劉禹全 董秋梅 崔宏偉 李國華 呂新亮 麻春杰

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與能量代謝異常有關(guān)，合并血脂異常者較常見，通常表現(xiàn)為血清高密度脂蛋白水平降低，且類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度與血脂代謝緊密關(guān)聯(lián)。中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并血脂異常有明顯優(yōu)勢，主要有中藥、中成藥治療，同時配合針灸等，療效明顯?？偨Y(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并血脂異常的重要性及中醫(yī)診療思路，以期為其診斷、個性化治療及預(yù)防提供參考。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;血脂異常;辨證分型;中醫(yī)治療;研究進(jìn)展;綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、全身性、自身免疫性疾病，病理表現(xiàn)主要為滑膜炎和血管翳。未經(jīng)正確、規(guī)范治療的RA可遷延不愈，出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞，甚至演變?yōu)殛P(guān)節(jié)畸形和功能喪失。除關(guān)節(jié)病變外，亦可有血管炎表現(xiàn)，侵犯周身各臟器組織。RA的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，感染、遺傳及環(huán)境等因素均可導(dǎo)致發(fā)病。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，RA的發(fā)病機(jī)制與能量代謝異常有關(guān)，因此，對RA的能量代謝過程及治療方案的進(jìn)一步研究具有意義。目前對于RA血脂代謝紊亂的研究情況，國內(nèi)外報道不一，本文擬對RA合并血脂異常以及中醫(yī)藥對本病的認(rèn)識與防治進(jìn)行闡述。

1 RA合并血脂異常概述

有報道，臨床中RA合并血脂異?；颊弑容^常見，且具有自身特點(diǎn)，通常表現(xiàn)為血清高密度脂蛋白水平降低，另一方面，RA疾病活動度與血脂代謝緊密關(guān)聯(lián)[1-3]。究其原因，RA雖然病理改變是滑膜炎，但多種炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1和IL-6等既會存在于滑膜當(dāng)中，也會被釋放于全身，通過全身循環(huán)導(dǎo)致脂肪組織、骨骼肌、肝臟等遠(yuǎn)端組織的功能改變，其中血脂異常在這一過程中具有重要作用[4-6]。炎癥可導(dǎo)致脂代謝過程中的關(guān)鍵酶——脂蛋白酯酶活性和表達(dá)異常，因此加速脂代謝紊亂[2]，而血脂代謝異常又與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)互為因果，形成惡性循環(huán)。其他導(dǎo)致RA合并血脂異常的原因通常包括患者服用抗風(fēng)濕藥影響以及自身免疫異常，還可見于維生素D影響等[7-8]。

早期的一項(xiàng)針對老年RA合并血脂異常的臨床研究提示，服用抗風(fēng)濕藥物治療的同時配合飲食、運(yùn)動干預(yù)[9-10]，不需要再加服調(diào)血脂藥物即可糾正RA血脂異常。這提示治療RA時應(yīng)注意加強(qiáng)對患者血脂的監(jiān)測、管理，對RA合并血脂異常者及早干預(yù)[2]。與此同時，也存在RA血脂異常重視程度不足的情況，或許由于長期服用一種甚至兩種以上的抗風(fēng)濕藥物，導(dǎo)致部分患者希望盡可能減少藥物的攝入從而拒絕添加改善血脂藥物。2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）編制了減少RA并發(fā)心血管疾病的指南，并更新于2016年[11]，建議在治療RA時控制血脂水平。因此，有必要提升對RA血脂異常的認(rèn)識。

2 中醫(yī)學(xué)對RA合并血脂異常的認(rèn)識及分型

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，雖然不同醫(yī)家對RA的認(rèn)識各有特點(diǎn)，有所差異，但普遍認(rèn)為RA發(fā)病為本虛標(biāo)實(shí)，邪氣太過。正氣虛弱是RA發(fā)病的內(nèi)在因素，機(jī)體正氣不足時，可有臟腑衰弱、營衛(wèi)不和、氣血虧虛等表現(xiàn)。此時，遇到外邪如風(fēng)邪、寒邪、濕邪、熱毒、燥邪等邪氣乘虛侵襲人體，聚集于皮膚、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)等部位，從而導(dǎo)致氣血循環(huán)無力，局部代謝產(chǎn)物增多，故而逐漸出現(xiàn)滑膜增厚、關(guān)節(jié)變形，甚至功能喪失，日久甚至侵犯心肺等重要臟器。其中影響到心臟遂而出現(xiàn)心悸、胸痹等癥狀，稱為心痹。

高脂血癥最早的描述出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“膏脂學(xué)說”，認(rèn)為“膏”“脂”與血脂同類，都來源于水谷精微。脾能將人體攝取的食物運(yùn)化，發(fā)揮滋潤、濡養(yǎng)作用，水谷和水液輸布異常，可導(dǎo)致痰飲而致痹。

雖然近年來研究發(fā)現(xiàn)，RA患者存在血脂異常，血脂異常是心血管疾病的高危因素，然而并不是所有RA血脂異?；颊叨紩l(fā)生動脈硬化甚至引起心血管疾病，究其原因，除外年齡、遺傳易感等因素，中醫(yī)證型的差異或?yàn)槠溆绊懸蛩刂弧Ｓ醒芯空J(rèn)為痰濕體質(zhì)是RA合并血脂異常的主要原因[12]，相關(guān)影響因素的探討是目前RA血脂異常的研究熱

點(diǎn)[13-15]，而RA患者中醫(yī)證型與血脂的臨床分布特點(diǎn)研究則相對缺乏?；诖?，進(jìn)一步研究中醫(yī)不同證型RA血脂異?；颊叩奶攸c(diǎn)具有意義，能夠?yàn)楹罄m(xù)中醫(yī)治療奠定前期研究基礎(chǔ)，以便進(jìn)一步發(fā)掘中醫(yī)藥在RA防治中的優(yōu)勢。通過查閱現(xiàn)代臨床醫(yī)家對RA血脂異常的中醫(yī)證型研究發(fā)現(xiàn)，RA合并血脂異常的證型分布以痰瘀痹阻證為主[16-20]，同時，也為中醫(yī)藥治療提供了思路。

3 中醫(yī)治療RA合并血脂異常

RA明確診斷后，應(yīng)立即使用改善病情抗風(fēng)濕藥達(dá)到持續(xù)緩解或低疾病活動。指南推薦RA患者應(yīng)早期強(qiáng)化調(diào)脂治療，使低密度脂蛋白膽固醇 < 2.5 mmol·L-1[21]。低劑量的他汀類藥物對RA患者血脂異常有治療作用，但是，也存在著一定的不利因素。肝臟代謝是他汀類藥物的主要代謝途徑，因此，肝損害風(fēng)險會因聯(lián)合使用免疫抑制劑而增加，同時，育齡婦女及肝功能不全者應(yīng)禁用。因此，挖掘中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，從而改善RA合并血脂異常，需要繼續(xù)探索。

中醫(yī)治療RA經(jīng)驗(yàn)豐富，大量臨床報道也證實(shí)了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)越性，通過各醫(yī)家對RA血脂異常的中醫(yī)證型認(rèn)識的整理[16-20]，發(fā)現(xiàn)痰濕痹阻證是RA合并血脂異常常見中醫(yī)證型之一，究其原因，可能RA與血脂異常的主要病機(jī)均以痰瘀膠結(jié)為主，在此基礎(chǔ)上基于異病同治理論辨證施治往往能夠取得一定的療效[22]。吳育東[23]對70例痰瘀痹阻型RA合并血脂異?；颊哌M(jìn)行臨床觀察，運(yùn)用化痰通絡(luò)法有效改善了患者血脂水平及臨床癥狀。盡管部分臨床學(xué)者對本病的分型并不全面，但后輩學(xué)者仍能通過他們的辨證和用藥經(jīng)驗(yàn)對RA血脂異常的治療有一個系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。胥曉雯[24]采用祛風(fēng)除濕、化痰消瘀法，常使用桂枝、防風(fēng)、秦艽、川芎、莪術(shù)、澤瀉、法半夏、天南星等藥物;而駱文青[25]則采用運(yùn)脾解毒、通絡(luò)祛濕法，使用蒼術(shù)、金銀花、蜈蚣、虎杖、炒白芍、當(dāng)歸、菟絲子、炒薏苡仁、炙甘草等藥物;朱陽春等[26]應(yīng)用補(bǔ)腎通督、溫陽化痰法，使用熟地黃、鹿角、肉桂、芥子、制馬錢子、麻黃等藥物;劉燊仡[27]采用活血化瘀法，使用雞血藤、莪術(shù)、川芎、川牛膝、延胡索、赤芍等藥物。

中醫(yī)對于RA合并血脂異常的治療除中藥外，臨床上也常配合一些其他療法。明荷等[28]運(yùn)用復(fù)方丹參注射液聯(lián)合針灸治療130例RA患者，發(fā)現(xiàn)針灸能夠改善RA患者的脂質(zhì)代謝紊亂。中成藥具有性質(zhì)穩(wěn)定、療效確切、攜帶方便的特點(diǎn)，有報道稱白芍總苷和雷公藤多苷治療RA的同時均能改善患者血脂紊亂[29-31]。

4 小結(jié)及展望

近年來研究表明，RA發(fā)病機(jī)制與能量代謝異常有關(guān)，其中，RA合并血脂異常存在著自身的特點(diǎn)，也往往易被忽視，體內(nèi)炎性因子與免疫紊亂導(dǎo)致RA患者血脂異常，長期反復(fù)會增加患者罹患心血管疾病的概率，而且加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量[32]。因此，本文通過綜述RA合并血脂異常的重要性及中醫(yī)診療思路，希望為RA合并血脂異常臨床診斷與個性化治療及預(yù)防提供一些參考。

雖然中醫(yī)藥治療取得良好的療效，具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但是RA合并血脂異常的中醫(yī)藥研究過程中也存在一些問題，例如臨床研究缺乏統(tǒng)一的療效評估指標(biāo)，尤其是客觀指標(biāo)，并且缺乏動物實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)一步驗(yàn)證，導(dǎo)致可重復(fù)性差等缺點(diǎn)。因此，也期待伴隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展如脂代謝組學(xué)技術(shù)等的廣泛應(yīng)用，采用新型技術(shù)手段，使得傳統(tǒng)醫(yī)藥治療RA合并血脂異常的研究取得新的進(jìn)展，并找到更多潛在的治療靶點(diǎn)，加速現(xiàn)代化進(jìn)程。

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收稿日期：2022-03-14;修回日期：2022-04-26