謝閣玲

摘要：血液透析是治療尿毒癥的重要手段之一。在維持血液透析患者中，留置中心靜脈導管是血管通路重要的組成部分，而中心靜脈導管缺乏維護與導管失功有密不可分的關系，進而影響透析效果。因此，本文從血液透析導管定義、中心靜脈導管的特點、導管感染的相關因素、導管感染的預防性干預措施及護理等四個方面進行了探討，以期為臨床護理水平的提高提供一定幫助。

關鍵詞：留置血液透析導管;導管感染;相關因素;預防性護理干預

深靜脈留置導管在臨床應用中受到多種原因的影響，很容易引起一系列與管道功能相關的并發(fā)癥，出現(xiàn)留置管道功能的不良現(xiàn)象。因此，臨床需要認真研究引起管道功能不良出現(xiàn)的因素，并制定適當?shù)姆乐闻c護理措施。

1血液透析導管定義

血液透析導管通常指經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈，任何一條靜脈插管使其尖端到達中心靜脈，尤其是上腔靜脈的一種方法，即中心靜脈導管。

2中心靜脈導管的特點

在維持性血液透析中，中心靜脈導管以單針雙腔管為主，其中“Y”形雙腔導管比較常見，在插入導管時，首選頸內(nèi)靜脈，其次為鎖骨下靜脈、股靜脈。同時，根據(jù)留置時間長短，可以將導管分為兩種類型，分別是帶隧道滌綸套導管和無隧道無滌綸套導管。其中，滌綸套導管由于導管外壁有環(huán)形滌綸氈套附著，建立皮下隧道后，在皮下埋入滌綸氈套，不僅可以對導管進行固定，還能避免細菌入侵，可長期使用[1]。而無隧道無滌綸套管不同置管部位的差異，見表1。

血液透析是一項簡單易行、安全可靠的凈化血液方式，但有效血液透析的重要前提條件是必須建立完善的血管通路，以保障血液透析的順利進行。最理想的血管通路便是動、靜脈內(nèi)瘺。但因為一般需要維持性血液透析的病人受自身周圍血管條件的影響而不能做血管造瘺術，此時最好的方法便是使用固定的靜脈或留置導管。

2.1 中心靜脈導管感染的的診斷及分類

2.1.1 導管相關性血行感染

血液透析患者在非透析期間以及透析初期出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱和寒顫，不能用其他的原因來解釋，即為可能發(fā)生相關性感染。在經(jīng)過導管內(nèi)血液細菌培養(yǎng)結果陽性即可確診[2] 。

2.1.2 出口感染

導管出口周圍2cm內(nèi)皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛及膿性分泌物，或分泌物培養(yǎng)結果為陽性。

2.1.3 隧道感染

出口感染從導管入口沿隧道內(nèi)發(fā)展波及到cuff，即為隧道感染。隧道感染常會引起菌血癥和嚴重的遷移性感染，通常需要拔管才可治愈。

3深靜脈留置導管功能不足引起的危險因素

（1）由于病人對留置導管維護的有關常識了解不夠，在留置導管時期沒有良好的衛(wèi)生和生活習慣，從而導致留置導管出現(xiàn)潮濕、感染等風險。此外，許多病人留置導管后，對導管保護不力，如在穿脫衣服的過程中不小心牽掣導管而引起導管拔出，或在急性運動的過程中引起導管移位甚至脫離，由此產(chǎn)生導管功能的不良現(xiàn)象。

（2）當血色素水平較低病人需要輸注促紅素等藥品，且應用劑量較大時，可引起機體血色素濃度顯著增高。當血色素水平較高時，病人血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，容易引起血栓，致導管內(nèi)血液運行不順暢，從而發(fā)生導管功能的不足。

（3）若置管期內(nèi)出現(xiàn)了管道的相關感染，會造成病原細菌附著于管道壁上并進行大量生長，因此會產(chǎn)生早期纖維鞘，從而增加患者的導管功能不良發(fā)病率。

4留置血液透析導管致導管感染的相關因素

4.1 環(huán)境因素

置管時，應當遵守最大限度的無菌屏障要求，操作應當在獨立空間或手術室。但現(xiàn)實中，由于病人多，手術室安排緊張，往往直接在透析中心進行置管手術，再加人員流動，導致出現(xiàn)問題。

4.2 患者因素

患者免疫力低下，存在不同程度的營養(yǎng)不良，缺乏醫(yī)學衛(wèi)生常識。肌膚完整性與個人衛(wèi)生很差，比如肌膚穿刺部位潮濕，有的因出汗而引起局部感染;用不透氣敷料，傷口出汗，產(chǎn)生肌膚葡萄球菌定植;導管使用出口護理方法不當?shù)取?/p>

4.3 操作因素

沒有嚴格依照程序操作對皮膚消毒，如范圍不夠、時間不足，未能等待皮膚消毒劑完全干燥后再使用;未來得及穿戴無菌手術衣，或只是戴上帽子口罩;管道使用過程中保養(yǎng)不規(guī)范，如管道使用前在空氣中裸露時間較長，封管液污染，沒遵守保潔規(guī)定;還有醫(yī)護人員對患者教育不夠。

5留置血液透析導管致導管感染的預防性干預措施

5.1 加強血透室的管理

做好空氣消毒隔離工作，透析間每天進行1～2次空氣消毒，平均每天一小時。兩班之間進行清場，開窗通風，對地板用含氯消毒劑噴灑拖地，機器及物體表面每天用含復合雙鏈季銨鹽消毒濕紙巾擦試2～3遍。在使用導管時，避免人員走動。定時對本科室護士開展導管養(yǎng)護和有關專業(yè)知識的技術培訓。

5.2 注意衛(wèi)生教育指導

留置導管的病人需要做好有效的自我管理，告知患者家屬督促、引導患者形成良好的個人衛(wèi)生習慣，保證置管局部整體潔凈;考慮淋浴時將導管和周圍皮膚出口處用保鮮膜或造袋封閉，以避免淋濕。對頸內(nèi)靜脈留置導管的病人，洗臉、梳頭時不能使水進入置管處，一旦敷料被打濕，及時更換。告知病人置管側(cè)上肢防止持重物及開展激烈的身體活動，以免導管脫出后造成大出血;如果脫出，及時壓迫止血，并立即撥打血透室急診電話。引導病人著開衩，或是在冬天時將置管處內(nèi)衣剪開并加裝拉鏈，盡量減少牽掣，以防止污染衣物和病人受涼。平時要關注留置在管道動靜脈上的夾子有無夾緊、肝素帽有無擰緊等，若出現(xiàn)身體不適及時就診。嚴格控制管道作其它治療使用，如抽血、輸液、輸血等。增加患者營養(yǎng)，注重保暖，以提高機體抵抗力。

5.3 合理掌握血紅蛋白水平

血紅蛋白水平降低的病人按照醫(yī)囑合理應用促紅素劑。服藥期間，嚴密觀察病人血漿含量和血色素，避免血紅蛋白水平過快增高引起導管內(nèi)產(chǎn)生血栓栓塞。常規(guī)3個月、特殊患者1個月檢查1次血色素波動情況。

5.4 置管周圍皮膚的護理

透析管道應用完畢后，均用膠布或3M敷貼固定。但糖尿病腎病透析患者皮下破損而無法愈合，老年性透析病人的皮下彈力明顯減弱，水腫病人表皮薄，容易因與膠布的重復粘貼而形成皮下撕脫損傷;而且部分病人對粘膠布和滅菌劑也會有敏感反應，產(chǎn)生紅疹、癢感，因此應該做好密切觀察置管處肌膚上有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，以及有無膿性分泌物，有無滲血或出汗較多、敷料受潮等。膠布在粘貼時，還應該避免皮膚損傷，在治療前撕脫膠布和用3M敷貼固定時動作要輕柔;并告知病人不要抓撓，以免損傷皮膚。

5.5 規(guī)范護理操作

5.5.1 與血液透析導管的上機連接方式

①準備好患者用物后，囑病人將頭部偏向操作者對側(cè)，并戴口罩。②先打開深靜脈導管敷料，查看導管皮膚入口周圍有沒無紅腫、滲出，以及管道固定狀況等問題。③首先消毒導管皮膚入口周圍肌膚，然后再分別消毒管道和導管的裝夾。④輔助護士，戴無菌手套固定管道。⑤操作者打開護理包，戴無菌手套，將護理包內(nèi)的無菌治療巾墊在深靜脈導管下，將管道置于無菌治療巾上。⑥檢測管道夾處于夾閉狀況。⑦用碘伏方紗依次消毒管道與接頭兩遍，防止管道觸及非無菌敷料表面;若發(fā)生接頭有裂紋和根本無法消除的血殘留時，應立即置換。一次用一個碘伏棉球旋轉(zhuǎn)式消毒導管口10 s，2～3次。⑧用注射器回抽管道內(nèi)封管液后，推注于紗布上檢測是否有血凝塊，一般回抽量為動、靜脈管各2 ml左右。如果導管內(nèi)回血不通時，仔細檢查原因，禁止使用注射器或用力推注導管腔。⑨遵醫(yī)囑在導管靜脈端推注首劑抗凝藥，然后連接體外循環(huán)管路密閉式引血上機治療。

5.5.2 血液透析導管回血封管檢查

①將病人頭部傾向?qū)?cè)，并佩戴口罩。②操作員再次清潔消毒管道皮膚入口附近肌膚，然后分開消毒管道、管道夾并與管路相連;將已開的包裝肝素帽，置于無菌治療巾上。③由輔助護士負責固定血路管的動靜脈管路。④由操作員佩戴無菌敷料手套后，先分離動脈端與管路連接處，用碘伏棉球消毒導管口;接生理鹽水注射器，以脈沖式手法推注生理鹽水后均速注入封管液;夾閉管道夾子接肝素帽，盡可能減少導管在空氣中裸露的時間，以降低感染的風險。按同樣操作對導管靜脈端進行封管，再用無菌紡紗包扎導管，用膠布固定。

5.6 特殊情況，求助醫(yī)護

（1）導管留置部位紅腫、瘙癢，有膿性滲出等，需要找醫(yī)護來判斷是否存在局部感染，并作出處理。

（2）導管縫線脫落甚至部分脫出時，不可以直接簡單塞回去，需要嚴格消毒和重新固定。建議患者先局部簡單固定后，至醫(yī)院尋求專業(yè)處理。

（3）如血透導管不慎完全脫出，應馬上局部按壓，注意要按壓導管入口靠近心臟的一側(cè)，如頸內(nèi)靜脈置管的入口點的下方，股靜脈置管的入口點的上方。有效按壓應沒有血液繼續(xù)滲出，需要按壓10 min以上，局部包扎后至醫(yī)院處理。

參考文獻

[1] 付敬.血液透析用中心靜脈導管規(guī)范化護理進展[J].齊魯護理雜志，2019，25（03）：3-6.

[2] 王會.綜合護理干預在血液透析留置雙腔中心靜脈導管患者中的應用[J].護理實踐與研究，2019，16（06）：49-50.