李沛 潘富偉

【摘 要】 婁多峰教授結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出虛、邪、瘀是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)。基于婁多峰教授的“虛邪瘀”理論，以中醫(yī)學(xué)“中和”思想為指導(dǎo)，探析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床防治的新策略?！爸泻汀彼枷朐凇疤撔梆觥崩碚撝械捏w現(xiàn)可歸納為調(diào)氣血、協(xié)臟腑，重視正虛候;因人而宜、順應(yīng)自然，防治邪實(shí)候;調(diào)筋骨、通經(jīng)絡(luò)，標(biāo)本兼顧干預(yù)痰瘀候。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;“虛邪瘀”理論;“中和”思想;婁多峰

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是累及關(guān)節(jié)部位的相關(guān)病變，以骨、軟骨破壞為主，但亦常累及關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等[1-2]。婁多峰教授是全國(guó)首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，提出虛（正氣虧虛）、邪（邪氣侵襲）、瘀（痰瘀氣滯）是RA發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)[3]。筆者基于婁多峰教授的“虛邪瘀”理論，結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在診、治、防RA時(shí)，要重視中醫(yī)學(xué)的“中和”思想，強(qiáng)調(diào)“氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨的平衡”，構(gòu)建“調(diào)氣血、協(xié)臟腑、通經(jīng)絡(luò)、平筋骨、致中和”的學(xué)術(shù)診療思想，形成了本病診、治、防的系列經(jīng)驗(yàn)，且臨床療效確切。因此，筆者以中醫(yī)“中和”理論為指導(dǎo)，以“虛邪瘀”為切入點(diǎn)，探析RA防治的新策略。

1 “中和”思想的哲學(xué)淵源

“和”是我國(guó)先秦時(shí)期的重要哲學(xué)思想之一，它對(duì)我國(guó)人民的思維、價(jià)值取向等有著重要的影響[4-5]。早在《道德經(jīng)》就記載：“沖氣以為和。”《周易》亦記載：“保合大和?！笨鬃釉凇墩撜Z(yǔ)》也有記錄說(shuō)：“和者，無(wú)乖戾之心，有阿比之意?！币虼?，可以把“和”理解為協(xié)調(diào)、和諧，協(xié)調(diào)“不同”，使矛盾、不同觀點(diǎn)和差異達(dá)到一種整體統(tǒng)一或平衡，這不僅有利于其健康發(fā)展，還可以促進(jìn)新事物的形成。早在先秦戰(zhàn)國(guó)末期《呂氏春秋》就記載：“天全，則神和矣，三百六十節(jié)皆通利?！薄皹?lè)之務(wù)在于和心，和心在于行適?！薄罢{(diào)和五味?！斌w現(xiàn)社會(huì)之和、身心之和、飲食之和等“中和”思想?！吨杏埂纷鳛榈赖抡軐W(xué)專著對(duì)“中”“和”之意亦有大量的闡釋，如“喜怒哀樂(lè)之未發(fā)，謂之中;發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。致中和，天地位焉，萬(wàn)物育焉”，“中”是指對(duì)喜怒哀樂(lè)的持中狀態(tài);“和”即能持中。對(duì)人體情志之和、人和大自然之和等進(jìn)行了闡釋，認(rèn)為“中和”是人體自身及與外界最佳相處狀態(tài)的描述。通過(guò)對(duì)“中和”思想闡釋，有助于從思維模式、文化背景等方面認(rèn)識(shí)“中和”在中醫(yī)學(xué)中的使用背景以及緣由。

2 “中和”思想在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)

首先，“中和”是指機(jī)體狀態(tài)的最佳時(shí)刻。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子?！薄瓣庩?yáng)和”是指人體陰陽(yáng)二氣在此刻處于最佳狀態(tài)。其又曰：“陰陽(yáng)和調(diào)而血?dú)饽诐苫！薄瓣庩?yáng)和”亦指經(jīng)脈中的陰陽(yáng)二氣或陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)在此刻的最佳“中和”狀態(tài)。

其次，是指將“不和”的機(jī)體調(diào)整到最佳“中和”狀態(tài)。古醫(yī)籍記載：“氣血不和，百病乃變化而生”“邪在腑則陽(yáng)脈不和……，陽(yáng)氣太盛則陰脈不和?！斌w現(xiàn)了人體以“和”為正常的健康狀態(tài)，“不和”為病理狀態(tài)。因此，早在《素問(wèn)》中就記載：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去……?！斌w現(xiàn)了古人對(duì)“中和”理解為糾其太過(guò)與不及，使人體恢復(fù)互用平衡，亦是防治疾病的關(guān)鍵所在。

最后，近代醫(yī)家根據(jù)古醫(yī)籍以及各自的臨證經(jīng)驗(yàn)對(duì)“中和”進(jìn)行了進(jìn)一步的理解和定義[6-7]。研究顯示，廣義的“中和”之意包含現(xiàn)有的各種治法、治則，其內(nèi)涵之意是指運(yùn)用中醫(yī)治法、治則將人體病態(tài)調(diào)整到“和”的功能狀態(tài)，即糾正紊亂的氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨等，使機(jī)體達(dá)到最佳、和諧的“中和”狀態(tài)[6]。然而，歷代醫(yī)家對(duì)“中和”狹義之意爭(zhēng)議較大。有學(xué)者將其理解為中醫(yī)治則“八法”中的“和法”;亦有學(xué)者將其歸為半表半里之疾，須以少陽(yáng)和解之法;再有醫(yī)家認(rèn)為“和解者，合汗、下之法，而緩用之者也”，即寒、熱、燥、濕等結(jié)于一處而不得結(jié)，宜平其積而“和”之。

綜上所述，“中和”思想不僅是傳統(tǒng)文化的精華組成部分，亦是影響中醫(yī)學(xué)發(fā)生、發(fā)展、興旺的重要因素。目前，眾多學(xué)者對(duì)中醫(yī)學(xué)“中和”思想進(jìn)行研究，并將其應(yīng)用于對(duì)疾病的診治、預(yù)后，以及養(yǎng)生等方面。筆者結(jié)合古籍文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)文化的“中和”思想結(jié)合婁多峰教授“虛邪瘀”理論在RA防治中具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

3 “中和”思想在“虛邪瘀”理論中的體現(xiàn)

3.1 調(diào)氣血、協(xié)臟腑，重視“正虛候” RA臨床中常表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的滑膜炎，甚至肢體畸形等結(jié)締組織廣泛性炎癥，主要以軟骨、軟骨下骨，以及關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶及肌腱等為主，嚴(yán)重者后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響RA患者的身心健康[8-9]。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，“虛邪瘀”作為RA的關(guān)鍵病機(jī)，其“正虛候”指人體精氣血津液等物質(zhì)不足及臟腑經(jīng)絡(luò)組織功能失調(diào)，即正氣虧虛是本病發(fā)生、發(fā)展的重要病因病機(jī)。

中醫(yī)學(xué)“中和”思想認(rèn)為，人體生理活動(dòng)的正常進(jìn)行需要?dú)庋蛞罕３謩?dòng)態(tài)平衡，內(nèi)養(yǎng)臟腑、外濡養(yǎng)筋骨，使機(jī)體達(dá)到中和平衡狀態(tài)，才能“百病無(wú)生”。“中和”思想認(rèn)為“氣血不和，百病乃變化而生”，指出RA的發(fā)生、發(fā)展與氣血的紊亂密切相關(guān)，筆者強(qiáng)調(diào)在防治本病時(shí)要以調(diào)理氣血為先。氣和血在生理上互根互用，病理上相互影響，治療上調(diào)治氣血?jiǎng)t相得益彰，乃為治本之法。正如《素問(wèn)·至真要大論篇》記載：“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)而致和平?！睙o(wú)論是外在的皮肉筋骨受損，還是內(nèi)傷臟腑，都會(huì)導(dǎo)致氣血紊亂失調(diào)，進(jìn)而引起經(jīng)脈痹阻不通，最終導(dǎo)致氣血、臟腑失“和”。正如《正體類要》記載：“肢體損于外，氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)不貫，臟腑不和也?！毙闹餮?、脾統(tǒng)血，肝肺之氣可行血，臟腑功能失調(diào)可引起氣滯、氣虛、氣逆等，或瘀血、結(jié)血等。由于臟腑在功能上相互影響，在病理上亦相互作用，人體以心、肝、脾、肺、腎為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)、脈絡(luò)系統(tǒng)，把全身各個(gè)組織器官相互聯(lián)系成一個(gè)整體，相互協(xié)調(diào)、相互影響。健康的生命離不開(kāi)心、肝、脾、肺、腎五臟的協(xié)調(diào)平衡，任何一個(gè)臟器平衡被打破，都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生相應(yīng)的疾病[10]。

婁多峰教授認(rèn)為，先天稟賦不足、勞逸失度、病后產(chǎn)后等為RA的主要致病因素，均會(huì)引起氣血虧虛、臟腑功能紊亂失調(diào)，進(jìn)而引起正氣不足。因此，筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，RA臨床防治不僅要通過(guò)扶正治療正虛，還要注重調(diào)和人體氣血、五臟等功能，使其保持和諧功能狀態(tài)，達(dá)到疾病的防治目的，還能促進(jìn)身心合一，提高患者的自我效能感。

3.2 因人而宜、順應(yīng)自然，防治“邪實(shí)候” “邪”指風(fēng)、寒、濕、熱等外淫之邪，即外來(lái)病邪。若機(jī)體正氣虛弱，又值嚴(yán)冬或暑夏，或飲食起居不慎等，引起風(fēng)、寒、濕、熱等外淫之邪侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，便可依據(jù)各種邪氣致病特點(diǎn)，致行痹、或寒痹、或著痹、或痛痹等，病久經(jīng)脈痹阻不通，氣血運(yùn)行不暢，形成RA纏綿難愈的特點(diǎn)。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！币乃f(shuō)的“道”“陰陽(yáng)”“術(shù)數(shù)”，其哲理雖高深，但核心思想是“中和”。明代醫(yī)家張介賓注：“術(shù)數(shù)，修身養(yǎng)性之法。”雖然歷代醫(yī)家注解各有不同，大都認(rèn)同廣義的“和于術(shù)數(shù)”主要體現(xiàn)在天人之際，即探索順應(yīng)、運(yùn)用自然法則和規(guī)律，選擇適合的養(yǎng)生保健方法，從而祛病延年，達(dá)到“和”的狀態(tài)。風(fēng)濕病中的“邪實(shí)候”即通常和季節(jié)氣候反常、居住環(huán)境欠佳，以及飲食起居調(diào)攝不慎等因素有關(guān)，在RA的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵甚至主導(dǎo)作用。

筆者認(rèn)為，在RA的防治中貫徹“中和”思想亦為重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體和大自然是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，機(jī)體的生理、病理變化和自然界的變化有著密切的關(guān)系，且存在一定的規(guī)律可循，誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“天地合氣，命之曰人?！薄叭艘蕴斓刂畾馍?，四時(shí)之法成?！庇捎赗A往往反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，因此在臨床中需要根據(jù)不同的患者進(jìn)行“個(gè)體化”辨體施治。①著裝方面：不僅要選擇適合自身的衣物，也要順應(yīng)四季及時(shí)增減。春裝可寬松舒適，“以使志生”;夏裝可涼爽透氣，“使氣得泄”;秋裝衣物宜合體、收斂，“無(wú)外其志”;冬裝應(yīng)保暖，“去寒就溫，無(wú)泄皮膚”。②良好的起居作息習(xí)慣對(duì)于RA有著不可忽視的影響，日出而作、日落而息，亦是天人和。所謂“病初易治、病久難愈”，婁多峰教授的“虛邪瘀”理論，以虛為本，邪侵為標(biāo)，風(fēng)寒濕邪是基礎(chǔ)，本病之所以纏綿難愈，要在起居作息習(xí)慣中加強(qiáng)防范意識(shí)，勞逸結(jié)合，順應(yīng)自然規(guī)律，以增強(qiáng)免疫力，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，防止疾病的復(fù)發(fā)。③注意飲食，搭配合理，可提高機(jī)體免疫功能，防止疾病的發(fā)生、惡化。筆者認(rèn)為，合理的膳食主要體現(xiàn)在五味調(diào)和，即酸苦甘辛咸要平衡，不可偏嗜某種口味;膳食平衡，誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“五谷宜養(yǎng)，失豆則不良;五畜為益，過(guò)則害非淺;五菜充饑，五果為助。”不可貪圖口腹之欲，過(guò)食肥甘厚膩，也不應(yīng)挑食、偏食;飲食有節(jié)，既要按時(shí)進(jìn)食，又要適量進(jìn)食，亦不能過(guò)快進(jìn)食，正如《呂氏春秋》記載：“食能以時(shí)，身必?zé)o災(zāi)。”

然而，古籍醫(yī)典中記載“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪不能獨(dú)傷人”“邪之所湊，其氣必虛”。婁多峰教授在臨床實(shí)踐中亦常說(shuō)：“痹病皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成?！币虼耍瑢?duì)于“邪實(shí)候”的RA患者，筆者強(qiáng)調(diào)運(yùn)用“中和”思想、因人而異的扶正祛邪，中和盛衰：即邪盛為主，正氣相對(duì)不虛者，應(yīng)祛邪為主;邪正的盛衰消長(zhǎng)者，應(yīng)分清主次、先后，采取扶正兼祛邪，或祛邪兼扶正，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，或扶正祛邪同用等法對(duì)于久病不愈、反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)發(fā)作時(shí)祛邪為主，恢復(fù)期扶正為主，靈活應(yīng)用。

3.3 調(diào)筋骨、通經(jīng)絡(luò)，標(biāo)本兼顧干預(yù)“痰瘀候” 婁多峰教授“虛邪瘀”理論中的“痰瘀候”，即痰瘀氣滯，經(jīng)脈、氣血運(yùn)行失常，甚則痹阻，即“不通”，本病因不僅是風(fēng)濕病發(fā)病的關(guān)鍵病理因素，也往往是本病發(fā)展過(guò)程中的必然結(jié)局。筆者發(fā)現(xiàn)，RA后期由于久痹痰瘀互結(jié)、阻滯經(jīng)絡(luò)、氣機(jī)凝滯，病情隨之不斷加重，常引起骨質(zhì)損傷，經(jīng)絡(luò)、筋骨痹阻不通，肌肉萎縮等癥狀。關(guān)節(jié)、筋骨、經(jīng)脈作為RA的關(guān)鍵病位，在臨床治療上應(yīng)重視調(diào)筋骨、通經(jīng)絡(luò)，兼顧標(biāo)本，方能立竿見(jiàn)影、收獲奇效。

婁多峰教授常說(shuō)“無(wú)瘀不成痹”，四肢關(guān)節(jié)，尤其是四肢關(guān)節(jié)的末梢部位，由于氣血供應(yīng)相對(duì)較弱、濡養(yǎng)不足，局部筋骨、經(jīng)脈、肢節(jié)等易受風(fēng)寒濕等邪氣的侵襲。正虛邪阻，虛、邪交結(jié)，瘀滯關(guān)節(jié)，則為腫為痛;發(fā)病后氣血運(yùn)行進(jìn)一步受阻，加重局部皮肉、筋骨失養(yǎng)，形成惡性循環(huán)。輕則肌肉萎縮、筋攣骨枯，關(guān)節(jié)功能受障礙;重則骨節(jié)破壞，肢體廢用。脈絡(luò)作為氣血運(yùn)行的通道，承載全身營(yíng)衛(wèi)氣血以滲灌四肢百骸，其氣血流行通暢無(wú)滯是維系人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，病理實(shí)質(zhì)在于“不通”。因此，筆者在臨床中重視在RA患者關(guān)節(jié)、筋骨、經(jīng)脈等疼痛部位的診治，針對(duì)局部的痛點(diǎn)、或結(jié)節(jié)、或條索等，采用精準(zhǔn)針刺、灸法、手法、藥物和導(dǎo)引等療法，恢復(fù)局部的筋骨平衡，疏通阻滯的經(jīng)脈，使其達(dá)到“中和”狀態(tài)。

另外，筆者認(rèn)為，RA發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中通常是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果。本病的病因病機(jī)不外乎虛、邪、瘀，虛為內(nèi)因，邪為外因，瘀為病理產(chǎn)物、致病之標(biāo)，亦可作為病因獨(dú)立存在;久痹患者常伴有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病因病機(jī)特點(diǎn)。因此，在治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)以患者為本，重視扶正，強(qiáng)調(diào)祛邪，不忘通絡(luò)，加強(qiáng)和患者的溝通，對(duì)患者的生活習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到良好的醫(yī)患合作狀態(tài)，進(jìn)而提高臨床療效。

4 小 結(jié)

RA臨床致殘率頗高。目前，西醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等進(jìn)行臨床干預(yù)管理[11]。多數(shù)患者由于不耐受其不良反應(yīng)，或難以承擔(dān)經(jīng)濟(jì)等因素尋求中醫(yī)藥的干預(yù)措施?！爸泻汀睘橹嗅t(yī)學(xué)的核心思想，其目的是在尊重自然規(guī)律或事物客觀規(guī)律的基礎(chǔ)上取得機(jī)體自身、與自然、社會(huì)的一種最佳和諧狀態(tài)。筆者基于婁多峰教授的“虛邪瘀”理論，從中醫(yī)“中和”思想方面探析本病的防治策略，指出對(duì)于“正虛候”患者應(yīng)重視調(diào)和人體氣血、五臟等功能，使其恢復(fù)、保持“中和”功能狀態(tài);防治“邪實(shí)候”時(shí)要因人而宜，順應(yīng)自然規(guī)律，起居作息有度，飲食合理，即“法天順地，形神共養(yǎng)，協(xié)調(diào)平衡，保養(yǎng)精氣”為原則;對(duì)于久病不愈，多痰多瘀“不通”的“痰瘀候”患者，應(yīng)辨其虛實(shí)、標(biāo)本，或以祛瘀通經(jīng)絡(luò)為主，或以濡養(yǎng)筋骨為主，或以扶正為主，或以祛邪為主等?？傊?，要“以人為本”，改善疼痛及關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，使其“五臟堅(jiān)固、血脈和調(diào)、肌肉解利，各如其?！?。

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收稿日期：2022-02-08;修回日期：2022-03-24