǒng)的功能，對(duì)患者意識(shí)評(píng)估的影響較小，因此用藥前后GCS評(píng)分無較大變化，撤除給藥后，患者意識(shí)可快速恢復(fù)，GCS評(píng)分也逐漸升高[11]。本研究中，觀察組患者拔管時(shí)間、達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，需要丙泊酚的人均用量顯著少于對(duì)照組，T1～T4時(shí)Ramsay評(píng)分顯著低于對(duì)照組，GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，而兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示重癥顱腦損傷患者應(yīng)用右美托咪定可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，控制鎮(zhèn)靜深度，改善意識(shí)狀態(tài)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

重癥顱腦損傷患者受傷后血流動(dòng)力學(xué)變化復(fù)雜，顱內(nèi)腦組織極易發(fā)生缺血、缺氧、腦水腫等造成腦組織不可逆性損傷，且時(shí)間越長(zhǎng)，腦組織損傷程度越嚴(yán)重。HR、RR、MAP、SpO2是常見的生命體征指標(biāo)，可及時(shí)反映重癥顱腦損傷患者的機(jī)體狀況，HR水平表達(dá)過高，提示患者病情加重、臟器供血不足；RR過高，提示患者存在換氣或通氣功能障礙，可能發(fā)生心功能不全的現(xiàn)象；MAP水平升高可加重患者心臟和血管的負(fù)擔(dān)；SpO2指血紅蛋白與氧結(jié)合達(dá)到飽和程度的百分比值，其水平波動(dòng)提示患者出現(xiàn)代償性HR加速，心搏及心排血量增加，循環(huán)系統(tǒng)以高動(dòng)力狀態(tài)代償氧含量的不足。右美托咪定主要經(jīng)血漿非特異性酯酶水解代謝，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，降低交感活性，從而有效抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。本研究中，T1～T4時(shí)觀察組患者HR、RR、MAP水平顯著低于對(duì)照組，提示重癥顱腦損傷患者應(yīng)用右美托咪定可有效維持其生命體征穩(wěn)定。

綜上，右美托咪定可有效提高重癥顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜效果，控制鎮(zhèn)靜深度，改善意識(shí)狀態(tài)，穩(wěn)定生命體征，安全可靠，值得臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。