林苑 陳進春

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎患者營養(yǎng)不良主要是因消化功能受損引起能量、蛋白質(zhì)攝入不足和疾病活動導致的代謝異常。類風濕關節(jié)炎患者的營養(yǎng)狀況影響患者的生活質(zhì)量與疾病預后，在臨床中，應積極評估分析類風濕關節(jié)炎患者的營養(yǎng)狀況，提供科學的飲食建議，并可運用中醫(yī)中藥進行治療。通過對類風濕關節(jié)炎患者的營養(yǎng)狀況研究、營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預進行綜述，以期為改善類風濕關節(jié)炎患者疾病的預后提供指導。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎;營養(yǎng)不良;生活質(zhì)量;評估;脾胃;治療;研究進展;綜述

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性疾病，其特征是進行性和破壞性關節(jié)病變，最終導致關節(jié)功能喪失及全身多系統(tǒng)受累。除上述特征外，RA患者常伴有疲勞、食欲減退和體質(zhì)量下降，也是造成生命質(zhì)量降低的重要原因[1]。RA免疫異常致使促炎細胞因子及自身抗體表達提高，從而引起體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常[2]。良好的營養(yǎng)是人體免疫功能的基礎，人體的營養(yǎng)狀況直接影響著機體免疫器官、免疫細胞功能的發(fā)揮。

營養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素不足或過剩造成的組織、形體和功能改變，是一種不正常的營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的、與營養(yǎng)因素相關的導致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風險。我國老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率高，且營養(yǎng)狀況篩查率低，而中老年RA患者比重高，營養(yǎng)作為鏈接免疫與健康的重要橋梁，關注RA患者的營養(yǎng)狀況并改善，或成為改善患者生活質(zhì)量及疾病預后的重要環(huán)節(jié)。

1 RA患者的營養(yǎng)狀況

臧長海等[3]收集558例風濕科住院患者數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良發(fā)生率為16.9%，營養(yǎng)風險發(fā)生率為22.8%，營養(yǎng)不良發(fā)生率高于全國平均發(fā)生率，提示應重視風濕科住院患者的營養(yǎng)不良問題。臨床中RA患者營養(yǎng)不良主要是因消化功能受損引起能量、蛋白質(zhì)攝入不足和由疾病活動導致的代謝異常。

1.1 攝入與吸收減少 RA患者因長期服用藥物，常伴有胃腸道疾病，占8.9%～17.9%[4-5]。RA患者用藥情況與合并胃腸道癥狀的相關性結(jié)果顯示，在所有非甾體抗炎藥中，服用雙氯芬酸鈉腸溶膠囊后出現(xiàn)胃腸道癥狀的概率最高，為45.45%;在改善病情抗風濕藥中，甲氨蝶呤片最高，達84.93%[6]。由此可見，患者在服用藥物后胃腸道產(chǎn)生不良反應的情況十分常見，嚴重影響患者的膳食攝入[7]。除此之外，RA患者普遍存在焦慮、抑郁等消極情緒，造成食欲減退，進而導致患者食物攝入較普通人減少[8]。據(jù)報道，5.8%的減退造成能量攝入不足及必需氨基酸缺乏[9]。近年來，已有諸多研究聚焦腸道菌群對RA發(fā)生、發(fā)展的影響。在生理狀態(tài)下，人體為腸道菌群提供生命活動場所，對腸道菌群產(chǎn)生免疫耐受，腸道微生物廣泛參與人體的營養(yǎng)吸收代謝、免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟和應答調(diào)控等生理活動，處于共生狀態(tài)。在受到藥物使用、飲食習慣、宿主自身狀況等因素影響后，腸道菌群發(fā)生變化，免疫穩(wěn)態(tài)被打破，導致多種自身免疫性疾病的發(fā)生[10]。RA患者相比健康人群，存在明顯的腸道菌群紊亂，表現(xiàn)為豐富度和多樣性均降低，影響人體消化系統(tǒng)的吸收功能以及免疫功能[11]，最終造成營養(yǎng)問題。

1.2 代謝異常 血紅蛋白是反映蛋白質(zhì)和鐵營養(yǎng)狀況的臨床指標。貧血是常見的RA并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為慢性病貧血、缺鐵性貧血、藥物治療相關性貧血。大部分學者認為，RA病情活動時體內(nèi)T細胞、巨噬細胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ干擾素（IFN-γ）、白細胞介素（IL-1、IL-6）等細胞因子是導致RA患者貧血的關鍵因素。促炎細胞因子會干擾紅細胞刺激因子的產(chǎn)生，影響鐵代謝，抑制貧血時骨髓的代償。孫艷秋等[12]對國內(nèi)2716例RA合并貧血患者進行Logistic回歸分析也得出了相同的結(jié)論，炎癥、免疫、代謝指標的異常升高與RA貧血患者的紅細胞計數(shù)、紅細胞參數(shù)值的降低相關。

白蛋白是反映機體營養(yǎng)狀況的重要衡量標準之一。當RA患者炎癥處于高度活躍時，體內(nèi)會產(chǎn)生多種促炎細胞因子，對肝細胞造成損傷使白蛋白合成障礙，導致血液中的白蛋白水平下降;同時，存在炎癥的關節(jié)對能量和氮源的需求明顯升高，繼而導致機體的高代謝狀態(tài)。白蛋白作為炎癥中滑膜細胞提供營養(yǎng)物質(zhì)的主要來源，當血液-關節(jié)屏障對白蛋白的通透性增加，白蛋白便會在炎癥關節(jié)周圍特異性積累和代謝，最終表現(xiàn)為血液中的白蛋白水平降低[13-15]。國內(nèi)外多項研究證明，合并低蛋白血癥的RA患者營養(yǎng)狀況欠佳，且RA疾病活動度越高則血清中白蛋白水平越低[16-17]。

體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是目前國際上公認衡量人體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，是人身體素質(zhì)影響的綜合反映。低BMI指數(shù)的患者，其ESR、CRP、DAS28評分等代表RA疾病活動的指標往往較高[18]。RA患者運動量減少導致肌肉萎縮，代謝異常會使機體脂肪增加，因此RA患者的身體成分與常人相比存在差異，其全身脂肪指數(shù)（FMI）較普通人高，相對的非脂肪指數(shù)（FFMI）及骨骼肌肌肉量（SMI）則較普通人更少[19]。肌少癥是一種進行性肌肉質(zhì)量減少、肌肉強度下降疾病，會使患者跌倒及死亡風險增加。RA患者的慢性炎癥狀態(tài)會導致能量代謝加速，促進肌少癥的發(fā)生和進展[20-21]。因此，對于RA患者而言，僅通過BMI判斷機體營養(yǎng)狀況不夠全面客觀，也應參考其余人體測量學指標、實驗室營養(yǎng)指標以及運用營養(yǎng)評估工具綜合分析。

2 RA患者的營養(yǎng)評估及干預

2.1 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)篩查是干預營養(yǎng)不良的第一步。營養(yǎng)篩查不僅能判斷患者是否存在營養(yǎng)不良，還可以判斷其是否存在營養(yǎng)不良風險以及因營養(yǎng)狀況而可能導致的不良結(jié)局[22]。在疾病初期，對患者的營養(yǎng)狀況進行判斷、評估與干預，可以有效幫助患者提高機體功能，改善患者生活質(zhì)量，降低死亡率。

目前，尚無對RA患者進行營養(yǎng)評定的“金標準”，運用單純的實驗室指標或人體測量學指標進行營養(yǎng)評估均有一定的局限性。國際上通常采用復合指標篩查工具對患者的營養(yǎng)狀況進行評估分析。常用的營養(yǎng)評估篩查工具有營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）、微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）、

主觀全面評定法（SGA）和營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等。這些工具評價的可靠性和預后準確性不同，且使用便利性和患者的可接受程度、適用性不同[23]。但目前國內(nèi)尚缺乏對RA患者運用復合指標篩查工具進行評估的相關文獻研究，多數(shù)僅從實驗室指標對RA患者的營養(yǎng)狀況進行探討，難以對改善患者疾病預后提出明確的指導建議。

2.2 營養(yǎng)教育 營養(yǎng)教育是治療營養(yǎng)不良的基礎[24]。RA患者的飲食建議應強調(diào)其增加飲食結(jié)構(gòu)中膳食纖維、不飽和脂肪酸的比重，盡量避免加重炎癥反應的高脂、高鹽飲食[25]。

地中海飲食是國際公認的具有抗炎性質(zhì)的飲食，且對心腦血管有保護作用。其飲食特點是食用新鮮蔬菜、水果和全谷類食物，減少紅肉的攝入，增加對魚類和橄欖油的攝入。國外證據(jù)表明，地中海飲食對RA患者大有裨益，遵循地中海飲食的RA患者疲勞感、睡眠質(zhì)量、疼痛程度均較普通飲食患者更低。亦有研究證實，經(jīng)過12周嚴格依從地中海飲食的RA患者疲勞感及關節(jié)活動性均能得到不同程度的緩解[26-27]。心腦血管疾病是造成RA患者死亡最主要的并發(fā)癥，規(guī)范患者飲食結(jié)構(gòu)同樣能規(guī)避心腦血管疾病的發(fā)生風險。

2.3 從中醫(yī)角度論治 RA在中醫(yī)學中被稱為“鶴膝風”，此稱謂形象描述了RA患肢關節(jié)腫脹、肌肉萎縮的形態(tài)特征，也提示治療RA時應關注患者的營養(yǎng)狀況。脾胃為人體水液運行之樞，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾胃功能與人體津液輸布密切相關，治療四肢關節(jié)腫脹不舒可從此處著手。脾胃亦為氣血生化之源，筋骨肌肉之本，脾胃氣血旺盛則體強筋舒。因此，從“脾胃”論治RA兩者兼顧，既能緩解關節(jié)腫脹，又能對改善患者營養(yǎng)狀況有所幫助。陳紀藩[28]認為，RA患者病勢纏綿難以停用西藥，而長期服用西藥會對腸胃造成多種負面影響，可利用中醫(yī)藥優(yōu)勢調(diào)補脾胃、維護中氣，對于脾胃陰虛者可選用麥門冬湯化裁，脾胃虛弱者常選用四君子湯化裁。陳湘君[29]將健運脾胃貫穿治痹始末，病初正盛邪實時，健運脾胃可以化水利濕，使邪有出路;病久正虛邪盛時，調(diào)理脾胃化生氣血，胃氣恢復利于藥物吸收以助驅(qū)邪。劉健[30]認為，RA以風、寒、濕、熱、痰、瘀為標，脾胃虧虛為本，強調(diào)祛邪與扶正并舉，創(chuàng)中藥復方新風膠囊，由黃芪、雷公藤、薏苡仁、蜈蚣4味組成，黃芪、薏苡仁健脾化濕以固本，蜈蚣、雷公藤祛風通絡以祛邪。

3 小結(jié)與展望

RA病情活動炎癥引起的代謝異常及諸多因素綜合造成的攝入不足，導致營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏，使體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)相對不足，最終導致RA合并營養(yǎng)不良。RA營養(yǎng)不良具有典型特征，在疾病早期一般存在輕度肥胖，隨著病情的發(fā)展，體內(nèi)促炎細胞因子水平升高，隨之而來的是骨骼肌中的蛋白水平減少，繼而肌肉組織和BMI下降，最終導致RA惡病質(zhì)[31]。RA患者的營養(yǎng)狀況影響患者的生活質(zhì)量與疾病預后。因此，在臨床中應積極評估分析RA患者的營養(yǎng)狀況，提供科學的飲食建議，并可運用中醫(yī)藥進行治療。

參考文獻

[1] TA?SKI W，W?JCIGA J，JANKOWSKA-POLA?SKA B.Association between malnutrition and quality of life in elderly patients with rheumatoid arthritis[J].Nutrients，2021，13（4）：1259.

[2] 葉婷，米存東.類風濕關節(jié)炎患者營養(yǎng)狀況及其相關因素分析[J].右江醫(yī)學，2015，43（2）：137-142.

[3] 臧長海，董海原.風濕科住院患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（10）：2.

[4] 李興，尹玉峰，馬斌，等.157例類風濕關節(jié)炎患者合并癥及并發(fā)癥的臨床研究[J].中華疾病控制雜志，2016，20（2）：201-203.

[5] 周冬梅，劉春梅，魏晶，等.類風濕關節(jié)炎住院患者結(jié)構(gòu)分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2021，34（17）：3095-3097.

[6] 秦玉雪.類風濕關節(jié)炎患者消化道（胃腸）癥狀臨床調(diào)查及證候特點研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2017.

[7] 韋少雪，徐燕.類風濕關節(jié)炎中西醫(yī)營養(yǎng)治療的研究概況[J].中國民族民間醫(yī)藥，2017，26（18）：61-63.

[8] 謝秀麗，劉健，萬磊，等.活動期類風濕關節(jié)炎蛋白質(zhì)代謝變化及相關性分析[J].中華中醫(yī)藥學刊，2010，28（5）：982-985.

[9] VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUEREN MA，KONIJN NP，BULTINK IE，et al.Relevance of the new pre-cachexia and cachexia definitions for patients with rheumatoid arthritis[J].Clin Nutr，2012，31（6）：1008-1010.

[10] 萬盈盈.類風濕關節(jié)炎不同中醫(yī)證型與腸道菌群變化的相關性研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2020.

[11] 陳夢妮.類風濕關節(jié)炎患者與健康人腸道菌群的比較研究[D].遵義：遵義醫(yī)科大學，2019.

[12] 孫艷秋，劉健，忻凌，等.基于Logistic回歸分析2716例類風濕關節(jié)炎貧血患者紅細胞參數(shù)變化的危險因素[J].中國免疫學雜志，2019，35（20）：2517-2521，2526.

[13] LEVICK JR.Permeability of rheumatoid and normal human synovium to specific plasma proteins[J].Arthritis Rheum，1981，24（12）：1550-1560.

[14] NIWA Y，IIO A，NIWA G，et al.Serum albumin metabolism in rheumatic diseases： relationship to corticosteroids and peptic ulcer[J].J Clin Lab Immunol，1990，31（1）：11-16.

[15] WUNDER A，M?LLER-LADNER U，STELZER EH，et al.Albumin-based drug delivery as novel therapeutic approach for rheumatoid arthritis[J].J Immunol，2003，170（9）：4793-4801.

[16] 張惠萍.血漿白蛋白水平對類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證型及疾病活動度的影響[D].福州：福建中醫(yī)藥大學，2019.

[17] 陳永，宣亞男，陳艷娟，等.白蛋白/球蛋白與類風濕關節(jié)炎患者的DAS28和ESR的相關性（英文）[J].暨南大學學報（自然科學與醫(yī)學版），2019，40（5）：373-382.

[18] 常玲，徐建華，徐勝前，等.類風濕關節(jié)炎患者體質(zhì)指數(shù)與疾病活動性的相關性研究[J].安徽醫(yī)科大學學報，2016，51（4）：544-547.

[19] 楊夢舒.類風濕關節(jié)炎患者全身成分分析研究[D].福州：福建醫(yī)科大學，2015.

[20] MARTY E，LIU Y，SAMUEL A，et al.A review of sarcopenia：Enhancing awareness of an increasingly prevalent disease[J].Bone，2017，105（1）：276-286.

[21] 李瑞，郭茹茹，呂良敬.肌少癥和風濕免疫性疾病的關系[J].老年醫(yī)學與保健，2019，25（1）：109-111.

[22] 王昆華，石漢平，趙青川，等.營養(yǎng)不良的三級診斷[J].中國癌癥防治雜志，2015，7（5）：313-319.

[23] 中國老年醫(yī)學學會營養(yǎng)與食品安全分會，中國循證醫(yī)學中心，《中國循證醫(yī)學雜志》編輯委員會，等.老年患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識（2017版）[J].中國循證醫(yī)學雜志，2017，17（11）：1251-1259.

[24] 石漢平，許紅霞，李蘇宜，等.營養(yǎng)不良的五階梯治療[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2015，2（1）：29-33.

[25] 范星宇，洪夢琴，楊敏.類風濕關節(jié)炎與飲食關系的研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2019，19（86）：78-79.

[26] SK?LDSTAM L，HAGFORS L，JOHANSSON G.An experimental study of a Mediterranean diet intervention for patients with rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，2003，62（3）：208-214.

[27] BLOOMFIELD HE，KOELLER E，GREER N，et al.Effects on health outcomes of a mediterranean diet with No restriction on fat intake：a systematic review and Meta-analysis[J].Ann Intern Med，2016，165（7）：491.

[28] 呂文麗，林昌松.陳紀藩防治風濕病經(jīng)驗擷菁[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2020，27（6）：106-107.

[29] 趙蓓俊，陳湘君.陳湘君教授治療類風濕關節(jié)炎經(jīng)驗[J].河南中醫(yī)，2009，29（3）：247-248.

[30] 付書璠，奚然然，趙永璐，等.基于血不利則為水理論探討劉健教授從脾論治類風濕關節(jié)炎經(jīng)驗[J].風濕病與關節(jié)炎，2020，9（10）：40-43.

[31] LEMMEY AB，WILKINSON TJ，CLAYTON RJ，et al.

Tight control of disease activity fails to improve body composition or physical function in rheumatoid arthritis patients[J].Rheumatology（Oxford），2016，55（10）：1736-1745.

收稿日期：2022-02-24;修回日期：2022-04-12