產(chǎn)前MRI檢查在兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入診斷中的臨床價(jià)值

花偉

摘要：目的 分析產(chǎn)前MRI檢查在兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2020年02月～2021年11月60例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者為研究對(duì)象。所有患者均給予MRI影像學(xué)檢查，以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)上述診斷措施的有效性及可行性進(jìn)行分析。結(jié)果 MRI影像學(xué)檢查顯示MRI診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，分別為98.00%、80.00%、95.00%。結(jié)論 MRI影像學(xué)檢查臨床價(jià)值較高，在兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入診斷中發(fā)揮了顯著優(yōu)勢(shì)，不僅可以提升疾病診斷效果，而且對(duì)后續(xù)針對(duì)性治療措施的落實(shí)具有積極意義。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)型前置胎盤;胎盤植入;產(chǎn)前;MRI檢查;應(yīng)用價(jià)值

前置胎盤是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥[1]。目前，臨床上對(duì)胎盤植入產(chǎn)前診斷的方法主要有孕婦血清學(xué)檢查、灰階檢查、多普勒超聲檢查、磁共振成像技術(shù)以及彩色多普勒等，其中彩色多普勒超聲、MRI、超聲檢查不會(huì)對(duì)孕婦造成任何創(chuàng)傷，可以重復(fù)檢查，已成為主要臨床診斷手段[2]。為進(jìn)一步研究MRI診斷措施的可行性，本研究以兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入60例患者為例，旨在為今后的疾病診斷及治療工作提供科學(xué)指導(dǎo)。現(xiàn)具體分析為：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年02月～2021年11月60例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者為研究對(duì)象。所有患者均給予MRI影像學(xué)檢查，以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。其中：初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦25例;孕次1～4次，平均為（2.03±1.55）次;年齡20～34歲，平均年齡（26.49±1.59）歲。本研究通過(guò)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合兇險(xiǎn)型前置胎盤指征，合并胎盤植入;患者及家屬均對(duì)本次研究試驗(yàn)知情;臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝硬化;血液、自身免疫性疾病;惡性腫瘤疾病;依從性差;全身性嚴(yán)重疾病;精神、意識(shí)、語(yǔ)言以及智力障礙者;存在腹、盆腔疾病者;存在MRI檢查禁忌證者;中途退出本次研究。

1.2 方法

兩組患者均實(shí)施MRI診斷，具體實(shí)施措施為：（1）儀器。采用Philips Achieva 1.5T MR掃描儀，相控陣體部表面線圈8通道，呼吸門控，體位（冠狀位、矢狀位及橫斷位），序列（BTFE、T1WI、T2WI及DWI）。（2）體位?；颊哐雠P位，頭先進(jìn)，適度充盈膀胱，使用呼吸門控技術(shù)，采用非閉氣序列，減輕孕婦不適感，不使用增強(qiáng)劑及胎兒鎮(zhèn)靜劑;范圍自恥骨聯(lián)合到宮底部。（3）掃描參數(shù)。BTFE：TR 3.6 ms，TE 1.78 ms，NSA 2次，F(xiàn)OV 320 mm，Time 167 s;T1-TFE：TR 10 ms，TE 4.6 ms，NSA 2次，F(xiàn)OV 350 mm，Time 168 s;TSE T2WI：TR 448 ms，TE 80 ms，NSA 2次，F(xiàn)OV 350 mm，Time 72 s;DWI：TR 1168 ms，TE 80 ms，NSA 2次，F(xiàn)OV 350 mm，Time 120 s;層厚5.0 mm，層間距0.0 mm。宮底到恥骨聯(lián)合為掃描范圍。

MRI圖像分析及診斷：診斷結(jié)果分析由2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生，進(jìn)行盲法讀片。首先，觀察胎盤與子宮前壁疤痕關(guān)系、胎盤主體附著位置，觀察胎盤下緣、宮頸內(nèi)口關(guān)系（在矢狀位及冠狀位圖像上），并測(cè)量其距離，明確胎盤前置類型。其次，注意有無(wú)局部變薄并向子宮外隆起，觀察子宮肌層是否連續(xù)，T2WI序列圖像中肌層內(nèi)低信號(hào)顯示是否清晰。確定是否發(fā)生胎盤植入，判斷植入類型：胎盤內(nèi)信號(hào)是否均勻，宮旁組織是否有侵犯，胎盤母體面及附著處子宮蛻膜面是否光整，宮旁組織是否有侵犯。

MRI影像征象及診斷標(biāo)準(zhǔn)：若存在胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻以及胎盤與子宮肌層分界模糊等現(xiàn)象，則判定為胎盤植入。

敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）*100.00%;特異度=真陰性/（真陰性+假陰性）*100.00%;準(zhǔn)確度=（真陰性+真陽(yáng)性）/總例數(shù)*100.00%。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組MRI診斷結(jié)果、影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 MRI診斷結(jié)果分析

與病理學(xué)診斷結(jié)果相比，MRI診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，分別為98.00%（49/50）、80.00%（8/10）、95.00%（57/60）。

2.2 影像學(xué)特征

橫軸面T2WI的MRI影像學(xué)特征：胎盤內(nèi)可觀察到片狀低信號(hào)，子宮后壁肌層呈現(xiàn)出不清晰狀態(tài);矢狀面T2WI特征：胎盤下段信號(hào)呈現(xiàn)為不均勻狀態(tài)，宮頸內(nèi)口被胎盤全部覆蓋;橫軸面T1WI特征：表現(xiàn)為胎盤內(nèi)出血高信號(hào);矢狀面DWI特征：胎盤內(nèi)出血以片狀高信號(hào)形式出現(xiàn)，孕婦胎盤內(nèi)存在出血情況。

3討論

前置胎盤的發(fā)生主要因?yàn)榍按纹蕦m產(chǎn)再次懷孕時(shí)，胎盤附著在之前的子宮切口部位，由于血液循環(huán)比較差，切口部位張力較大，會(huì)使胎盤著床部位比較深，這樣可以使胎盤絨毛進(jìn)入子宮肌層，形成胎盤植入。兇險(xiǎn)性前置胎盤在手術(shù)過(guò)程中，容易出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血，可能切除子宮，甚至產(chǎn)婦死亡。因此，必須做好剖宮產(chǎn)術(shù)前的充分評(píng)估及輸血準(zhǔn)備，最大限度的實(shí)現(xiàn)最佳分娩結(jié)局，降低風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生率[5]。

近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)造成的子宮疤痕處胎盤異常附著及胎盤粘連植入，是導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤的主要因素[6]。兇險(xiǎn)性前置胎盤的特點(diǎn)是陰道流血、貧血、休克、多器官衰竭，甚至死亡。通常并發(fā)胎盤植入，導(dǎo)致難治性的產(chǎn)后出血、DIC、器官損傷以及死亡。研究表明，產(chǎn)前診斷可以降低產(chǎn)后出血和子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。胎盤植入是胎盤絨毛侵入子宮肌層，可引起產(chǎn)后出血、緊急子宮切除、圍產(chǎn)期感染和損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。胎盤植入的確切原因尚不清楚，可能與子宮內(nèi)膜損傷、胎盤附著異常、子宮病變有關(guān)，均被認(rèn)為是胎盤植入的危險(xiǎn)因素[8]。

臨床研究結(jié)果顯示，有前置胎盤剖宮產(chǎn)史的患者常見(jiàn)危險(xiǎn)類型，再次妊娠時(shí)，中晚期失血性休克、子宮下段胎盤組織粘連、妊娠期前置胎盤等易發(fā)生，子宮穿孔、破裂等，如有胎盤植入的患者，在生產(chǎn)時(shí)會(huì)出現(xiàn)大出血，子宮不僅不能保留，還可能危及胎兒和自己的生命，應(yīng)盡快進(jìn)行診斷和治療。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)危險(xiǎn)類型的前置胎盤患者植入胎盤時(shí)，早期臨床癥狀不明顯，部分患者可能很少或沒(méi)有陰道出血、腹痛等疼痛癥狀，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，病情可能明顯加重，會(huì)出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。由于癥狀不明顯，往往會(huì)導(dǎo)致誤診和漏診[9～10]。如果盲目進(jìn)行刮除手術(shù)，將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后大出血，因此準(zhǔn)確的診斷具有重要意義。

MRI具有較高的分辨率、多平面成像，作為一種有效的診斷方法，能夠利用該特征加權(quán)成像，清晰顯示子宮與胎盤的關(guān)系。除此之外，MRI還可對(duì)微血管血流動(dòng)力學(xué)患者進(jìn)行進(jìn)一步診斷和觀察。根據(jù)研究，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤植入患者的肌層較薄，即使在病例中部，有明顯的局部隆起，胎盤組織向外突出，肌層與胎盤界限不清楚。但要注意，如果檢查妊娠后期，因?yàn)槿焉锿砥诨颊咦訉m肌層薄，不能準(zhǔn)確清晰地分析交界處和肌肉層，不能根據(jù)診斷交界處膝關(guān)節(jié)信號(hào)的變化，所以在產(chǎn)前盡快進(jìn)行MRI檢查，最大限度的防止不良妊娠結(jié)局，及早發(fā)現(xiàn)和治療。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以手術(shù)病理結(jié)果為依據(jù)，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入：肌壁變薄、缺失，子宮輪廓局部外凸;胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻;胎盤內(nèi)條帶狀低信號(hào)影;子宮肌層、胎盤交界欠清晰;胎盤內(nèi)條帶狀低信號(hào)影;膀胱帳篷狀改變、有結(jié)節(jié)狀突起;肌壁變薄、缺失，子宮輪廓局部外凸;胎盤內(nèi)可見(jiàn)粗血管影且分布較多。MRI胎盤植入分型：①植入型。胎盤與肌層融合，交界面模糊，漿膜層完整，局部肌層中斷;②粘連型。胎盤、子宮交界不清晰，子宮結(jié)合帶有不規(guī)則改變，肌層完整;③穿透型。與鄰近器官分界模糊，肌層完全斷裂，侵犯漿膜層，絨毛穿透肌壁。

本研究中MRI的準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、敏感性、特異性和陰性預(yù)測(cè)值均處于較高水平。分析原因：在MRI中，胎盤植入的特征可以是子宮肌層變薄和中斷，胎盤組織中的組織局部隆起和突出。界面處血管擴(kuò)大，間接征象為子宮肌層與胎盤分界不清，胎盤內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)帶。但由于妊娠晚期子宮肌層較薄，粘連帶與子宮肌層難以區(qū)分，妊娠晚期胎盤植入難以診斷。胎盤底蛻膜部分或全部缺損是胎盤粘連的病理基礎(chǔ)，其臨床表現(xiàn)是肌層表面不光滑，絨毛膜組織侵入肌層。MRI是一種高分辨率的多平面成像。通過(guò)加強(qiáng)成像可以更清晰地顯示子宮肌壁與胎盤的關(guān)系，診斷靈敏度、準(zhǔn)確性更高，可以準(zhǔn)確判斷是否存在胎盤著床異常。因此，孕前盡早進(jìn)行MRI檢查，早期發(fā)現(xiàn)和治療該疾病，可盡快預(yù)防不良妊娠結(jié)局。MRI不同于已有成像技術(shù)，相關(guān)研究學(xué)者將磁共振成像診斷的潛在優(yōu)勢(shì)總結(jié)為：磁共振檢查沒(méi)有電離輻射，因此可以反復(fù)多次進(jìn)行檢查;無(wú)需對(duì)比劑可以進(jìn)行血管成像，尤其對(duì)心臟、腎功能不好患者，可以避免造影劑副作用;多參數(shù)成像可以更好地判斷病變、組織成分，有助于對(duì)病變?cè)\斷;定位非常準(zhǔn)確，可以多平面、多參數(shù)成像，多平面成像可以清楚地顯示疾病所在部位、范圍以及與周圍臟器的關(guān)系;磁共振具有良好軟組織分辨力，明顯優(yōu)于CT。

綜上所述，MRI可以提高診斷特異性和敏感性，在兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的產(chǎn)前檢查中具有較高的準(zhǔn)確率，在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的診斷中發(fā)揮了顯著優(yōu)勢(shì)，可以為疾病治療提供重要依據(jù)。

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