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      ICU成人氣管插管患者非計(jì)劃性拔管護(hù)理進(jìn)展

      2022-05-30 01:16:44胡玉庭
      健康之家 2022年7期
      關(guān)鍵詞:非計(jì)劃性拔管重癥監(jiān)護(hù)氣管插管

      胡玉庭

      摘要:非計(jì)劃性拔管(以下簡稱UEX)指的是意外或者患者有意識拔除氣管插管,包含患者的自我拔管和意外脫管,是ICU護(hù)理中的常見問題,不僅會延長患者的機(jī)械通氣時間,還會增加患者住院時間,增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文針對ICU成人氣管插管患者非計(jì)劃性拔管護(hù)理開展分析,針對UEX的危險因素、UEX的預(yù)防對策、UEX后的應(yīng)對措施進(jìn)行綜述,從而為臨床護(hù)理ICU成人氣管插管患者非計(jì)劃性拔管提供理論參考。

      關(guān)鍵詞:重癥監(jiān)護(hù);氣管插管;非計(jì)劃性拔管;護(hù)理綜述

      非計(jì)劃性拔管是臨床常見護(hù)理不良事件,不僅會增加患者的痛苦,使得病情加重,還會增加院內(nèi)感染的概率,甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。通過綜述ICU成人氣管插管患者非計(jì)劃性拔管護(hù)理進(jìn)展,可以為臨床UEX提供理論參考,促進(jìn)護(hù)理水平的提升。

      1 ICU成人氣管插管患者UEX護(hù)理的危險因素分析

      主要包含了意識障礙、ICU環(huán)境、時間、鎮(zhèn)定措施及護(hù)理操作等多種因素?,F(xiàn)綜述如下。

      1.1 意識障礙因素

      研究發(fā)現(xiàn),UEX與患者意識障礙有著很大的關(guān)聯(lián)性?;颊咭庾R存在障礙的情況下,如果未能及時采取肢體約束措施,就會出現(xiàn)UEX情況[1]。并且患者的GCS昏迷指數(shù)越高,則患者出現(xiàn)UEX的概率越大?;颊咛幱诨杳栽陝訝顟B(tài)下,一般會掙脫約束帶,并拔出氣管導(dǎo)管。其中,譫妄是導(dǎo)致患者出現(xiàn)自行拔管的關(guān)鍵因素,并且有晝輕夜重的特征。如夜半執(zhí)勤護(hù)理人員未能及時約束患者,就會導(dǎo)致UEX的發(fā)生[2]。

      1.2 ICU環(huán)境因素

      ICU的環(huán)境極為特殊,一般限制家屬探視。患者長期處于ICU中,會出現(xiàn)緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒,甚至部分患者會認(rèn)為自身病癥難以醫(yī)治,而產(chǎn)生放棄治療的想法,導(dǎo)致在治療期間不配合護(hù)理工作,出現(xiàn)UEX情況[3]。

      1.3 時間因素

      結(jié)合相關(guān)研究來看,夜間發(fā)生UEX概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于白天。大部分患者發(fā)生UEX是在睡眠狀態(tài)下,研究中針對夜間UEX概率進(jìn)行時間段記錄,發(fā)現(xiàn)夜間23:00~02:00,以及晨間6:00~8:00是患者拔管的高發(fā)時段[4]。同時結(jié)合臨床實(shí)踐來看, UEX密集發(fā)生的時段還有護(hù)理人員夜間換班前后的1 h。

      1.4 鎮(zhèn)定措施因素

      氣管插管期間,維系插管基礎(chǔ)的因素在于達(dá)到一定鎮(zhèn)靜深度,或抑制患者的迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等,讓患者經(jīng)過長時間刺激而提升適應(yīng)性。氣管插管患者如果不采取持續(xù)鎮(zhèn)靜,會造成導(dǎo)管壓迫刺激局部咽喉鼻黏膜,或患者因失音而造成恐懼,無法表達(dá)自己的需求。在這種情況下,患者往往會自行拔管。

      1.5 導(dǎo)管固定因素

      在經(jīng)口插管后,患者口腔黏膜受到刺激,導(dǎo)致唾液量增加,從而降低了膠帶布的黏連性。如護(hù)理人員未及時清理患者口鼻,患者在移動時會有很大概率導(dǎo)致導(dǎo)管也移動,從而出現(xiàn)UEX[5]。

      1.6 護(hù)理操作因素

      護(hù)理人員進(jìn)行吸痰、口腔護(hù)理及翻身等動作時不標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致患者導(dǎo)管牽拉過度而出現(xiàn)UEX;在搬運(yùn)患者過程中,因?yàn)樽o(hù)理人員的操作不到位,出現(xiàn)呼吸器的牽拉,致使UEX出現(xiàn)。

      1.7 健康宣教因素

      ICU患者的病情較為嚴(yán)重,對于全身的管道認(rèn)知性不足,并缺乏一定的自我保護(hù)意識,常會因?yàn)闄C(jī)體不適而自行拔管,或在活動時不注意而出現(xiàn)管道脫落。在臨床護(hù)理中,疼痛是導(dǎo)致UEX出現(xiàn)的最高因素[6]。重癥患者因?yàn)殚L期處于被迫體位,咽喉氣管水腫,再加上外傷疼痛,會因煩躁、難以忍受而自行拔管。此外,吸痰刺激、咽喉不適也是導(dǎo)致UEX高發(fā)的因素。

      1.8 其他因素簡述

      年齡、性別因素:部分研究者通過調(diào)查UEX患者的性別、年齡發(fā)現(xiàn),男性、老年屬于UEX高發(fā)群體,這可能與老年患者的腦代謝緩慢有關(guān)。經(jīng)口插管獨(dú)立因素:患者因長期張口,出現(xiàn)不適、不耐受,從而發(fā)生UEX。機(jī)械通氣不合理因素:長期延長通氣置管會增加UEX發(fā)生的概率。結(jié)合相關(guān)研究來看,關(guān)于機(jī)械通氣問題,大部分患者是有準(zhǔn)備性的拔管,這也是很多患者離開呼吸機(jī)也能自主呼吸的因素。

      2 ICU成人氣管插管患者UEX的預(yù)防對策

      2.1 加強(qiáng)ICU人員的準(zhǔn)入制度

      在護(hù)理期間,要求專業(yè)護(hù)理人員全面了解患者的心理、生理及社會需求,充分分析潛在的護(hù)理問題,并制定科學(xué)護(hù)理計(jì)劃,開展合理的護(hù)理措施。在護(hù)理期間,要求ICU護(hù)理人員具備??茖?shí)踐經(jīng)驗(yàn),具有處理ICU復(fù)雜情況的豐富經(jīng)驗(yàn),并針對預(yù)防UEX情況發(fā)生制定針對性措施,減少UEX的出現(xiàn)概率[7]。

      2.2 加強(qiáng)ICU人員的技術(shù)培訓(xùn)管理

      加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)是有效降低UEX的辦法之一。部分研究者對于UEX發(fā)生概率和護(hù)理人員的實(shí)習(xí)期、工作時間進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)期護(hù)士、工作不足一年護(hù)士是UEX發(fā)生的高發(fā)階段。因?yàn)檫@些護(hù)士往往缺乏臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),忽視了氣管插管的危險因素。

      結(jié)合相關(guān)報道來看,通過實(shí)施護(hù)士培訓(xùn),有效控制了UEX的出現(xiàn)概率??梢娮o(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)士管理與培訓(xùn),充分調(diào)動護(hù)理人員的直觀能動性,挖掘人員潛力,從而提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。在具體措施中,可以通過加強(qiáng)ICU護(hù)理人員知識培訓(xùn),針對UEX的發(fā)生開展針對性的講解教育,并構(gòu)建正規(guī)、科學(xué)、系統(tǒng)的制度,約束護(hù)理人員行為,將崗前培訓(xùn)、考核融入日常工作中,作為護(hù)理人員晉升的評價條件[8]。

      2.3 開展預(yù)見性護(hù)理模式

      在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)后,循證護(hù)理學(xué)也相應(yīng)產(chǎn)生,為當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理提供了充分的依據(jù),同時也將成為未來主導(dǎo)護(hù)理工作的關(guān)鍵內(nèi)容之一。在臨床氣管插管護(hù)理中,采用循證醫(yī)學(xué)預(yù)防,開展UEX風(fēng)險評估。

      依靠以往的UEX預(yù)防策略開展臨床護(hù)理操作有很大的不足,防范意識及思路應(yīng)當(dāng)著重體現(xiàn)在優(yōu)化工作流程及探究科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上。充分建立風(fēng)險因素、評估指標(biāo),針對UEX進(jìn)行系統(tǒng)全面的分析,并開展預(yù)見性護(hù)理,從而保證患者的置管安全,減少UEX發(fā)生的概率。同時在循證醫(yī)學(xué)指引下,透過新穎的視角提高UEX的防范措施。充分確認(rèn)UEX危險因素,并借助評估工具來預(yù)測風(fēng)險程度,從而為醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)見性護(hù)理提供依據(jù)。

      2.4 合理開展鎮(zhèn)靜措施

      開展合理鎮(zhèn)靜是避免UEX發(fā)生的關(guān)鍵手段。結(jié)合相應(yīng)評分來看,護(hù)理工作的開展應(yīng)根據(jù)臨床癥狀來選擇最科學(xué)的鎮(zhèn)靜方案。針對意識清醒、煩躁,但需要長期留置氣管插管患者,應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑采取靜脈注射鎮(zhèn)靜劑,從而緩解患者的不適癥狀,減少呼吸肌的做功。針對術(shù)后疼痛、心態(tài)消極、氣管置管不耐受、體位不適患者,也要及時開展鎮(zhèn)靜措施,保證患者術(shù)后疼痛、消極情緒的消除,提升患者舒適度。同時在護(hù)理中采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級,并建立護(hù)理評估量表,組織部門護(hù)理人員學(xué)習(xí),建立統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)[9]。對采用鎮(zhèn)靜劑的患者,將鎮(zhèn)靜級別控制在3~4級,使得其與呼吸機(jī)同步,提升適應(yīng)性,避免UEX情況的發(fā)生。

      2.5 加強(qiáng)健康宣教護(hù)理

      針對意識清醒的患者,可以加強(qiáng)氣管插管的知識宣教,幫助患者理解并意識到插管的重要性。護(hù)理人員要主動為患者講解人工氣道的意義、目的、必要性,以及暫時性和自行拔管的危險性,同時幫助患者理解病情,從而增強(qiáng)其戰(zhàn)勝病痛的信心。教會患者使用非語言溝通技巧,如眼神、手勢、點(diǎn)頭示意、書寫等,以便在出現(xiàn)短暫失語時能及時與醫(yī)護(hù)人員和家屬溝通。

      此外,音樂療法也是降低UEX概率的關(guān)鍵措施。

      2.6 提升護(hù)理操作規(guī)范性

      ICU插管患者護(hù)理工作具有特殊性,患者的口腔護(hù)理必須有至少兩名護(hù)理人員操作,并針對UEX危險因素進(jìn)行及時提醒。在患者翻身前,優(yōu)先檢查患者呼吸肌管道的固定情況,采用輕柔緩慢的翻身操作,并注意患者的手部等活動。主治醫(yī)生在床邊進(jìn)行攝片時,要將氣管插管進(jìn)行及時固定,并提醒相關(guān)人員注意插管位移等問題。在搬運(yùn)患者期間,護(hù)理人員要采取專業(yè)措施對患者的頭頸部管道進(jìn)行保護(hù),并保持頭部及軀干位置平行,不宜將頭抬至過高或過低。在途中,應(yīng)當(dāng)采用簡易呼吸肌,采用30~40cm延長管,連接氣管插管接口和簡易呼吸肌,從而提升便攜性、靈活性,避免出現(xiàn)過度牽拉而導(dǎo)致脫管。

      2.7 其他護(hù)理措施

      科學(xué)掌握撤管時機(jī)。在撤管時,要制定科學(xué)的計(jì)劃,在患者的呼吸衰竭及原發(fā)病未進(jìn)行控制前,醫(yī)護(hù)人員要充分思考撤機(jī)計(jì)劃,期間還要避免重新置管。通過計(jì)劃撤機(jī),可以有效減少機(jī)械通氣的時間,降低患者的住院花費(fèi),相應(yīng)的也能減少UEX的發(fā)生概率。

      將UEX發(fā)生率納入ICU質(zhì)量管理體系。ICU管理者要充分更新管理觀念,提升對UEX危害性的認(rèn)識,控制醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量,并積極結(jié)合具體情況制定有效的護(hù)理干預(yù)措施,從而提升ICU患者的護(hù)理質(zhì)量。

      選擇合適的插管途徑和有效的固定方法。針對需要長期置管患者,要盡量將經(jīng)口插管更換為經(jīng)鼻插管。根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)的固定措施,例如采用新型口導(dǎo)管固定器,以及自鎖式氣管插管固定器,可以有效克服傳統(tǒng)技術(shù)缺陷,減少位移、脫管等現(xiàn)象的發(fā)生。

      合理利用人力資源。護(hù)士長要注重科學(xué)制定排班時間,保證能力強(qiáng)弱互補(bǔ)。對于躁動患者或者UEX概率較高患者,要及時增加護(hù)理人員,并在交班期間加強(qiáng)交流患者信息。

      適當(dāng)約束患者。大部分UEX患者因?yàn)橐庾R不清、手腳亂動、煩躁不安、咽部不適等癥狀會出現(xiàn)無意識拔管現(xiàn)象,所以要給予患者一定的約束性。

      3結(jié)束語

      綜上所述,UEX關(guān)系著ICU患者的生命健康和有效治療,尤其是氣管插管所發(fā)生的UEX事件會增加患者窒息、感染性肺炎、氣管損傷等概率,延長患者住院時間;同時頻繁置管還會引發(fā)醫(yī)患糾紛。本文針對UEX的危險因素進(jìn)行分析,并提出了相應(yīng)的護(hù)理對策,以有效降低UEX的發(fā)生率,提高ICU患者的護(hù)理質(zhì)量。

      參考文獻(xiàn)

      [1] 王穎妍.強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)策略在降低ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的效果[J].中國醫(yī)藥指南,2021,19(26):41-43.

      [2] 楊榮彪.縮減約束護(hù)理方案對ICU氣管插管患者心理狀態(tài)及非計(jì)劃性拔管的影響[J].黑龍江中醫(yī)藥,2021,50(3): 388-389.

      [3] 胡翠.約翰霍普金斯循證護(hù)理降低ICU氣管插管機(jī)械通氣患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥雜志,2020,13(14):169-170.

      [4] 劉云訪,喻姣花,李素云,趙詩雨,晏蓉,滕芬.ICU成人患者氣管插管非計(jì)劃性拔管預(yù)防及管理的證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)報,2020,27(3):43-48.

      [5] 莊麗娜,周世彬.預(yù)見性護(hù)理在ICU氣管插管患者預(yù)防非計(jì)劃性拔管中的效果[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2020,24(3):345-346.

      [6] 焦彩霞.針對性護(hù)理預(yù)防ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的效果[J].河南外科學(xué)雜志,2020,26(1):178-180.

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      [8] 王曉佩,劉琳琳,王熙祉.預(yù)見性護(hù)理對ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的改善作用[J].現(xiàn)代診斷與治療,2019,30 (18):3295-3297.

      [9] 王瑩,夏欣華,王欣然,田永明,陳榮秀,沈傲梅.預(yù)防成人經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管護(hù)理專家共識[J].中華護(hù)理雜志,2019,54(6):822-828.

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