鄒 萍，張來安，李繼兵，蔡婷婷，張 磊，周 鵬

(江油市人民醫(yī)院放射科，四川 江油 621700)

重癥急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥，是指胰腺內(nèi)胰酶被激活，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血壞死的炎癥反應(yīng)性疾病，常見表現(xiàn)有急性上腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、血胰酶增高等，危害甚重[1]。研究顯示，有20%～35%的重癥急性胰腺炎患者并發(fā)胰周感染，且重癥胰腺炎會(huì)增加多器官功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素[2]。既往研究表明，老年重癥急性胰腺炎患者的病死率較高，在并發(fā)胰周感染患者中的病死率約為7.7%，因此，需要及時(shí)、準(zhǔn)確診斷此類患者胰周感染情況以指導(dǎo)臨床治療并降低患者病死率[3]。多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(multislice spiral computerized tomography，MSCT)灌注成像用于診斷胰腺炎可清晰顯示受檢部病灶特點(diǎn)和血管細(xì)節(jié)改變[4-5]，但是其參數(shù)是否能夠鑒別老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)胰周感染尚未明確。因此，本研究回顧性分析110例老年重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，探討MSCT灌注掃描參數(shù)對(duì)鑒別老年重癥急性胰腺炎患者是否并發(fā)胰周感染的價(jià)值，旨在為并發(fā)胰周感染提供高效能的評(píng)估方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2018年3月至2019年8月收治的110例老年重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行研究。其中男63例、女47例；年齡60～86歲，平均(74.52±5.16)歲；急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[6]9～21分，平均(15.56±2.60)分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②診斷為重癥急性胰腺炎[7]，具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，且伴有持續(xù)的(>48 h)器官功能衰竭；③采用MSCT灌注掃描檢查；④資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有外傷；②有胰腺手術(shù)史；③主動(dòng)放棄診療；④轉(zhuǎn)院；⑤伴乙型肝炎肝硬化、糖尿病腎病終末期等疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重心肺等重要臟器功能不全；⑥伴惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(JY-2018-0006)。

1.2 方法

MSCT灌注掃描檢查方法：采用美國通用公司Light speed 128排MSCT灌注掃描，對(duì)患者加腹帶并實(shí)施平穩(wěn)呼吸訓(xùn)練，在常規(guī)CT掃描明確灌注層面(顯示最清晰層面)后對(duì)病灶實(shí)施灌注掃描，層厚5 mm，以高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈注入非離子型對(duì)比劑(300 mgI/kg)，速度4.0 mL/s，矩陣512×512，延遲6 s，總掃描時(shí)間60 s，采用軸掃，成像速度為每秒1幀，管電壓120 kV，管電流300 mA，視野26 cm。采用配套工作站上胰腺灌注軟件包進(jìn)行灌注分析，設(shè)腹主動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，門靜脈或脾靜脈為輸出靜脈，自動(dòng)生成時(shí)間密度曲線，多點(diǎn)選擇感興趣區(qū)域，并用工作站自帶軟件繪制最優(yōu)感興趣區(qū)域，需要注意盡量避開肉眼可見的血管和胰腺邊緣，利用去卷積模型法計(jì)算灌注參數(shù)，包括達(dá)峰時(shí)間、峰值高度、血流量、血容量、平均通過時(shí)間、表面通透性。由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富(工齡≥5年)的醫(yī)師采用盲法評(píng)價(jià)、測(cè)量，結(jié)果取平均值。

胰周感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺胰周可疑病灶，置管引流、持續(xù)灌洗，引流液或灌洗液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)后鑒定為陽性則證實(shí)為胰周感染[6]。

治療方法：所有患者均實(shí)施營養(yǎng)支持、胃腸道減壓、禁食、吸氧、抗炎等，持續(xù)滴注生長(zhǎng)抑素，若癥狀無好轉(zhuǎn)，則及時(shí)實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、膽總管切開引流術(shù)、胰周感染清創(chuàng)手術(shù)等。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者M(jìn)SCT灌注掃描檢查的主要影像學(xué)表現(xiàn)與病情轉(zhuǎn)歸情況；對(duì)比并發(fā)胰周感染的患者和未并發(fā)患者的MSCT灌注掃描參數(shù)；分析MSCT灌注掃描參數(shù)對(duì)鑒別患者并發(fā)胰周感染的價(jià)值，將所有參數(shù)鑒別胰周感染陽性記為聯(lián)合鑒別陽性，將任一參數(shù)鑒別胰周感染陰性記為聯(lián)合鑒別陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者病情轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計(jì)

入選患者住院時(shí)間為8～20 d，平均(15.60±4.10)d。入選患者中有23例并發(fā)胰周感染，發(fā)生率為20.91%，病死率為0.91%。23例并發(fā)胰周感染的患者經(jīng)CT檢查示胰腺周圍低密度影，邊界不清，胰腺實(shí)質(zhì)與胰周脂肪的間隙模糊，偶可見左右結(jié)腸旁溝、腸系膜及盆腔處低密度影。其中有11例進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)證實(shí)胰周感染后進(jìn)行藥物抗感染治療；7例實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)證實(shí)胰周感染，同時(shí)實(shí)施胰周清創(chuàng)治療+藥物抗感染治療；4例實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開引流術(shù)證實(shí)胰周感染，并同時(shí)實(shí)施胰周清創(chuàng)治療+藥物抗感染治療；1例實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)證實(shí)胰周感染，同時(shí)實(shí)施胰周清創(chuàng)治療+藥物抗感染治療，最終該例因病情進(jìn)展并發(fā)多器官功能障礙死亡。

87例未并發(fā)胰周感染的患者中有44例實(shí)施保守治療、29例實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、11例實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開引流術(shù)、3例實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)出院。

2.2 并發(fā)胰周感染的患者和未并發(fā)患者胰腺M(fèi)SCT灌注掃描參數(shù)對(duì)比

并發(fā)胰周感染的患者與未并發(fā)患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)胰周感染的患者APACHEⅡ評(píng)分高于未并發(fā)患者(P<0.05)，見表1。并發(fā)胰周感染的患者達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)于未并發(fā)患者，峰值高度低于未并發(fā)患者，血流量少于未并發(fā)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并發(fā)胰周感染的患者與未并發(fā)患者血容量、平均通過時(shí)間、表面通透性比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 并發(fā)胰周感染患者和未并發(fā)患者臨床資料比較

表2 并發(fā)胰周感染患者和未并發(fā)患者胰腺M(fèi)SCT灌注掃描參數(shù)對(duì)比

2.3 MSCT灌注掃描參數(shù)對(duì)患者并發(fā)胰周感染的評(píng)估價(jià)值分析

ROC曲線分析顯示，達(dá)峰時(shí)間、峰值高度聯(lián)合血流量評(píng)估老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)胰周感染的特異度、曲線下面積(areaunderthecurve，AUC)均高于單獨(dú)評(píng)估,見圖1、表3。

圖1 MSCT灌注掃描參數(shù)評(píng)估患者并發(fā)胰周感染的ROC曲線

表3 MSCT灌注掃描參數(shù)對(duì)患者并發(fā)胰周感染的評(píng)估價(jià)值分)

3 討論

重癥急性胰腺炎患者常見的病因有膽道梗阻、酒精刺激、血管栓塞、外傷、高鈣血癥及高脂血癥等代謝性疾病等，可出現(xiàn)炎性滲出，導(dǎo)致胰周組織感染，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前臨床上對(duì)老年重癥急性胰腺炎患者常用CT、MRI等診斷方法，但上述方法對(duì)并發(fā)胰周感染的診斷及治療指導(dǎo)作用不甚理想。老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)胰周感染的風(fēng)險(xiǎn)高，且常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，尋找新的檢查技術(shù)對(duì)老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)胰周感染的發(fā)生情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估具有重要意義。

本研究中所選病例經(jīng)MSCT灌注掃描均可見典型的影像學(xué)特征，與既往國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道均相符[9-11]。此外，并發(fā)胰周感染的患者與未并發(fā)患者性別、年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示二者可比；而前者APACHEⅡ評(píng)分高于后者，說明并發(fā)胰周感染的患者病情更重。本研究中胰周感染發(fā)生率為20.91%，且僅有1例死亡，病死率為0.91%，低于林嘉晏等[12]報(bào)道的重癥急性胰腺炎患者胰周感染的發(fā)生率30%，病死率8%，這可能是由于所選研究對(duì)象病情、所用治療方案和干預(yù)措施等存在差異。MSCT灌注掃描是一種基于對(duì)比劑核素彌散原理借助數(shù)學(xué)模型計(jì)算灌注參數(shù)的影像學(xué)技術(shù)。本研究主要利用去卷積模型技術(shù)，對(duì)影像學(xué)圖像所反映的組織水腫、感染等病變情況進(jìn)行分析。文戈等[13]認(rèn)為組織器官中對(duì)比劑的蓄積速度為動(dòng)脈流入速度與靜脈流出速度的差值，因此某個(gè)時(shí)間段內(nèi)組織器官中對(duì)比劑的含量為動(dòng)脈流入量與靜脈流出量的差值。利用該原理可以測(cè)得胰腺組織、肝組織等的灌注參數(shù)，從而評(píng)價(jià)組織病理改變和炎癥浸潤情況[14-15]。有研究指出，重癥急性胰腺炎患者若并發(fā)胰周感染，可有大量炎性滲出，從而影響組織灌注和血供，甚至可增加胰腺壞死的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)胰周感染的患者達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)于未并發(fā)患者，峰值高度低于未并發(fā)患者，血流量少于未并發(fā)患者，提示老年重癥急性胰腺炎患者若并發(fā)胰周感染，在進(jìn)行MSCT灌注掃描時(shí)可發(fā)現(xiàn)達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，峰值高度下降，血流量減少，推測(cè)造成該指征的原因主要是感染導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)加重，胰腺周圍組織血液黏滯度增高，微血管發(fā)生痙攣甚至微血栓，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，局部胰腺組織缺血甚至壞死，最終表現(xiàn)為胰腺血容量不足、血流灌注能力下降。本研究中并發(fā)胰周感染的患者與未并發(fā)患者血容量、平均通過時(shí)間、表面通透性均接近，而既往報(bào)道則顯示急性胰腺炎患者病情越嚴(yán)重血容量越小，平均通過時(shí)間和表面通透性則無顯著改變[17]，血容量、平均通過時(shí)間、表面通透性三項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果出現(xiàn)不同的原因可能是本研究所選患者均為老年重癥急性胰腺炎患者，而上述參數(shù)均與胰周感染無相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，達(dá)峰時(shí)間、峰值高度、血流量評(píng)估老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)胰周感染的Cut-off值分別為24.15 s、62.03 HU、856.82 mL·g-1·min-1，且AUC分別為0.804、0.787、0.719，提示MSCT灌注掃描參數(shù)對(duì)老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)胰周感染有評(píng)估價(jià)值。此外，本研究中三者聯(lián)合評(píng)估老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)胰周感染的靈敏度與單獨(dú)評(píng)估相當(dāng)，特異度和AUC均高于單獨(dú)評(píng)估，提示將MSCT灌注掃描中達(dá)峰時(shí)間、峰值高度和血流量聯(lián)合評(píng)估此類患者并發(fā)胰周感染的情況可提高效能。達(dá)峰時(shí)間、峰值高度和血流量均可反映老年重癥急性胰腺炎患者的胰腺組織灌注情況，且與胰周微循環(huán)狀態(tài)相關(guān)，因此三者聯(lián)合評(píng)估的效能更佳。

綜上所述，老年重癥急性胰腺炎患者有典型MSCT灌注掃描表現(xiàn)，并發(fā)胰周感染的患者達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，峰值高度下降，血流量減少，且3項(xiàng)MSCT灌注掃描參數(shù)聯(lián)合評(píng)估并發(fā)胰周感染情況的效能高于單獨(dú)評(píng)估，建議在臨床實(shí)踐中推廣使用以便及時(shí)評(píng)估胰周感染的發(fā)生情況，從而指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。