黃肖華 馮英華 李金溢 孫斌 王廣亮 袁鴻宇 孫權

【摘 要】 目的：觀察壯醫(yī)針刺聯(lián)合藥物內(nèi)服外洗治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法：將60例符合入組條件的膝骨關節(jié)炎患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組給予艾瑞昔布片治療;觀察組給予壯醫(yī)針刺“梅花穴+膝關常穴”“膝舒方”內(nèi)服、“膝痹外洗方”外洗患膝治療。結果：治療后觀察組VAS 評分、Lequesne指數(shù)評分及臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。結論：壯醫(yī)針藥聯(lián)合治療膝骨關節(jié)炎療效較好，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 壯醫(yī)針藥聯(lián)合;膝骨關節(jié)炎;臨床觀察

【中圖分類號】R684.3?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）12-0106-04

Abstract：

骨關節(jié)炎壯醫(yī)病名為“駱芡”[1]，是中老年常見病之一。隨著人口老齡化，膝骨關節(jié)炎發(fā)病率日趨上升，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)壯族人民聚居地多在我國大西南地區(qū)，形成了有地方民族特色的壯醫(yī)藥，因日常勞作多在山路間行走，膝骨關節(jié)炎發(fā)病率高。在勞動生產(chǎn)中經(jīng)長期實踐應用壯醫(yī)藥治療膝骨關節(jié)炎形成了有明顯特色的治療方法，臨床療效良好。本研究采用壯醫(yī)藥的針刺療法、以壯藥為主的藥物內(nèi)服、外洗，從體表、體內(nèi)、表里間同時施加治療措施的三聯(lián)治療方法治療膝骨關節(jié)炎，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2021年3月我院骨科或壯醫(yī)科門診或住院就診的患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組中男11例， 女19例 ;年齡最大 75歲， 最小50歲，平均（61.3 ± 4.2） 歲;病程最短30天， 最長36月，平均（8.9±3.9）月。觀察組中男12例，女18例 ;年齡最大 75歲， 最小50歲，平均（62.1 ± 4.8 ）歲;病程最短31天，最長37月，平均（10.5±4.1）月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準采用《骨關節(jié)炎診療指南（ 2018 年版）》[3]對膝骨關節(jié)炎的診斷標準：①近1個月內(nèi)反復的膝關節(jié)疼痛;②X線片（站立位或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)邊緣骨贅形成;③年齡≥50歲;④晨僵時間≤30 min;⑤活動時有骨摩擦音（感）;滿足診斷標準①+（②、③、④、⑤）條中的任意2條）可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎 。壯醫(yī)診斷標準參考《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》關于痹證的診斷標準[4]和《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》中關于膝痹的診斷標準[5]。壯醫(yī)膝骨關節(jié)炎（“駱芡”）分型及研究納入病例標準：遵循壯醫(yī)基本理論，參照梁華新[6]、龐聲航[7]經(jīng)驗，按照就診時患者臨床癥狀、體征及舌質(zhì)、舌苔、脈象表現(xiàn)，將膝骨關節(jié)炎（“駱芡”）分為陽證和陰證兩種證型。具體如下：“駱芡”陽證：膝關節(jié)紅腫熱痛明顯，痛有定處，或骨節(jié)肥大，可有結節(jié)狀物，伴關節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，或舌有瘀斑，脈弦或滑;“駱芡”陰證：膝關節(jié)酸重疼痛或冷痛，或隱痛，過勞或遇寒加重，關節(jié)腫脹，肌肉或痿軟無力，畏寒，或肢體發(fā)冷、關節(jié)皮膚晦暗，舌質(zhì)淡，脈弦細或沉。

1.3 納入與排除標準 本研究只納入“駱芡”病陰證病例。納入病例同時符合以下標準：①符合膝骨關節(jié)炎西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準的原發(fā)性膝骨關節(jié)炎患者;②年齡介于50歲～75歲之間，且符合壯醫(yī)“駱芡”陰證標準;③近1周來大部分日子有膝關節(jié)疼痛，即為關節(jié)疼痛為癥狀發(fā)作期;④X線檢查符合 Kellgren JH，Lawrence 影像學分級[8] 為Ⅰ～Ⅲ級者;⑤患者自愿參加作為受試對象并簽署知情同意書、能接受使用試驗藥物劑型者。排除標準 ：①年齡低于50歲和超過75歲以上者;②觀察患膝為繼發(fā)性膝骨關節(jié)炎者;③X線檢查符合Kellgren JH，Lawrence 影像學分級為Ⅳ級者;④雖符合疾病診斷標準，但近1周膝痛逐漸減輕，即為癥狀處于緩解期者;⑤診斷雖符合膝骨關節(jié)炎，但辨證屬于壯醫(yī)“駱芡”陽證標準者;⑥合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，患有精神病或老年癡呆癥患者;⑦對組成本研究藥物已知成份過敏或?qū)儆谶^敏體質(zhì)患者;⑧在近1個月內(nèi)參加過其它臨床試驗研究者;⑨患膝皮膚有傷口或有潰瘍者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號201201JT）0.1 g，口服，每日2次，飯后服，連用2周。

1.4.2 觀察組 （1）壯醫(yī)針刺“梅花穴+膝關常穴”，每日1次，同時“膝舒方”內(nèi)服聯(lián)合“膝痹外洗方”外洗患膝，每日1次。針具：一次性使用無菌針灸針（紫銅柄環(huán)柄針），江蘇醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.25 mm×40 mm，批次2016007。針刺體位：選擇臥位，包括仰臥、側臥。取穴方法[9][16] ：取壯醫(yī)“梅花穴+膝關常穴”。梅花穴取穴：首先確定膝關節(jié)疼痛最明顯處，再以最痛點為中心上下左右旁開 1.5 寸（中指同身寸）各取一穴;膝關常穴取穴： ①足三里：按手指同身寸取穴法，囑患者屈膝，在小腿外側膝眼下約三橫指，距脛骨前嵴一橫指處是穴;②陰陵泉：在屈膝或平臥位的患者小腿內(nèi)側，找到脛骨內(nèi)側髁與脛骨內(nèi)側緣間的凹陷處為陰陵泉穴;③陽陵泉：在屈膝、垂足患者的小腿外側腓骨小頭前下方凹陷處為陽陵泉穴。針刺治療方法：針刺開始前患者避免空腹，取仰臥位為主，膝部可適當墊枕頭，采用壯醫(yī)針刺中手法直刺術，按“先上后下，先左后右”針刺順序進針，針刺開始時注意詢問患者感受及有無不良反應，進針后不進行提插捻轉(zhuǎn)，留針30 min，注意保暖。每日1次，連用2周。（2）“膝舒方”內(nèi)服。藥物組成：柴胡30 g，紅龍（蜈蚣）1 條，木瓜15 g，薏苡仁20 g，壯紅花（紅花）12 g，茯苓20 g，牛膝15 g，桃仁15 g，當歸15 g，白芍20 g，羌活15 g，防風15 g。藥物煎煮由我院中藥房嚴格按內(nèi)服中藥湯劑相關規(guī)定制作，待藥液冷卻后裝入2個無菌袋密封備用，每袋100 mL，使用時用沸水浸泡加熱10分鐘打開服用。每日1劑， 分早晚飯后2次服完，連用2周。（3）“膝痹外洗方”外洗患膝。藥物組成：寬筋藤30 g，大葉千斤拔20 g，豆豉姜25 g，兩面針20 g，半楓荷20 g，桂枝20 g，防風20 g，蘇木25 g，制川烏15 g，制草烏15 g，艾葉15 g。藥物煎煮由醫(yī)院中藥房嚴格按外洗中藥相關規(guī)定制作冷卻后裝入無菌袋（500 mL）密封備用。使用時先加入本藥1袋（500 mL），再將沸水2000? mL倒入盆中搖勻，待藥液溫度適宜時將小毛巾浸泡后外洗患膝至藥液變涼; 洗后藥液保留，隔6小時后微波爐直接加熱藥液至100 ℃，待藥液溫度下降至合適后再用小毛巾外洗患患膝1次。每日1劑，外洗兩次，連用2周。

1.5 觀察指標 分別于開始治療前及治療2周后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]對患膝關節(jié)疼痛程度進行評分，采用Lequesne指數(shù)評分方法對患膝關節(jié)功能情況進行評分。觀察不良反應，主要是血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及肝腎功能損害、心電圖異常、胃腸道不適等和皮膚過敏等情況。

1.6 療效判定 采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic? Association Scores，JOA）的評分方法對膝關節(jié)炎治療前后療效進行評分[11]。治療前后均對每位患者進行以下評分（滿分100分）：膝關節(jié)疼痛（55分），其中，疼痛能否步行（30分），疼痛能否上下樓梯（25分）;膝關節(jié)屈曲范圍（35分）;膝關節(jié)腫脹（10分）。治療前后JOA評分并綜合計算百分數(shù)，改善率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。臨床治愈：JOA治療后評分改善率>80%;臨床顯效：治療后評分改善率>50%，≤80%;臨床有效：治療后評分改善率>20%，≤50%;臨床無效：治療后評分改善率≤20%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，治療前后比較采用t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，臨床療效評價采用等級資料的秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后 VAS 評分比較 治療前兩組間 VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P>0.05）。兩組治療后與治療前VAS評分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組評分優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后Lequesne指數(shù)評分比較 治療前兩組間 Lequesne指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后Lequesne指數(shù)評分與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組評分優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組臨床療效比較 治療2周后對照組總有效率為 76.67%，觀察組總有效率為96.67%，觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 不良反應比較 治療過程無暈針病例;觀察組使用外洗藥物過程有1例出現(xiàn)輕度皮膚過敏，每次治療后對癥處理后緩解，沒有中途退出病例;治療前后進行的血、尿、糞便常規(guī)檢查及肝腎功能、心電圖檢查均無明顯改變。兩組不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 壯醫(yī)針刺法治療膝骨關節(jié)炎的機理認識 骨關節(jié)炎壯醫(yī)病名為“駱芡”[1]。膝骨關節(jié)炎是以筋骨肌肉關節(jié)酸痛、麻木、屈伸不利、腫大，甚則關節(jié)變形、行走困難為主癥的一種疾病，屬于壯醫(yī)“風濕骨痛”類疾病[12]。壯醫(yī)認為，“駱芡”的發(fā)病原因主要為邪毒入侵機體和人體正氣不足引起。由于傳統(tǒng)壯族先民多分布和聚居于亞熱帶，山林茂盛，氣候潮濕，易受風、寒、署、濕等邪毒的侵害;當邪毒侵犯膝關節(jié)并客于肌表及筋肉氣血，影響經(jīng)過膝部的龍路、火路的通暢，導致膝關節(jié)道路及穴位不能發(fā)揮正常功能而發(fā)為痹癥。因而壯醫(yī)在治療膝骨關節(jié)炎時，以解毒袪邪、疏通道路、補氣祛瘀為基本大法。壯醫(yī)一直以來都有重視外治、內(nèi)外兼治的治療特點。壯醫(yī)針刺、壯藥外用等成為治療膝骨關節(jié)炎的特色方法。本研究正是基于壯醫(yī)臨床中有大量使用類似方法進行治療，為進一步探討、明確其臨床療效進行研究觀察。以壯醫(yī)針刺法刺激龍路、火路上的穴位，通過龍路、火路的傳導和氣血運行傳至臟腑及身體的各部位，調(diào)整氣血及臟腑功能，達到祛邪解毒補虛，恢復龍路、火路的通暢而達到治愈疾病的目的。壯醫(yī)針刺治療疾病的原理，林辰[13]認為是通過壯醫(yī)針刺能暢通三道兩路，促使機體動態(tài)平衡及天地人三氣同步，從而達到人體康復的目的;黃漢儒[14]認為是通過壯醫(yī)針刺激發(fā)人體正氣，將阻滯于人體二路內(nèi)的邪毒從體表上的特定氣聚部位（ 穴位） 拔出或驅(qū)出，使人體三氣恢復同步而達到治愈疾病。因而針刺治療“駱芡”病能達到解毒、排毒、祛瘀，提升人體正氣，疏通三道兩路，調(diào)節(jié)天地人三氣同步的目的。

膝關節(jié)為龍路、火路網(wǎng)絡中的重要環(huán)節(jié)[15]，膝關節(jié)的功能情況與膝部及相關穴位的功能是否正常關系密切，因而針刺治療膝骨關節(jié)炎時如何正確取穴顯得尤為重要。本研究中采用“梅花穴+膝關常穴”的取穴方法，是基于壯醫(yī)患部取穴及經(jīng)驗用穴理論[16]和壯醫(yī)針刺取穴基于以環(huán)為穴、以應為穴、以痛為穴、以灶為穴、以驗為穴等理論[13]。膝骨關節(jié)炎主要癥狀表現(xiàn)為膝部疼痛，本研究中梅花穴是以患膝最痛點為中心上下左右取穴;“膝關常穴”取穴為足三里、陰陵泉、陽陵泉，均為通龍路、火路的穴位[16]，針刺這些穴位能迅速作用于兩路，直達病灶，治療效果明顯且迅速，符合患者的心理要求，因而逐漸形成了壯醫(yī)的特色療法。

3.2 壯醫(yī)針刺聯(lián)合壯藥內(nèi)服外洗治療膝骨關節(jié)炎的作用機理 膝骨關節(jié)炎（“駱芡”）為壯醫(yī)骨傷科中的常見病，而臨床中的“駱芡”患者多表現(xiàn)為“駱芡”陰證，因而本研究中進行的是“駱芡”陰證的臨床觀察。以壯藥為主的“膝痹外洗方”外洗膝關節(jié)，使用制川烏、制草烏外洗基于壯醫(yī)藥善用毒藥、以毒攻毒的用藥特色，寬筋藤、大葉千斤拔、豆豉姜、兩面針、半楓荷、桂枝、防風、蘇木、艾葉等多為地道壯藥，均為偏溫性，有溫通道路、祛風止痛的作用。整個外洗方基于“駱芡”陰證的臨床表現(xiàn)而辨證組方。通過外洗，壯藥的藥力和熱力直接作用于穴位及體表的龍路、火路，達到袪邪毒、通道路的作用，屬于壯醫(yī)藥物外治排毒法中的藥物熏洗法[17] 。壯醫(yī)針刺膝部梅花穴及膝關常穴，經(jīng)體表刺入皮下，處于溝通表里的途徑。針刺時直接作用于穴位、道路，溝通人體表里內(nèi)外，達到排除邪毒、擊發(fā)提升正氣、疏通兩路的作用。以壯藥為主的“膝舒方”內(nèi)服，則是通過內(nèi)服藥物作用于人體內(nèi)的三道系統(tǒng)，三道系統(tǒng)通過反應點與兩路橫向聯(lián)系，溝通三道兩路網(wǎng)絡系統(tǒng)，達到整體調(diào)整機體平衡的作用;內(nèi)服方藥中紅龍為蟲類藥，屬壯藥中的血肉有情之品，有祛風止痛之功，也有補虛的作用[18];壯紅花有行氣理氣作用;柴胡有理氣解郁功能;木瓜、茯苓、薏苡仁、羌活、防風有解濕毒、解風毒等功能;當歸、白芍、牛膝、桃仁有補氣祛瘀功能;內(nèi)服方基于“駱芡”陰證的臨床表現(xiàn)辨證組方用藥。本方內(nèi)服可歸屬于壯醫(yī)內(nèi)治祛毒法[12]，能達到調(diào)氣、解毒、祛瘀的目的。

本研究中對照組使用艾瑞昔布治療也取得較好療效。艾瑞昔布是一種非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，為選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，臨床常用于治療骨關節(jié)炎，達到緩解疼痛的目的;艾瑞昔布與傳統(tǒng)非甾體抗炎藥相比對消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等的不良反應雖然明顯減少，但長期使用仍有發(fā)生胃腸道、心血管的疾病的風險[19]。由于膝骨關節(jié)炎是一種退行性疾病，多發(fā)生于老年人，且容易復發(fā)，經(jīng)常服用艾瑞昔布等非甾體藥物有一定的風險。本研究中觀察組在緩解膝關節(jié)疼痛、恢復關節(jié)功能、臨床療效方面均有優(yōu)于對照組的表現(xiàn)，其原因可能是基于三種治療方法能充分發(fā)揮壯醫(yī)藥的優(yōu)勢，用藥物外洗患膝、針刺膝部相關穴位、內(nèi)服藥劑調(diào)理，從體表、表里間及體內(nèi)三個方向三種治療手段同時治療膝骨關節(jié)炎（“駱芡”陰證），到能達排毒、調(diào)氣、祛瘀、補虛等功能，恢復龍路、火路的通暢，天地人三氣復歸平衡，達到疾病治愈的目的。

綜上，壯醫(yī)針藥聯(lián)合治療膝骨關節(jié)炎療效較好，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2021-10-21 編輯：徐 雯）