類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者營養(yǎng)評估方法的研究進(jìn)展

王顏君 周靜 馬武開 韓珊 肖麗娜 張瓊予 王春霞

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不足遠(yuǎn)高于普通人群，通過營養(yǎng)評估可確定具體的營養(yǎng)問題及營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度。通過對國內(nèi)外常用的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者營養(yǎng)評估方法進(jìn)行總結(jié)，單一測量指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)、握力、雙能X線吸收法、CT成像法、生物電阻抗分析法、實(shí)驗(yàn)室檢查，復(fù)合指標(biāo)包括主觀全面評價(jià)法、微型營養(yǎng)評價(jià)法、營養(yǎng)不良通用篩查工具、歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002，可為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者營養(yǎng)評估方法的選擇提供參考。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；營養(yǎng)；營養(yǎng)評估；研究進(jìn)展；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種炎癥性自身免疫性疾病，可致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬甚至功能喪失［1］。除關(guān)節(jié)病變外，RA還會產(chǎn)生全身性癥狀，常見營養(yǎng)不良［2］、虛弱［3］、疲勞［4］和睡眠障礙［5］等。其中營養(yǎng)不良是免疫反應(yīng)的重要決定因素，因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫缺陷是引起RA發(fā)病的重要原因之一［6］。RA患者由于炎癥的作用加劇了蛋白質(zhì)和能量代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的增加［7-8］。研究表明，24.7%～26.0%的RA患者存在營養(yǎng)不良［9］。與營養(yǎng)良好的患者相比，營養(yǎng)不良的RA患者住院時(shí)間更長，入院次數(shù)更多［10］。但醫(yī)護(hù)人員更多地關(guān)注RA患者的臨床癥狀，容易忽視營養(yǎng)問題。既往研究表明，營養(yǎng)在RA風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展中起著核心作用［11-13］。因此，選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)評估工具，有助于醫(yī)護(hù)人員判斷RA患者存在的營養(yǎng)問題，有針對性地制定營養(yǎng)干預(yù)措施，本文對RA患者的營養(yǎng)評估工具研究進(jìn)展綜述如下。

1 營養(yǎng)評價(jià)的概念

營養(yǎng)評價(jià)指使用不同的方法獲取某一群人（或個(gè)體）的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，通過營養(yǎng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況準(zhǔn)確判斷機(jī)體的營養(yǎng)狀況［14］。營養(yǎng)評價(jià)是營養(yǎng)管理的第一步也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。完整的營養(yǎng)評價(jià)包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評估兩個(gè)環(huán)節(jié)，通常由醫(yī)護(hù)人員或?qū)I(yè)的營養(yǎng)師進(jìn)行評估［15］。

營養(yǎng)篩查的目的在于識別營養(yǎng)不良或有潛在營養(yǎng)不良危險(xiǎn)性的患者。通過篩查判斷患者的營養(yǎng)狀況，再由營養(yǎng)師或?qū)＜疫M(jìn)行更進(jìn)一步的營養(yǎng)評估，包括醫(yī)學(xué)檢查、飲食、心理和社會史、人體測量學(xué)及生化指標(biāo)等［15］。

2 單一測量指標(biāo)

2.1 體質(zhì)量指數(shù) 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是人體測量中一種無創(chuàng)、操作簡單的評估肥胖程度的方法，計(jì)算公式為BMI = 體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。但體質(zhì)量會隨著病情的發(fā)展、機(jī)體內(nèi)各物質(zhì)的代謝發(fā)生改變而隨之變化，而RA患者一方面因糖皮質(zhì)激素等藥物的使用導(dǎo)致食欲增加及脂肪堆積［16］，另一方面，因疼痛活動量減少甚至不活動而減少能量消耗［17］，以上原因均會掩蓋RA患者脂肪和肌肉組織的丟失，從而造成營養(yǎng)過剩的假象。有研究發(fā)現(xiàn)，使用BMI在檢測營養(yǎng)不良方面表現(xiàn)出低敏感性和高特異性，也就是說，使用BMI作為RA患者營養(yǎng)評估工具或許會漏掉許多營養(yǎng)不良的患者［8］。還有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者和健康對照組的橫斷面比較，BMI沒有顯著差異［10］。因此，在使用BMI評估RA患者營養(yǎng)狀況時(shí)，不僅要參照近期體質(zhì)量的變化情況及評估患者的營養(yǎng)攝入，還要詢問患者是否服用糖皮質(zhì)激素等藥物。

2.2 握 力 握力不僅是評估骨骼肌力量的工具，也是評估外科和慢性腎衰竭患者營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)［18］。OLSEN等［19］研究結(jié)果顯示，71例RA患者及強(qiáng)直性脊柱炎患者中，13例RA患者非慣用手握力降低。雖然以往研究發(fā)現(xiàn)握力與住院患者的功能狀態(tài)和肌肉質(zhì)量相關(guān)［20］。但由于RA患者關(guān)節(jié)疼痛和手功能減退，握力可能不能作為RA患者營養(yǎng)狀況的功能性標(biāo)記物［21］。

2.3 雙能Ｘ線吸收法、CT成像法 通過雙能Ｘ線吸收法、CT成像法可以測量身體成分、檢測骨密度、脂肪組織和去脂肪組織等，該評估方法準(zhǔn)確度高。REINA等［22］通過病例對照研究對89例女性RA患者及100例受非炎性風(fēng)濕病影響的患者進(jìn)行雙能Ｘ線吸收法、CT成像法檢測，發(fā)現(xiàn)RA患者的所有部位去脂體重和四肢脂肪量均低于非炎性風(fēng)濕病患者。但不足的是該方法價(jià)格高昂，且需要專業(yè)人員進(jìn)行操作。

2.4 生物電阻抗分析法 電信號能很快通過水合肌肉組織中的水，但當(dāng)電信號碰到脂肪組織時(shí)會遇到阻力，這個(gè)電阻稱為阻抗，通過生物電阻抗推斷人體的成分。該方法是一種安全、簡單、快速且非侵入性的工具。TADA等［23］利用生物電阻抗分析法對100例RA患者身體成分進(jìn)行準(zhǔn)確測量，結(jié)果顯示，非肌少癥組骨骼肌質(zhì)量指數(shù)高于肌少癥組。但生物電阻抗分析法的不足之處是會受患者體內(nèi)水鈉潴留的影響，既不適于家庭檢測也不適于活動不便或意識障礙患者使用。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室常用的檢測指標(biāo)包括血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和維生素D等。其中ALB在肝臟中合成，半衰期接近20 d，屬于慢性營養(yǎng)不良的常用指標(biāo)。但ALB作為營養(yǎng)指標(biāo)時(shí)，會受血容量、肝功能等因素的影響，同時(shí)ALB的準(zhǔn)確度還受機(jī)體本身急性或慢性炎癥的影響［24-25］。FUKUDA等［26］報(bào)道，在RA患者疾病活動度增加時(shí)，ALB呈進(jìn)行性下降，炎癥可通過抑制ALB合成導(dǎo)致ALB從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外，導(dǎo)致低ALB血癥［10］。因此，可以通過ALB水平對疾病活動程度進(jìn)行判斷。RBP是由肝臟分泌的一種蛋白質(zhì)，半衰期為12 h，能較敏感地反映機(jī)體的疾病狀況。葉婷等［27］發(fā)現(xiàn)，RA患者RBP水平與營養(yǎng)狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，RBP作為RA患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)，既可以及時(shí)識別患者潛在的營養(yǎng)危險(xiǎn)，還能靈敏地反映RA患者機(jī)體早期及亞臨床型營養(yǎng)缺乏的狀況。

3 復(fù)合指標(biāo)－營養(yǎng)評估量表

3.1 主觀全面評價(jià)法 主觀全面評價(jià)法（SGA）在1987年由DETSKY［28］提出，是一種多維營養(yǎng)評估工具。由體格測量以及病史采集兩部分組成，包括肌肉消耗、體質(zhì)量變化、飲食變化、應(yīng)激反應(yīng)、胃腸道癥狀、活動能力、肱三頭肌皮膚褶皺厚度及踝水腫情況8項(xiàng)評估指標(biāo)。評估結(jié)果根據(jù)各項(xiàng)得分相加可分為A、B、C共3個(gè)級別：A表示營養(yǎng)狀況良好；B表示輕至中度營養(yǎng)不良；C表示嚴(yán)重營養(yǎng)不良。有研究運(yùn)用SGA對60例RA住院患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，結(jié)果顯示，在女性患者中營養(yǎng)不良為4%，存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)為26%，營養(yǎng)良好為70%；在男性患者中，營養(yǎng)不良患者為40%，營養(yǎng)良好為60%；發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的敏感性為46%，特異性為82%［8］。但SGA屬于一種純臨床的主觀評價(jià)，其結(jié)果可能受到醫(yī)護(hù)工作者主觀認(rèn)識的影響，缺乏客觀數(shù)據(jù)的支撐，導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)人員不能客觀地評價(jià)患者的真實(shí)營養(yǎng)狀態(tài)［29-30］。

3.2 微型營養(yǎng)評價(jià)法 微型營養(yǎng)評價(jià)法（MNA）由GUIGOZ等［31］于1996年創(chuàng)立，是一種針對老年人營養(yǎng)評估的簡便、無創(chuàng)且成本低廉的營養(yǎng)狀況評估方法。評估內(nèi)容由篩查項(xiàng)和評估項(xiàng)組成，篩查項(xiàng)包括進(jìn)食、體質(zhì)量下降、發(fā)病率、壓力、體質(zhì)量指數(shù)；評估項(xiàng)包括病史、飲食偏好、身體指標(biāo)。MNA得分通過以上各項(xiàng)得分值相加，總分30分。MNA≥24為營養(yǎng)正常；17≤MNA≤23.5提示有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；MNA < 17則為營養(yǎng)不良。ELKAN等［32］對80例RA患者進(jìn)行MNA評估，結(jié)果顯示，54%的患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，但在該研究中，MNA無法檢測到現(xiàn)有患者的去脂體質(zhì)數(shù)（FFM）減少，原因可能是該研究中患者年齡為18～80歲。而MNA主要用于老年患者的營養(yǎng)評估。另一項(xiàng)對60例RA患者營養(yǎng)評估的研究結(jié)果顯示，MNA評價(jià)營養(yǎng)不良的敏感性為85%，特異性為39%［8］。由此可見，MNA在診斷營養(yǎng)不良時(shí)，雖然特異性較差，但敏感性較高。

3.3 營養(yǎng)不良通用篩查工具 營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）是由英國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)［33］，其篩查營養(yǎng)不良是根據(jù)患者BMI、體質(zhì)量下降、疾病原因食量減少3個(gè)方面狀況進(jìn)行評分。MUST篩查簡單而快速，容易掌握，適合不同的專業(yè)人員使用。研究顯示，MUST在篩查RA住院患者營養(yǎng)狀況時(shí)，得出營養(yǎng)不良敏感性為45%，而特異性只有19%［8］。與其他營養(yǎng)評估工具比較，MUST更適用于社區(qū)保健機(jī)構(gòu)，在判斷營養(yǎng)不良時(shí)還需與其他營養(yǎng)評估工具一起使用。

3.4 歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS-2002）是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會2002年在RCT證據(jù)的基礎(chǔ)上制訂的用于住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法［34］。NRS-2002是目前為止唯一以128個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查評估工具，包括初篩和最終篩查兩部分。ELKAN等［8］應(yīng)用NRS-2002對60例女性RA患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)NRS-2002篩查營養(yǎng)不良的敏感性為45%，特異性為19%。因NRS-2002需要測量BMI，對于不能站立、合并水鈉潴留、昏迷等患者不適用。

4 小 結(jié)

營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不足在RA疾病進(jìn)展過程中起著重要的作用，但目前臨床對RA患者的重視程度不夠，RA患者的營養(yǎng)狀況也不容樂觀。然而，目前暫缺乏統(tǒng)一且具有針對性的營養(yǎng)評估工具及標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)臨床對RA患者常用的營養(yǎng)評估還停留在如Hb、RBP等指標(biāo)上。因此，探索并制定針對RA患者的營養(yǎng)評估工具是具有價(jià)值的臨床研究方向。

參考文獻(xiàn)

［1］ PARISI S，BORTOLUZZI A，SEBASTIANI GD，et al.The Italian Society for Rheumatology clinical practice guidelines for rheumatoid arthritis［J］.Reumatismo，2019，71（S1）：22-49.

［2］ 林苑，陳進(jìn)春.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者營養(yǎng)狀況的研究進(jìn)展［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2022，11（7）：67-70.

［3］ B?K E，M?YNARSKA A，MARCISZ C，et al.Factors that affect the assessment of the quality of life of rheumatoid arthritis patients depending on the prevalence of frailty syndrome［J］.Health Qual Life Outcomes，2020，18（1）：216.

［4］ VLIETSTRA L，STEBBINGS S，MEREDITH-JONES K，et al.Sarcopenia in osteoarthritis and rheumatoid arthritis：The association with self-reported fatigue，physical function and obesity［J］.PLoS One，2019，14（6）：e217462.

［5］ 何曉芳，韋尼.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者睡眠障礙現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（7）：57-61.

［6］ 朱麗萍，陳小莉，蔡東聯(lián).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者營養(yǎng)狀況調(diào)查［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22（4）：399-400.

［7］ TA?SKI W，W?JCIGA J，JANKOWSKA-POLA?SKA B.Association between malnutrition and quality of life in elderly patients with rheumatoid arthritis［J］.Nutrients，2021，13（4）：1259.

［8］ ELKAN AC，ENGVALL IL，TENGSTRAND B，et al.Malnutrition in women with rheumatoid arthritis is not revealed by clinical anthropometrical measurements or nutritional evaluation tools［J］.Eur J Clin Nutr，2008，62（10）：1239-1247.

［9］ HASEGAWA E，KOBAYASHI D，KUROSAWA Y，et al.Nutritional status as the risk factor of serious infection in patients with rheumatoid arthritis［J］.Mod Rheumatol，2020，30（6）：982-989.

［10］ TARGO?SKA-ST?PNIAK B，MAJDAN M.Associations between parameters of nutritional status and disease activity in patients with rheumatoid arthritis［J］.Pol Arch Med Wewn，2011，121（4）：122-128.

［11］ THOMAS DR，ZDROWSKI CD，WILSON MM，et al.Malnutrition in subacute care［J］.Am J Clin Nutr，2002，75（2）：308-313.

［12］ HE J，WANG Y，F(xiàn)ENG M，et al.Dietary intake and risk of rheumatoid arthritis-a cross section multicenter?study［J］.Clin Rheumatol，2016，35（12）：2901-2908.

［13］ GIOIA C，LUCCHINO B，TARSITANO MG，et al.Dietary habits and nutrition in rheumatoid arthritis：can diet influence disease development and clinical manifestations？［J］.Nutrients，2020，12（5）：1456-1480.

［14］ 汪玉潔，陳錦秀.營養(yǎng)評價(jià)工具在腫瘤患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（7）：666-669.

［15］ DAVIES M.Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition［J］.Eur J Oncol Nurs，2005，9（Suppl 2）：S64-S73.

［16］ PECKETT AJ，WRIGHT DC，RIDDELL MC.The effects of glucocorticoids on adipose tissue lipid metab-olism［J］.Metabolism，2011，60（11）：1500-1510.

［17］ BRAY GA，BELLANGER T.Epidemiology，trends，and morbidities of obesity and the metabolic syndrome［J］.Endocrine，2006，29（1）：109-117.

［18］ CHOY E，SATTAR N.Interpreting lipid levels in the context of high-grade inflammatory states with a focus on rheumatoid arthritis：a challenge to conventional cardiovascular risk actions［J］.Ann Rheum Dis，2009，68（4）：460-469.

［19］ OLSEN MN，TANGVIK RJ，HALSE AK.Evaluation of nutritional status and methods to identify nutritional risk in rheumatoid arthritis and spondyloarthritis［J］.Nutrients，2020，12（11）：3571-3582.

［20］ HUMPHREYS J，DE LA MAZA P，HIRSCH S，et al.Muscle strength as a predictor of loss of functional status in hospitalized patients［J］.Nutrition，2002，18（7/8）：616-620.

［21］ HIGGINS SC，ADAMS J，HUGHES R.Measuring hand grip strength in rheumatoid arthritis［J］.Rheumatol Int，2018，38（5）：707-714.

［22］ REINA D，G?MEZ-VAQUERO C，D?AZ-TORN? C，et al.Assessment of nutritional status by dual X-ray absorptiometry in women with rheumatoid arthritis：a case-control study［J］.Medicine（Baltimore），2019，98（6）：e14361-e14365.

［23］ TADA M，YAMADA Y，MANDAI K，et al.Matrix metallo-protease 3 is associated with sarcopenia in rheumatoid arthritis-results from the CHIKARA study［J］.Int J Rheum Dis，2018，21（11）：1962-1969.

［24］ SCHOENBERG MH.Physical activity and nutrition in primary and tertiary prevention of colorectal cancer［J］.Visc Med，2016，32（3）：199-204.

［25］ RANJITH N，MYENI NN，SARTORIUS B，et al.Association between hyperuricemia and major adverse cardiac events in patients with acute myocardial infarction［J］.Metab Syndr Relat Disord，2017，15（1）：18-25.

［26］ FUKUDA W，OMOTO A，OKU S，et al.Contribution of rheumatoid arthritis disease activity and disability to rheumatoid cachexia［J］.Mod Rheumatol，2010，20（5）：439-443.

［27］ 葉婷，揭旭日，龍華，等.活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者視黃醇結(jié)合蛋白水平與其營養(yǎng)狀況的關(guān)系［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32（4）：631-633.

［28］ DETSKY AS，MCLAUGHLIN JR，BAKER JP，et al.What is subjective global assessment of nutritional status？［J］.J Parenter Enteral Nutr，1987，11（1）：8-13.

［29］ XIONG GL，PRYBOL K，BOYLE SH，et al.Inflammation markers and major depressive disorder in patients with chronic heart failure：results from the sertraline against depression and heart disease in chronic heart failure study［J］.Psychosom Med，2015，77（7）：808-815.

［30］ ILLA P，TOMISKOVA M，SKRICKOVA J.Nutritional risk screening predicts tumor response in lung cancer patients［J］.J Am Coll Nutr，2015，34（5）：425-429.

［31］ GUIGOZ Y，VELLAS B，GARRY PJ.Assessing the nutritional status of the elderly：the Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation［J］.Nutr Rev，1996，54（1 Pt 2）：S59-S65.

［32］ ELKAN AC，ENGVALL IL，CEDERHOLM T，et al.Rheumatoid cachexia，central obesity and malnutrition in patients with low-active rheumatoid arthritis：feasibility of anthropometry，Mini Nutritional Assessment and body composition techniques［J］.Eur J Nutr，2009，48（5）：315-322.

［33］ STRATTON RJ，HACKSTON A，LONGMORE D，et al.Malnutrition in hospital outpatients and inpatients：prevalence，concurrent validity and ease of use of the "malnutrition universal screening tool"（"MUST"） for adults［J］.Br J Nutr，2004，92（5）：799-808.

［34］ KONDRUP J，ALLISON SP，ELIA M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002［J］.Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.

收稿日期：2022-07-10；修回日期：2022-08-17

基金項(xiàng)目：貴州省中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)課題項(xiàng)目（QZYY-2020-037）

作者單位：1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

通信作者：周靜 貴州省貴陽市云巖區(qū)飛山街83號，1264933245@qq.com，（0851）85556970