苗詩(shī)琪 姚家樹(shù) 高明利

【摘 要】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作，病久則并發(fā)內(nèi)臟疾病，與絡(luò)病疾病傳遍規(guī)律相符。孫思邈在《備急千金要方》中提出獨(dú)活寄生湯治療外感風(fēng)寒濕邪，腰痛攣、腳重痹急者，經(jīng)后世醫(yī)家臨床應(yīng)用對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晚期患者療效顯著。通過(guò)分析絡(luò)脈的病理、生理機(jī)制特點(diǎn)，結(jié)合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中晚期階段發(fā)病特點(diǎn)，從絡(luò)脈入手分析，認(rèn)為在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變中、晚期應(yīng)分別以化瘀通絡(luò)、扶正補(bǔ)虛二法論治，并基于此探討?yīng)毣罴纳鷾型砥诘慕M方原理，從而豐富絡(luò)病理論的應(yīng)用范圍，并為獨(dú)活寄生湯的臨床應(yīng)用提供新的思考角度。

【關(guān)鍵詞】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;痹證;絡(luò)病理論;獨(dú)活寄生湯;中晚期;組方原理

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種可于任何年齡段發(fā)病，由自身免疫因子介導(dǎo)發(fā)生的慢性、炎癥反應(yīng)性疾病，以多關(guān)節(jié)性、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫痛和晨僵為主要表現(xiàn)，病程長(zhǎng)，受環(huán)境、氣候、遺傳、藥物等因素影響，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部、腎臟、心血管疾病等[1]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！氨浴弊肿钤绯霈F(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論篇》指出：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！薄鹅`樞·百病始生》進(jìn)一步提出：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人也?！蹦纤螄?yán)用和在《濟(jì)生方痹》中概括：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！惫蕪闹嗅t(yī)角度辨證，RA的發(fā)生是以素體虧虛、衛(wèi)外不固為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱邪為外因，氣候變化、勞逸不當(dāng)、生活環(huán)境或飲食不節(jié)為誘因，邪氣乘經(jīng)脈之虛襲入機(jī)體，以致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不暢，形成痹證[2]。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛為肝脾腎虧虛，實(shí)為濕滯、瘀阻[3]。孫思邈在《備急千金要方》中提出可用獨(dú)活寄生湯治療冷痹緩弱、腰痛攣腳者，后世醫(yī)家臨床驗(yàn)證確有祛風(fēng)濕、益肝腎、止痹痛、補(bǔ)氣血的功效?！督饏T要略》則首次指出，痹證的發(fā)生、發(fā)展與絡(luò)脈息息相關(guān)。因此，本文擬以絡(luò)病學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，探討?yīng)毣罴纳鷾赗A中晚期發(fā)揮的作用。

1 絡(luò)病學(xué)說(shuō)簡(jiǎn)述

首先，絡(luò)脈是由全身經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分、遍布整個(gè)機(jī)體的多維立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，有維持生命活動(dòng)和內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用，絡(luò)病是指疾病進(jìn)展過(guò)程中因邪氣入侵絡(luò)脈或經(jīng)脈、臟腑導(dǎo)致絡(luò)脈功能或結(jié)構(gòu)異常的病變[4]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“久病者，邪氣入深”等絡(luò)病理論背景，到《傷寒雜病論》和《金匱要略》奠基，絡(luò)病學(xué)說(shuō)的形成經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程，《傷寒雜病論》闡述了疾病傳變途徑：“經(jīng)絡(luò)受邪，入于臟腑。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹》中指出痹病本質(zhì)為外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)。直至吳以嶺[4]系統(tǒng)總結(jié)闡述，最終形成了較為完善的絡(luò)病學(xué)學(xué)科體系。

絡(luò)脈病變是指由于絡(luò)脈氣血虧虛，邪入絡(luò)脈，使絡(luò)脈失暢，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，瘀滯絡(luò)脈的一類(lèi)疾病，因此，絡(luò)病具有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，具體可以分為經(jīng)（氣）絡(luò)病變與血（脈）絡(luò)病變兩大主要方向[5]。絡(luò)病理論總結(jié)了絡(luò)病作為獨(dú)立病種所具有的病變特征及疾病傳變規(guī)律，提出“絡(luò)以通為用”的治療原則，建立了相對(duì)完整的中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)體系，對(duì)絡(luò)病的疾病特征、涵蓋范圍、治療原則、用藥規(guī)律等展開(kāi)了初步論述。

2 RA從絡(luò)病論治的理論探討

絡(luò)病是廣泛存在于慢性疾病、疑難雜病和外感重癥中的病理狀態(tài)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[4]。RA是一種病情復(fù)雜的慢性疾病，從感受外邪到出現(xiàn)肢體重著、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀往往是正虛邪盛的階段，這個(gè)階段往往是絡(luò)脈病變由功能性病變向器質(zhì)性病變發(fā)展的早期階段，此時(shí)X線(xiàn)檢查表現(xiàn)為無(wú)骨質(zhì)破壞性改變，可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，此階段一般持續(xù)數(shù)周到數(shù)月;隨著病情發(fā)展，邪氣隨絡(luò)脈入侵到較深層次，導(dǎo)致絡(luò)氣郁滯，氣血津液輸布障礙，痰瘀阻滯絡(luò)脈，此階段意味著由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病變，此時(shí)X線(xiàn)顯示骨質(zhì)疏松，有關(guān)節(jié)外軟組織破壞，可有骨質(zhì)破壞，此過(guò)程往往持續(xù)數(shù)月到數(shù)年;隨著疾病進(jìn)展，由于邪氣久留絡(luò)脈，絡(luò)脈痹阻不通，臟腑久失濡養(yǎng)，病變晚期，關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、內(nèi)臟受累，此時(shí)X線(xiàn)關(guān)節(jié)顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[5-6]。

3 獨(dú)活寄生湯來(lái)源及應(yīng)用

獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，用于治療外感風(fēng)寒濕邪，腰痛攣、腳重痹急。后世醫(yī)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，本方有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血的功效，凡呈現(xiàn)肝腎兩虧、氣血生化不足所致腰膝酸冷、肢體酸軟、氣弱，畏寒喜暖，舌淡苔白，脈細(xì)弱者，均可應(yīng)用本方。方中以杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;熟地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎養(yǎng)血滋陰;人參、茯苓、甘草健脾補(bǔ)氣;獨(dú)活、細(xì)辛、桂枝溫經(jīng)通絡(luò);秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié);諸藥合用，共奏祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之效[7]。

3.1 第一期肝血不足，生風(fēng)傷筋（X線(xiàn)分期Ⅰ期） 病變?cè)缙?，常?jiàn)肢體、關(guān)節(jié)酸脹麻木，惡風(fēng)、自汗。肢體、關(guān)節(jié)酸脹麻木是由于絡(luò)中血?dú)馓澨?，以致筋骨失養(yǎng)，又逢外感邪氣而肝血不足也可導(dǎo)致血虛生風(fēng)，以致傷筋，進(jìn)一步加重癥狀;惡風(fēng)、自汗則由正虛、絡(luò)脈失養(yǎng)所致。上述癥狀均可責(zé)之于血虛生風(fēng)，風(fēng)行入絡(luò)，此階段多為功能性改變，以表證為主，當(dāng)以疏風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血止痛為主要治則，不宜首選獨(dú)活寄生湯治療，可選大秦艽湯為初期治療方劑[8]。

3.2 第二期肝病及脾，風(fēng)濕相搏（X線(xiàn)分期Ⅱ期） 病變中期，可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛、甚則僵直畸形，病變關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)硬結(jié)，皮膚甲錯(cuò)無(wú)光澤，形體削瘦，渴不欲飲，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)澀。此時(shí)病位在里，邪伏于絡(luò)，內(nèi)生濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，瘀阻于絡(luò)，虛實(shí)夾雜而成痹證。該階段應(yīng)以祛絡(luò)中之邪為主，輔以益氣行氣。

3.2.1 祛濕化瘀 本病致病之邪以濕、痰、瘀為主。其中濕性類(lèi)水，屬陰邪，易傷陽(yáng)氣，使?jié)駸o(wú)以蒸化，聚之成痰;且濕性黏膩，易阻滯關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，難以速祛，使病程纏綿。方中秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛長(zhǎng)于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪[9]，三藥配伍，共奏祛風(fēng)、溫通、止痛功效;而當(dāng)歸、川芎則作為活血化瘀的經(jīng)典藥對(duì)，《太平惠民和劑局方》更是記載兩藥搭配而成的歸芎湯。全方共奏祛濕化瘀之效。

3.2.2 健脾通絡(luò) 脾為生痰之器，健脾則痰從根消，痰消則絡(luò)自通。方中人參性甘溫，歸脾經(jīng)，補(bǔ)脾生津;甘草性甘平，同歸脾經(jīng)，與人參配伍，助人參益氣補(bǔ)脾之功;茯苓性甘淡，健脾滲濕;三藥合用，益氣健脾，使痰祛濕除而絡(luò)自通，達(dá)祛邪則先扶正、正旺而邪自除的目的。獨(dú)活善治伏風(fēng)，長(zhǎng)于祛邪通絡(luò)以除痹，肉桂溫里通絡(luò)。諸藥合用，更顯行氣通絡(luò)之效。

3.2.3 抗炎鎮(zhèn)痛 研究發(fā)現(xiàn)，健脾利濕通絡(luò)方能有效抑制炎癥，減少疼痛[10]，基于絡(luò)病理論論治，即濕利絡(luò)通，通則不痛。獨(dú)活寄生湯同樣具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用[11]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，獨(dú)活寄生湯中的黃酮類(lèi)化合物可通過(guò)調(diào)控炎癥因子并作用于相關(guān)受體通路，有效降低關(guān)節(jié)液中炎性因子水平，抑制滑膜組織炎癥的發(fā)生、發(fā)展，因此，可減少絡(luò)脈中瘀滯的水液[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，獨(dú)活寄生湯可通過(guò)降低小鼠血清中前列腺素E2和環(huán)磷酸腺苷的濃度起到有效鎮(zhèn)痛作用[13]。

3.3 第三期肝病及腎，五臟紊亂（X線(xiàn)分期Ⅲ期、Ⅳ期） 病變晚期，以補(bǔ)虛通絡(luò)法為要?！端貑?wèn)·痹論篇》云：“痹在于骨則重，在于脈則不仁。”腎主骨，肝主筋，邪客筋骨日久，必將損及肝腎。而病至晚期，絡(luò)中血?dú)獠蛔?，痰瘀深入骨骱，機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，甚則累及臟腑。氣滯血瘀日漸嚴(yán)重，機(jī)體失養(yǎng)，可出現(xiàn)多關(guān)節(jié)僵直、酸軟無(wú)力或隱痛、低熱等癥狀，日久則成頑痹，形體消瘦、肌肉萎縮，舌質(zhì)淡或紅，苔薄，脈細(xì)弱?！杜R證指南醫(yī)案》中指出：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)為宜。”故以補(bǔ)虛通絡(luò)為要，補(bǔ)益氣血，榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)以使正氣充足，絡(luò)脈暢通。

3.3.1 扶正通絡(luò) 方中茯苓、川芎、當(dāng)歸、人參、甘草、芍藥、熟地黃合用，甘溫質(zhì)潤(rùn)，益氣補(bǔ)血，益氣以理脾，補(bǔ)血以行血，氣血旺盛、脾健血行而絡(luò)通痹宣，并使氣血調(diào)和，正氣得充。《醫(yī)方考》中云：“形體既充，則百邪不侵?！惫史稣齽t邪祛，邪祛則絡(luò)自通。

3.3.2 補(bǔ)益肝腎 方中桑寄生、杜仲、牛膝、熟地黃裨益肝腎、強(qiáng)壯筋骨;杜仲配牛膝，引藥下行，使補(bǔ)肝腎之力下達(dá)腰及下肢;《本草求真》云：“桑寄生，號(hào)為補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)?。緣腎主骨，發(fā)主血，苦入腎，腎得補(bǔ)則筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣?！笔斓攸S養(yǎng)心寧神，滋補(bǔ)真陰。四藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎之效。

3.3.3 抗骨質(zhì)疏松 葉天士有云：“久則血傷入絡(luò)。”吳以嶺[14]也提出“絡(luò)息成積”，表明疾病日久，絡(luò)脈失榮，臟腑之絡(luò)瘀阻，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)、骨骼失養(yǎng)，形成骨質(zhì)疏松。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯中一些有效補(bǔ)腎活血的中藥同樣具有抗骨質(zhì)疏松作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，牛膝具有抗骨質(zhì)疏松、抗炎等作用[15]。而杜仲、當(dāng)歸也被證明可以通過(guò)調(diào)控炎癥因子水平、抑制軟骨基質(zhì)降解、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、抑制軟骨細(xì)胞凋亡等途徑改善軟骨病理?yè)p傷，其作用機(jī)制可能與介導(dǎo)Wnt/β-catenin信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶-13表達(dá)有關(guān)[16]。

4 小 結(jié)

綜上所述，RA辨證論治可從絡(luò)脈入手，本病以正氣虛弱為本，外邪侵入為標(biāo)，并隨著病情進(jìn)展由絡(luò)氣虧虛到產(chǎn)生病理產(chǎn)物瘀阻絡(luò)脈，嚴(yán)重者，氣血俱虧而成頑痹。獨(dú)活寄生湯在臨床中有著廣泛應(yīng)用，其對(duì)RA患者的癥狀和體征有明顯的改善作用。本文通過(guò)對(duì)RA 3個(gè)階段的臨床表現(xiàn)分析，對(duì)不同階段應(yīng)用獨(dú)活寄生湯的組方原理進(jìn)行探討，主要從病變中晚期入手，以化瘀通絡(luò)、扶正補(bǔ)虛二法論治，探討本方的配伍原理，從而總結(jié)出不同時(shí)期方中應(yīng)重用的藥物，且實(shí)際臨床工作中醫(yī)生可根據(jù)患者具體體質(zhì)及證型辨證加減藥物。本文基于絡(luò)病學(xué)說(shuō)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，分析了RA不同階段的典型臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，同時(shí)系統(tǒng)探討闡述了獨(dú)活寄生湯基于絡(luò)病理論，以絡(luò)論治RA的組方原理，進(jìn)一步拓展了絡(luò)病理論的應(yīng)用范圍，并為獨(dú)活寄生湯的臨床應(yīng)用提供一些新的醫(yī)學(xué)思考角度。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2018中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（4）：242-251.

[2] 趙璐，何東儀.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)及辨證論治[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（7）：71-74.

[3] 龔雪，汪元.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī)研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（6）：62-65.

[4] 吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005：3.

[5] 常成成，魏聰，常麗萍，等.絡(luò)病理論研究概述及對(duì)當(dāng)前臨床的影響[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2021，32（6）：1432-1434.

[6] 李滿(mǎn)意，劉紅艷，陳傳榜，等.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證治[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（7）：52-56.

[7] 潘彩彬，馮陽(yáng)，劉獻(xiàn)祥.獨(dú)活寄生湯的內(nèi)涵與外延探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（6）：39-41

[8] 孫翠英，劉建玲，顧文.大秦艽湯治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].新中醫(yī)，2019，51（9）：87-89.

[9] 李燕，田杰祥，馬鵬程.王鋼教授運(yùn)用獨(dú)活寄生湯治療老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（4）：23-24，48.

[10] 溫成平，金晨宇，許志良，等.解毒通絡(luò)利濕方及拆方對(duì)實(shí)驗(yàn)性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎抗炎鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)免疫作用的比較研究[J].中國(guó)中藥雜志，2007，32（13）：1306-1310.

[11] 王愛(ài)武，劉婭，雒琪，等.獨(dú)活寄生湯抗炎、鎮(zhèn)痛作用的藥效學(xué)研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2008，14（12）：61-64.

[12] 侯成志，李秋月，魏戌，等.獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2021，27（11）：1843-1846.

[13] 車(chē)萍，季旭明，宋小莉，等.獨(dú)活寄生湯對(duì)醋酸致痛模型小鼠PGE2、cAMP表達(dá)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2014，25（8）：2048-2049.

[14] 吳以嶺.絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)與病機(jī)變化[J].疑難病雜志，2004（5）：282-284.

[15] 范夢(mèng)夢(mèng)，范儀銘，李峰，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討牛膝治療骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（11）：5-9，23.

[16] 陳強(qiáng)，索巖，林楠.“杜仲-當(dāng)歸”介導(dǎo)Wnt/β-catenin信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控MMP-13表達(dá)防治關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制研究[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2021，38（7）：775-783.

收稿日期：2022-03-30;修回日期：2022-06-01