劉莉娟 王垣曉 柘磊 王曉楠 潘艷

摘要：目的 探討品管圈在提高我院中長(zhǎng)期導(dǎo)管置管舒適度中的應(yīng)用效果。方法 成立品管圈小組，運(yùn)用PDCA的品管手法及各種品管工具，對(duì)2020年4～5月100例首次PICC置管患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)影響我院PICC置管患者置管舒適度進(jìn)行要因分析，包括置管前溝通不足、忽視置管感受、二次調(diào)管次數(shù)、患者不能配合置管時(shí)體位，并采取有效的措施進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果? 通過(guò)品管圈活動(dòng)，改善置管過(guò)程中，護(hù)理人員和病人溝通不到位情況由35.7%降至12.3%;護(hù)士忽視置管感受現(xiàn)象由37.1% 降至2.46%;患者不能配合置管時(shí)體位由25.8%降至3.2%;置管二次調(diào)管由12%降至2%。結(jié)論 通過(guò)置管前規(guī)范溝通及健康宣教、可改善置管患者情緒;通過(guò)改進(jìn)護(hù)理人員置管技術(shù)，使用新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，可提高患者在置管過(guò)程的配合度;通過(guò)提高置管室環(huán)境，可改善導(dǎo)管門(mén)診護(hù)理人力不足等。通過(guò)品管圈活動(dòng)，能顯著提高我院中長(zhǎng)期患者置管舒適度。

關(guān)鍵詞：品管圈;中長(zhǎng)期導(dǎo)管;置管;舒適度

經(jīng)外周中心靜脈置管， 因其操作簡(jiǎn)單、安全、不限制患者的日?；顒?dòng)、留置時(shí)間長(zhǎng)、減輕護(hù)理人員工作量等特點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用于腫瘤治療當(dāng)中[1]。置管過(guò)程雖然損傷小， 但作為患者心理和軀體上的應(yīng)激源， 也可造成身心不適， 甚至導(dǎo)致強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)， 干擾置管術(shù)的順利進(jìn)行[2]。另外，置管時(shí)的感受即置管過(guò)程的舒適度，也是直接影響置管患者情緒、置管過(guò)程配合的重要因素。舒適是一種主觀的感受， 是沒(méi)有疼痛、焦慮的輕松感覺(jué)，也是病人希望通過(guò)護(hù)理得到的基本需求之一[3] 。新醫(yī)學(xué)模式下，改善病人的舒適度是護(hù)理研究者一直面臨的實(shí)際問(wèn)題[4]。本研究通過(guò)品管圈活動(dòng)找出影響置管舒適性影響因素，完善護(hù)理操作流程及環(huán)境，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

成立“心術(shù)圈”，圈成員8人，輔導(dǎo)員1名，圈長(zhǎng)為圈成員推選的專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任，圈員為工作五年以上的8名護(hù)理人員，含秘書(shū)1名。由于特殊時(shí)期，每 3～5 d活動(dòng)1次，活動(dòng)形式多樣化。本研究運(yùn)用品管圈活動(dòng)找出影響PICC置管患者舒適度原因，進(jìn)行流程技術(shù)改進(jìn)及環(huán)境改善。

2結(jié)果

2.1 主題選定

針對(duì)現(xiàn)狀，全體圈員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”，采用“5、3、1”評(píng)價(jià)法匯總，分?jǐn)?shù)最高的項(xiàng)目為本次主題，確定“提高腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管置管舒適度”作為本次品管圈活動(dòng)主題。選題理由： PICC置管時(shí)的感受及置管過(guò)程的舒適度，將直接影響置管患者情緒、置管過(guò)程的配合度，帶管依從性和生活質(zhì)量。改善患者置管舒適度，符合“以人為本， 以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以此推動(dòng)置管操作流程人性化，提高患者滿(mǎn)意度。

2.2 現(xiàn)況調(diào)查

對(duì)100例靜脈導(dǎo)管門(mén)診置管室初次置入PICC導(dǎo)管患者，使用根據(jù)研究目的和內(nèi)容自擬半結(jié)構(gòu)式問(wèn)題，訪談患者置管前中的感受，采取《PICC置管患者置管時(shí)舒適度及置管感受調(diào)查》、《對(duì)護(hù)士PICC置管及維護(hù)的滿(mǎn)意度調(diào)查（患者）》[5]問(wèn)卷調(diào)查方式收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。發(fā)生缺陷97例中，置管前溝通不足25例，占25%;忽視置管感受36例，占36%;二次調(diào)管12例，占12%;患者不能配合置管時(shí)體位24例，占25%。將此四種情況列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)：①置管前溝通不足;②忽視置管感受;③二次調(diào)管;患者不能配合置管時(shí)體位。

2.3 目標(biāo)設(shè)定

依據(jù)80/20法則，全體圈員按 1 /3 /5 分進(jìn)行圈能力打分，通過(guò)計(jì)算得出圈能力為 60%，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)。依據(jù)柏拉圖表格分析得出 80%為改善重點(diǎn)。

2.4 要因分析

品管圈全體圈員對(duì)病人情況、護(hù)士情況、護(hù)理技術(shù)規(guī)范、環(huán)境等進(jìn)行分析整理，從人、機(jī)、料、 環(huán) 4 個(gè)方面，運(yùn)用分析魚(yú)骨圖PICC置管舒適度低的原因。經(jīng)過(guò)討論分析，歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)： 護(hù)士置管前溝通能力不足，未注重患者置管時(shí)感受，置管室舒適度不夠，患者身體特殊性，不能到達(dá)置管體位要求為置管時(shí)舒適度低的要因。

2.5 對(duì)策與措施

經(jīng)過(guò)圈成員針對(duì)要因進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”、文獻(xiàn)查詢(xún)等方法，擬訂以下對(duì)策并進(jìn)行實(shí)施，利用PDCA 循環(huán)改進(jìn)法進(jìn)行追蹤管理，以期不斷提高護(hù)士的操作水平，提高病人舒適度。

2.5.1 護(hù)士方面

針對(duì)護(hù)士置管前溝通能力不足問(wèn)題，可采取如下方式：1.組織科室靜療小組成員對(duì)置管前教育進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流;2.擬定置管前患者教育溝通流程;3.對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)理人員在置管前的溝通能力;4.讓病人在置管前充分了解相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)置管意愿。

2.5.2環(huán)境方面

對(duì)PICC置管呼吸困難患者，采取背后墊枕/靠墊等方式幫助其有效呼吸;對(duì)不能平躺患者，采取座位進(jìn)行PICC置管;危重或不能活動(dòng)患者，可于病房?jī)?nèi)進(jìn)行PICC置管或維護(hù)。配備心電導(dǎo)聯(lián)，提高PICC導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確性，減少反復(fù)調(diào)管;配備紅外線血管顯示儀等其他血管可視化設(shè)備;置管室由有創(chuàng)操作室環(huán)境更換為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室環(huán)境，配備無(wú)影手術(shù)燈、空氣循環(huán)消毒等;候診室擺放糖果、熱茶、咖啡，播放舒緩的音樂(lè)。

2.5.3 技術(shù)和方面

提高置管技術(shù)操作水平，注重患者置管時(shí)感受。1.對(duì)一些特殊病人，如不能配合置管時(shí)體位的病人，改進(jìn)置管流程，采用B超判斷導(dǎo)管在頸內(nèi)異位情況;對(duì)病情較重，不方便移動(dòng)的病人，在置管時(shí)采用心電圖輔助導(dǎo)管定位技術(shù)提高導(dǎo)管到位率，減少二次置管。2.使用輔助器具幫助患者采取合適體位;研發(fā)專(zhuān)利“置管時(shí)穿刺固定架”，提高患者置管舒適度。

2.5.4 健康教育流程方面

由靜脈導(dǎo)管門(mén)診制定PICC置管前健康教育流程及規(guī)范內(nèi)容，下發(fā)至臨床科室;靜脈導(dǎo)管門(mén)診培訓(xùn)醫(yī)院靜療專(zhuān)科護(hù)理小組成員PICC置管前健康教育內(nèi)容，然后由靜療小組成員培訓(xùn)本科室人員，實(shí)施全員掌握;PICC置管前由責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士對(duì)患者和家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知，取得他們同意后由責(zé)任護(hù)士陪同患者至置管室。靜脈導(dǎo)管門(mén)診PICC置管室人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后隨訪健康教育，了解患者實(shí)際情況。

2.6 有形成果

經(jīng)過(guò)全體圈員利用品管圈工具針對(duì)病人不舒適的癥狀和影響要因進(jìn)行一系列的措施后，結(jié)果如下：置管過(guò)程護(hù)理人員和病人溝通不到位情況，改善前24例，改善后降至4例;忽視患者置管感受情況 ，改善前36例，改善后降至4例;二次調(diào)管發(fā)生情況，改善前12例，改善后降至2例;患者不能配合置管時(shí)體位擺放發(fā)生情況，改善前25例，改善后3例。如圖所示。

2.7 無(wú)形成果

通過(guò)再次開(kāi)展品管圈活動(dòng)，不僅提高了組織管理能力、增長(zhǎng)了電腦方面知識(shí)，而且改善了工作中存在的實(shí)際問(wèn)題，轉(zhuǎn)變了過(guò)去工作中由“要我練”到“我要練”的思想，提高了工作積極性和協(xié)作性。 全體圈員圈能力、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力、品管手法運(yùn)用、評(píng)判性思維運(yùn)用、集體榮譽(yù)感得到顯著提高。

2.8 檢討與改進(jìn)

雖然此項(xiàng)目順利達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，但縱觀整個(gè)過(guò)程，一些成員對(duì)品管圈的操作手法的理解和運(yùn)用不夠熟練，需要繼續(xù)學(xué)習(xí)和持續(xù)改進(jìn)，并充分運(yùn)用到護(hù)理管理工作中。

3結(jié)論

品管圈活動(dòng)是針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行自主改善的一種活動(dòng)，護(hù)士能夠從護(hù)理用具、護(hù)理操作規(guī)范、自身、病人等多方面去考慮和解決問(wèn)題，提高了護(hù)士分析解決問(wèn)題的能力，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)性改進(jìn)[6]。目前，通過(guò)置入PICC導(dǎo)管，實(shí)施血管保護(hù)性的靜脈化療仍然是腫瘤治療的主要手段之一[7]。有研究證明，在保證治療質(zhì)量的前提下，更應(yīng)注重病人的舒適感受和滿(mǎn)意度。通過(guò)置管前規(guī)范溝通及健康宣教、可改善置管患者情緒;通過(guò)改進(jìn)護(hù)理人員置管技術(shù)，使用新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，可提高患者在置管過(guò)程的配合度;通過(guò)提高置管室環(huán)境，可改善導(dǎo)管門(mén)診護(hù)理人力不足等。證明通過(guò)品管圈活動(dòng)，能顯著提高我院中長(zhǎng)期患者置管舒適度。

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